宁波市劳动能力鉴定申请表(因病)(此表需正反面打印在同一张A4纸上)

劳动能力鉴定(确认)申请表

9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年月日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）

劳动能力鉴定申请表(新样表)

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

宁波市劳动能力鉴定申请表(劳动者或单位只需填写申请表)

宁波市劳动能力鉴定申请表(劳动者或单位只需填写
申请表)
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其它□
身份证件号码：
联系电话(手机必填)：(手机)固定电话：
联系地址：
邮编：
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话(手机必填)：
联系地址：
邮编：
申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√选择)
□初次鉴定;□复查鉴定;
□伤残等级鉴定;□旧伤复发确认;
□护理依赖等级鉴定;□停工留薪期限延长确认;
□配置辅助器具确认,申请配置项目;□其他
申请主体(请在□内打√单项选择)
□1.用人单位;□2.工伤职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：
年月日申请单位盖章：
年月日
注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表
伤情介绍：
鉴定依据：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准级，第条
第1页共2页。

东莞劳动能力鉴定申请表

工伤类
□工伤职工□非法用工人员□委托参照此标准人员
非因工类
□养老病退人员□养老病残人员□养老供养亲属
□工亡职工亲属□委托参照此标准人员
其他类
□其他委托的
一、工伤职工劳动能力鉴定（或非法用工、委托参照此类标准的鉴定）
□1.劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定…………(条件：伤情相对稳定或医疗终结满）
□2.关于鉴定（确认）事项的诊疗资料，包括：诊断证明书、病历资料、出院小结、重要检查报告等复印件，原件备查。要求能支持鉴定申请事项，其中：申请工伤复发、鉴定伤残等级后仍需治疗、工伤医疗依赖确认需提交明确的治疗方案；申请非因工因病鉴定的需提交近三个月的诊疗资料，有精神分裂症的，必须有超过5年以上的专科医院治疗精神分裂症原始病历。
东莞市劳动能力鉴定申请表
（本申请表共2页，请用黑色签字笔或钢笔以正楷字逐项书写，并在相应方格内填“√”）
基
本
信
息
申请人
关系：□本人□单位□近亲属□其他
被鉴定人姓名
参保情况
□是/□否
身份证号
手机号码
送达地址
单位名称
单位电话
送达地址
申
请
鉴
定
确
认
事
项
鉴定类别
□初次鉴定□对初次鉴定结果不服的复查被鉴定人类别ຫໍສະໝຸດ （单位盖章）年月日
审
查
情
况
经审查：申请人资格（□符合□不符合），申请材料（□齐备□不齐）。
申请3.5.6.7.8项鉴定的，被鉴定人和原单位（□保留□未保留）（□劳动关系□工伤保险关系）。
综上所述，申请人（□符合□不符合）受理条件。符合受理且材料齐全的，请携材料前往鉴定点进行劳动能力鉴定，申请材料不齐的，请补齐第项后再行鉴定。

2022年杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表

申请主体〔请在□内打√单项选择〕
□1.用人单位□2.工伤职工或者其近亲属
工伤职工〔或者其近亲属〕签名或盖章：
年月日
用人单位盖章：
年月日
职工工伤与职业病劳动能力鉴
息
栏
工伤职工姓名
一寸近期免冠色彩照片
认定工伤决定书编号
人社工伤认定〔201〕第号
工伤时间
年月日
证件类型
居民你的证件□其他□
证件号码
联系
号码固定〔必填一项〕
邮政编码
用
人
单
位
信
息
栏
用人单位名称
单位
联系
邮政编码
申
报
事
项
确
认
栏
申请类型选择〔请在□内打√单项选择〕
□1.初次鉴定□2.复查鉴定□3.托付鉴定

劳动能力鉴定申请表格模板

委托事由
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年月日
检查情况
年月日
专家组
医疗诊断
结论意见
年月日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人：年月日
检查
情况
年月日
专家组
鉴定
意见
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人

惠州市劳动能力鉴定(确认)申请表(A3正反打印)

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站（网址：）的首页>>公共服务信息>>资料下载>>工伤保险科栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

惠州市劳动能力鉴定委员会四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张和受伤部位与正面脸部4寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

京劳社劳鉴发[2003]192号附件1

劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。

申请“2.
工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机
构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情
况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出
申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)

1号楼101室，电话：65235873
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件

因工伤残劳动能力鉴定申请表

明劳鉴（）号因工伤残劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人姓名：申请日期：年月日因工伤残劳动能力鉴定申请表因工伤残劳动能力鉴定（结论）表亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.《因工伤残劳动能力鉴定申请表》一式一份；2.《工伤认定决定书》原件或复印件加盖单位公章；3.医疗终结情况表一份（原件）；4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件；一寸近期免冠彩色照片；5.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（原件和复印件均须加盖医疗机构公章）：（1）疾病诊断证明书或者职业病诊断证明书和职业病致残程度技术鉴定结果通知书；（2）原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；（3）与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等；（4）CT片、X光片（受伤时、手术后、近期复查）受伤部位各一份；6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1-2页，请准确填写各项信息；3.劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定完整材料之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。

伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可延长30日；4.受理地点：三明市政府大院一楼（三明市劳动能力鉴定委员会办公室）。

如有疑问，请咨询有关工作人员，联系电话：7506638。

劳动能力鉴定申请材料清单 (病残)模板

劳动能力鉴定申请材料清单（病残）模板（一）《劳动能力鉴定申请表》（病残）一式1份：单位申请应在表格封面上加盖单位公章。

（二）下岗安置协议书原件及复印件1份（国有集体单位下岗职工提供）；（三）患病职工身份证或社保卡原件及复印件1份；（四）疾病诊断证明书或职业病诊断书原件及复印件1份（五）有住院者提供出院小结（记录）；未住院者提供门诊病历：原件及复印件1份（六）明显体现患病情况的检查检验报告单原件及复印件1份，具体如下：1.肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料；2.心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声（包活心功能测定）；3.内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料；4.肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单；5.肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT纸质报告单；6.血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查材料；7.呼吸科：提供胸部X光或CT报告单、肺功能测定报告单；8.神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单；9.骨科：提供扫描或拍片报告单；10.五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单，听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）及耳声发射资料；11.精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书；12.其它病种：提供所有医疗材料由窗口工作人员现场挑选。

另外，非患病职工本人前来申请，还需提供：1.患病职工近亲属：（1）经办人身份证原件及复印件1份；（2）亲属关系证明材料（如：户口簿、结婚证等）原件及复印件1份；（3）患病职工个人授权委托书。

2.国有集体单位（或留守处）经办：（1）经办人身份证原件及复印件1份;（2）单位授权委托书（盖公章）；（3）营业执照（法人证等材料）复印件（单位仍存在的提供，盖公章）。

宁夏劳动能力鉴定表

宁夏劳动能力鉴定表
（因病或非因工）
申请人：
申请人工作单位：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：年月日
劳动鉴定委员会制填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。

2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。

3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。

病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。

4、本表一式二份。

重庆工伤职工劳动能力鉴定申请表

重庆市工伤职工劳动能力鉴定申请表(初次鉴定)工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如有疑惑，请随时与工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需完整填写申请表并提交以下材料：1、《工伤认定决定书》复印件；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（正反两面）；3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；4、近期两寸彩色证件照1张；5、申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；6、申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；7、被鉴定人申请复查的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明及原劳动能力鉴定结论的复印件；8、劳动能力鉴定告知书(申请人必须签字盖章)；注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：87268715。

工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表（注：本页由鉴定专家填写，申请人不填写。

本页劳动能力鉴定委员会留存）工伤职工劳动能力鉴定告知书工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对工伤劳动能力鉴定的有关规定和要求。

一、工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关的政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。

二、申请人提出工伤劳动能力鉴定申请时，若提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内没有补正全部材料的，视为未提出申请，等待申请补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请须知
一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；
二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；
2、工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；
3、工伤认定决定书原件及复印件1份；
4、工伤职工身份证原件及复印件1份；
5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；
三、申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人·次。

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请书
嘉兴市劳动能力鉴定委员会：
我叫***，在***单位工作，*年*月*日受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常上班，现申请伤残等级鉴定。

[申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）]（[ ]中内容涉及到的书写）
***
*年*月*日。

职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表

2.主要伤病史简述一栏填写疾病内容应与诊断证明书内容一致；
3.单位审查意见一栏应填写“同意申报”或“不同意申报”字样，填写日期后加盖单位公章；
4.市级（省直）和省级医疗专家组意见一栏应依据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》填写所符合的条款，不填写是否完全丧失劳动力，并有三名医疗专家签字；
年月日单位审查意见公章年月日市级省直医疗专家组意见初次鉴定意见市省直劳动能力鉴定机构公章年月日省级医疗专家组意见最终评审结论省劳动能力鉴定机构公章年月日备注10注
附件 3
职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表
单位：
编号：
姓名
工种（职务）
通讯地址
性别
参加工作时间
身份证号
病休（负伤）时间
联系电话
照片
主要伤病史简述
（可附页）
申请人签字：
年月日
单位审查意见
市级、省直医疗专家组意见
初次鉴定意见
公章
年月日
（市、省直劳动能力鉴定机构公章）
年月日
省级医疗专家组意见
最终评审结论
（省劳动能力鉴定机构公章）
年月日
备注
— 10 —
注：1.本表一式三份，职工工作单位、省、市或省直劳动能力鉴定委员会各存一份；
5.初次鉴定意见一栏应填写“完全丧失劳动能力”字样，填写好日期后加盖市（省直）劳动能力鉴定委员会公章，并详细填写初鉴时间。
6.今年，各地要对申请病退鉴定的人员统一进行编号，编号共 8 位。左起第 1-2 位代表设区市：省直 00、石家庄 01、唐山 02、秦皇岛 03、邯郸 04、邢台 05、保定 06、张家口 07、承德 08、沧州 09、廊坊 10、衡水 11、辛集 12、定州 13；第 3-4 位代表县（市、区）编号，由各设区市自行设定，如无下设县（市、区），可用 00 代替；第 5-8 位数是序号。