侵袭性真菌感染的首选药物
国产两性霉素B脂质体治疗急性白血病合并侵袭性真菌病2例报道
国产两性霉素B脂质体治疗急性白血病合并侵袭性真菌病2例报道李艳;刘凯奇;刘兵城【摘要】The clinical effectiveness of domestic liposomal amphotericin B in the treatment of two cases of acute leukemia complicated with invasive fungal disease was reported. The results showed that the two confirmed cases achieved complete response after treatment. Both hypopotassemia and the increase of serum creatinine were the main adverse reactions. In conclusion, application of domestic liposomal amphotericin B in the treatment of the acute leukemia complicated with IFD shows a good effect with the advantages of the lower cost, less adverse reaction and better tolerability.%报道国产两性霉素B脂质体（锋克松）治疗2例急性白血病合并侵袭性真菌病（IFD）的临床疗效。
结果显示，2例确诊为侵袭性真菌病的患者应用锋克松治疗后疗效均为完全缓解。
主要不良反应为低血钾和血肌酐升高。
提示国产两性霉素B脂质体治疗白血病合并的IFD疗效好，费用相对较低，不良反应少，患者耐受性良好。
【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2015(000)003【总页数】4页(P28-31)【关键词】急性白血病;侵袭性真菌病;两性霉素B脂质体【作者】李艳;刘凯奇;刘兵城【作者单位】中国医学科学院血液病医院血液学研究所天津 300020;中国医学科学院血液病医院血液学研究所天津 300020;中国医学科学院血液病医院血液学研究所天津 300020【正文语种】中文【中图分类】R730.6;R978.5急性白血病患者的造血、免疫系统功能受损，而大剂量放化疗会使免疫系统进一步受抑，患者在接受全身化疗后的骨髓抑制期，粒细胞缺乏，免疫力低下，容易出现细菌感染，伴随着广谱抗菌药物、激素等广泛应用，白血病患者合并侵袭性真菌病的发病率逐年升高。
侵袭性真菌感染药物的选择
多烯类药物
两性霉素B
是一种广谱抗真菌药，对多种真菌均有较强的抑制作用，常用于治疗全身性真菌 感染，如播散性念珠菌病、隐球菌病和曲霉病等。
制霉菌素
主要用于治疗皮肤黏膜念珠菌病，也可用于治疗口腔、阴道和皮肤的真菌感染。
嘧啶类药物
氟胞嘧啶
主要用于治疗隐球菌属和念珠菌属引 起的感染，如隐球菌性脑膜炎、播散 性念珠菌病等。
02 常用抗真菌药物介绍
唑类药物
氟康唑
主要用于治疗念珠菌属、隐球菌属和球 孢子菌属引起的感染，如口咽部和食道 念珠菌感染、播散性念珠菌病等。
伊曲康唑
伏立康唑
是一种新型的三唑类抗真菌药，具有广谱抗 真菌作用，对多种真菌均有较强的抑制作用 ，主要用于治疗侵袭性曲霉病、念珠菌血症 等。
具有广谱抗真菌活性，主要用于治疗 曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和组织 胞浆菌病等。
考虑患者年龄和生理状态
不同年龄和生理状态的患者对药物的吸收、分布、 代谢和排泄存在差异，需调整药物剂量和给药方 式。
考虑药物相互作用
患者同时使用的其他药物可能与抗真菌药物产生 相互作用，影响疗效或增加不良反应风险，需加 以注意。
联合用药策略及注意事项
01
联合用药指征
对于严重感染、单一药物治疗效果不佳或存在耐药性的情况下，可考虑
联合用药。
02
药物选择
联合用药时应选择具有协同作用或相加作用的药物组合，避免使用拮抗
作用的药物。
03
注意事项
联合用药可能增加不良反应风险，需密切监测患者病情变化及药物不良
反应情况，及时调整治疗方案。同时，应遵循“最少品种、最短疗程”
的原则，减少不必要的药物使用。
04 临床案例分析与经验分享
抗真菌药物的合理应用
抗真菌药物的合理应用两性霉素B仍然是我们不可或缺的一线抗真菌药物，如隐球菌脑膜炎的治疗，尽管氟康嗖能很好地透过血脑屏障，但迄今为止两性霉素B依然是治疗隐球菌脑膜炎的首选药物。
尤其是近年来随着对侵袭性真菌认知度的加深，我们看到除了最为常见的念珠菌、曲霉外，其它致病性真菌也在逐渐增多，诸如接合菌（毛霉、犁头霉、根毛霉等）、尖端赛多抱、马尔尼菲青霉、组织胞浆菌等，在临床实践中也会时有发生。
像接合菌感染，病情极为凶险，病死率极高，而两性霉素B是目前唯一对接合菌有效的药物，国外新近上市的泊沙康嗖虽对接合菌也有效，但为口服药物，然而由于存在严重不良反应而大大制约其广泛应用，特别是危重病人都存在不同程度的重要器官功能障碍。
两性霉素B脂质制剂虽能显著降低其不良反应，但费用相对昂贵，使其应用受到一定限制。
如前所述，目前治疗侵袭性真菌常用的还有三嗖类、棘白菌素类和喀哽类抗真菌药物，我们在具体选择时主要根据两方面来考虑：首先，要确定采用哪种抗真菌治疗策略，是预防治疗、经验性治疗，或确诊治疗，由此参照指南选择相应治疗药物。
其次，根据病人感染病原菌、部位、病情轻重以及药物敏感性试验来确立个体化的治疗方案。
但有一点是值得注意的，即现有的任何一种抗真菌药物都不能对所有真菌具有抗菌活性，每种药物的局限性就应注意规避。
如氟康嗖对克柔念珠菌天然耐药，对光滑念珠菌抗菌活性差，对丝状真菌不具抗菌活性；伊曲康嗖、伏立康嗖对接合菌无效；两性霉素B对葡萄牙念珠菌、土曲霉、尖端赛多泡、多育赛多抱和白吉利丝抱酵母活性差；卡泊芬净、米卡芬净对隐球菌、镰刀霉、接合菌无效。
在临床实践中对于治疗策略中预防治疗和确诊治疗的指证把握相对较易，而经验性治疗和抢先治疗的选择有时较为困难。
经验性治疗在血液病学科的概念是指：在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后，出现不明原因发热,广谱抗菌药物治疗4-7天无效者，或起初有效，但3~7d后再出现发热，在积极寻找病因同时，可经验性应用抗真菌药物治疗。
侵袭性真菌感染及药物治疗
Ⅳ. 长 期 应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松
0.5mg· kg体重/d以上>2周)。
存 在 免 疫功能抑制的证据（二）
②高 危 的 实体器官移植受者: Ⅰ. 肝移植伴有下列危险因素:再次移植、术中大量 输血、移植后早期(3d内)出现真菌定植、较长的 手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等 。 Ⅱ. 心 脏 移植伴有下列危险因素:再次手术、巨细胞 病毒(cMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月 内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。 Ⅲ. 肾 移 植伴有下列危险因素:年龄>04 岁、糖尿病 、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性 粒细胞减少症等。 Ⅳ. 肺 移 植伴有下列危险因素:术前曲霉支气管定植 、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素 治疗等。
临床表现：
念珠菌血症：38℃以上高热（发生率75%），
广谱抗生素治疗无效
播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功
能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌 性损害
预后： 一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80％
二、新型隐球菌 （Cuyitococcus Neofonmans ）
新型隐球菌广泛存于自然界。是土壤，
级别 确诊 临床诊断 拟诊 宿主因素 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ －/+ 微生物学 组织病理学 ＋ ＋ －/+ ＋ －
－
Only for internal use
IFI诊断的三个级别
ห้องสมุดไป่ตู้
确诊
（Proven）
临床 诊断
（ Probable）
拟诊
（Possible）
Only for internal use
侵袭性真菌感染的药物治疗
45
卡泊芬净
对真菌细胞的选择性较强，对人体 正常细胞影响不大，具有高选择性、耐 药少见、低毒高效的临床效果
46
卡泊芬净
• 04年美国FDA已经批准卡泊芬净治疗 侵袭性念珠菌病,其适应证包括中性粒 细胞减少症及非中性粒细胞减少症患 者的念珠菌血症和食道念珠菌及口咽 念珠菌病。
47
• 在一项随机、双盲、多中心研究中,研究者 对卡泊芬净和两性霉素B治疗侵袭性念珠菌 病的疗效进行观察,结果显示两者治疗侵袭 性念珠菌病的总体疗效相当。 • 在临床事件、实验室检查结果异常、所有 的药物相关不良事件、因不良事件而中止 研究、输注相关的不良事件、低血钾症及 肾毒性等方面面,前者的发生率均显著低于 后者。
• 非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
–SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；
10
深部真菌感染主要治疗药物
• 根据药物的化学结构可将抗真菌感染的药
物分为： • 多烯类、烯丙胺类、嘧啶类、氮唑类和棘 白菌素类
11
多烯类抗生素
• 主要由链霉菌产生，是一类抗菌谱最广的 抗真菌药物。 • 它能与真菌细胞壁上的麦角固醇结合使膜 分解或增加膜通透性，造成膜内容物外溢 而致真菌细胞死亡。 • 最常用的药物包括两性霉素 B 和制霉菌素
血液科IFI(侵袭性真菌感染)治疗时机及治疗药物使用
血液科IFI（侵袭性真菌感染）治疗时机及治疗药物使用发表时间：2016-06-08T10:42:10.427Z 来源：《健康世界》2016年第4期作者：代恩艳[导读] 随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。
山东省沂南县人民医院血液科 276300摘要：侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。
近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。
关键词：IFI；治疗时机；治疗药物侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。
近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。
同时，各种新的抗真菌药物的不断上市也使得抗真菌治疗的临床策略和药品市场发生了巨大的变化。
血液病患者因自身免疫力缺陷、使用放化疗或免疫抑制剂以及常合并粒细胞缺乏症等因素，是IFI的高危人群。
如何正确把握血液病患者抗IFI治疗时机、合理选用抗IFI药物，已成为血液科和感染科医师必须研究的课题。
本文结合具体病例进行讨论。
1 临床病例1）病例1：男性，42岁，淋巴母细胞性淋巴瘤患者。
经Hyper-CVAD方案（环磷酰胺+长春碱+阿霉素+地塞米松）诱导化疗后，骨髓抑制严重，粒细胞绝对计数<0.1×109／L。
骨髓抑制期间，患者出现稽留高热，并有咳嗽及少量白色黏液痰。
使用利奈唑胺+美罗培南治疗3d，发热未缓解，且出现呼吸急促及胸闷，血氧饱和度低至85％～90％。
给予面罩吸氧，血氧饱和度维持在90％～95％，床旁胸片提示“双肺弥漫性病变，肺间质性病变可能”。
加用卡泊芬净静脉滴注，首日70mg，次日起50mg／d。
患者呼吸急促及胸闷减轻，体温渐下降，1wk后患者脱离面罩吸氧，血氧饱和度达95％以上，体温基本正常，复查胸片示肺部病灶明显好转。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
伏立康唑治疗恶性肿瘤放化疗后肺侵袭性真菌感染临床效果观察
伏立康唑治疗恶性肿瘤放化疗后肺侵袭性真菌感染临床效果观察
黎军辉 熊勤之
（宜丰县人民医院，江西 宜丰 336300）
【摘要】 目的 探讨伏立康唑治疗恶性肿瘤放化疗后肺侵 袭性真菌感染的临床效果。方法 选取我院 2017 年 1 月— 2018 年 1 月间收治的 86 例恶性肿瘤放疗后肺侵袭性真菌感染 患者，根据治疗方法的不同将其分为观察组和对照组各 43 例。 观察组患者发病后给予伏立康唑治疗，对照组患者给予氟康唑 治疗，比较 2 组患者的临床效果。结果 观察组患者的治疗总 有效率为 93.02%，高于对照组的 72.09%，差异具有统计学意义 （P<0.05）。结论 伏立康唑可作为目前临床上治疗恶性肿瘤放 化疗后肺侵袭性真菌感染的首选药物，临床疗效显著，可大力 推广应用。
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经验交流
立康唑是一种治疗恶性肿瘤患者放化疗后肺部侵袭性真菌感 染的有效药物，值得临床推广应用。
参考文献 [1] 谢伟成.淋巴瘤化疗后侵袭性肺部真菌感染 26 例临床分析[J].陕西
医学杂志，2015，42（3）：311-312. [2] 李琪.临床药师参与 1 例伏立康唑过敏性反应的处置分析[J].现代
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月—2018 年 1 月期间在 我院接受治疗的恶性肿瘤放化疗后肺部侵袭性真菌感染患 者 86 例，所选对象均符合《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和 治疗原则（草案）》中的诊断标准。纳入患者分为确诊 IFI、临床 诊断 IFI 和拟诊 IFI 3 个等级，且均伴有发热、咳嗽咳痰、胸闷胸 痛等临床表现。将患者随机分为观察组和对照组患者各 43 例， 观察组男 24 例，女 19 例，年龄 45 岁 ~81 岁，平均年龄（60.2± 10.5）岁；对照组男 22 例，女 21 例，年龄 43 岁 ~80 岁，平均年 龄（59.5±10.8）岁。2 组患者的性别、年龄等一般资料无显著差 异（P>0.05），具有可比性。 排除标准：念珠菌菌落定植及不能确定是否真菌感染的患 者。 1.2 治疗方法 对照组患者给予氟康唑片 （石家庄四药 有限公司，国药准字 H10970299）治疗，首次剂量 0.4 g，1 日 1 次，次日起维持每次 0.2 g 的用药剂量，每日 1 次。 观察组患者第 1 天给予伏立康唑针剂（Pfizer Limited，国药 准字：H20090501）静脉滴注，首日剂量 6 mg/kg，每 12 h 给药 1 次，次日起给予维持剂量 4 mg/kg，每 12 h 1 次。2 组患者均连 作者简介：黎军辉，男，硕士，住院医师。 基层医学论坛 2018 年 10 月第 22 卷第 29 期
1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析
1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。
方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。
结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。
结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。
关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。
伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。
其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。
国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。
患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
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诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
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确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
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确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
酵母菌
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞 和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养 阳性，或经镜检发现隐球菌。
另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h 口服1次＋ 伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。
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侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物
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两性霉素B
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两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂
多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲 霉及癣菌外的多数致病真菌。
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适应证
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各种念珠菌感染的推荐治疗用药
菌种 白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
推荐药物 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的临床效果与不良反应
伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的临床效果与不良反应目的：探讨伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的临床效果与不良反应。
方法：选取本院在2010年12月-2013年1月收治的80例ICU侵袭性真菌感染患者，将其按照随机数字表法分为对照组和观察组各40例，对照组使用氟康唑治疗，观察组使用伊曲康唑注射液进行治疗，比较两组临床疗效。
结果：观察组临床疗效总有效率为90.0%，明显高于对照组的77.5%，观察组的临床疗效明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染取得的临床疗效显著，值得广泛推广和使用。
标签：伊曲康唑注射液；氟康唑；ICU侵袭性；真菌感染ICU侵袭性真菌感染在临床上是较为常见的一种疾病，致病菌比较多，主要以念珠菌和曲霉菌为主[1]。
ICU侵袭性真菌感染容易对人体的心肺等多个器官造成损害，引起全身性感染以及多功能障碍、多器官衰竭等，对患者的身体健康造成了严重影响，因此给予早期对症治疗具有非常重要的意义[2-3]。
ICU侵袭性真菌感染的临床治疗方法主要以药物治疗为主，本文对本院在2010年12月-2013年1月收治的80例ICU侵袭性真菌感染患者分别使用氟康唑治疗和伊曲康唑注射液治疗的临床疗效进行对比观察，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院在2010年12月-2013年1月收治80例ICU侵袭性真菌感染患者，所有患者均经过临床检查确诊，符合ICU侵袭性真菌感染的相关诊断标准，对于妊娠、哺乳期和近期接受化疗治疗等患者进行排除。
按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组各40例。
对照组使用氟康唑治疗，其中男24例，女16例，平均（32.3±2.1）岁；观察组使用伊曲康唑注射液进行治疗，其中男22例，女18例，平均（32.5±1.0）岁。
两组患者在年龄、性别以及临床症状等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
儿童侵袭性真菌感染的4类抗真菌药物2024(全文)
儿童侵袭性真菌感染的4类抗真菌药物2024（全文）侵袭性真菌感染（IFIs）是免疫功能低下和儿童危重患者发病和死亡的重要原因。
儿童患者与成人不同（尤其是危重患者），念珠菌和曲霉菌是导致儿科患者IFIs 的最常见真菌。
儿童IFIs 最佳抗真菌方案的制定主要取决于风险分层、抗菌活性谱、作用机制、药代动力学和药效学特性以及抗真菌药物的不良影响等，主要有4类抗真菌药物可用。
下面一起来了解一下吧！1、唑类药物唑类药物对多种真菌有效，且无严重的肾毒性作用，主要通过抑制14α-固醇去甲基酶（即羊毛甾醇去甲基酶，一种真菌CYP450依赖酶），使细胞膜的麦角固醇不能正常合成，损伤真菌细胞膜，导致真菌死亡。
唑类药物在药代动力学特征、活性谱和毒性方面有所不同，例如，氟康唑有很好的抗酵母菌活性，但不能抗霉菌；伊曲康唑提供了广泛的抗真菌谱，但由于生物利用度不一致，其在危重患者中的应用受到限制；伏立康唑是IAIs 的一线抗真菌药物，但具有不可预测的生物利用度和独特的副作用；艾沙康唑和泊沙康唑具有广谱活性。
由于三唑类药物具有更好的安全性、更优的药代动力学和对更好的疗效，已在很大程度上取代了酮康唑和旧的唑类药物的全身性使用。
伊曲康唑是治疗IFIs的另一种重要药物，儿童早期口服伊曲康唑耐受性良好，对播散性念珠菌病有效；伏立康唑也推荐用于儿童IFIs的治疗。
替代治疗包括两性霉素B脂质体、卡泊芬净和两性霉素B脂质复合体。
对于不能从初始治疗中获益的患者，可选择使用具有不同作用机制的另一种药物或联合治疗。
2、多烯类药物多烯类药物通过与真菌细胞膜中的麦角甾醇结合而起作用，导致细胞内容物渗漏并最终导致细胞死亡。
在多烯类抗真菌药物中，唯一的全身性药物是两性霉素B，可用于严重的全身性真菌感染，包括曲霉病、毛霉病、芽生菌病、球孢子菌病、念珠菌病和隐球菌病。
该药是侵袭性隐球菌性脑膜炎、毛霉菌病以及某些侵袭性念珠菌感染（ICIs）和侵袭性曲霉菌感染（IAIs）的一线用药。
侵袭性真菌病中国专家共识
治疗原则
• 三、*诊断驱动治疗*： • 经验性治疗是以缺乏特异性的持续发热作为起始标志，因而会出现过度应用
抗真菌药物的可能，从而带来药物相关毒性和花费增加的弊端。 • 随着IFD的早期诊断技术广泛应用：血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）、（
1,3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、影像学普及如胸部CT，使得临床医生能尽 早鉴别出患者是否存在IFD。 • 诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发 热时，同时合并IFD的微生物学标志（如GM、G试验阳性，非无菌部位或非 无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现 曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和 空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。
室指导临床，更
具有针对性
同上
治疗原则
• 四、目标治疗： • 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗
真菌治疗。 • 1.侵袭性念珠菌病：
（1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或 米卡芬净为首选；2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心 静脉置管）；
（2）播散性念珠菌病；
治疗原则
疗程、降低单药剂量、扩大抗菌谱等优势，可提高疗效减 少毒副反应。三唑类、多烯类、棘白菌素类应用2中进行 联合方案逐渐增多； • 挽救性治疗和危重病患者ACT可能有一定作用。
疗效评判
几个问题
• 1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
• 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ • 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ • 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何
• 诊断驱动治疗既能使患者尽早接受抗真菌治疗以保证疗效，又能减少抗真菌药物的过度使用，受到多数学者支持。 与经验治疗相比，两种各有侧重，诊断驱动治疗更适合发生IFD风险较低的患者，后者更适合高危患者。诊断驱动
棘白霉素治疗侵袭性真菌感染的研究进展
棘白霉素治疗侵袭性真菌感染的研究进展陈洁【摘要】近年来,由真菌引起的侵袭性感染逐渐增加,已成为威胁人类健康的重要问题之一,尤其是对免疫功能受损的人群.棘白霉素是作用于真菌细胞壁的一类新的抗真菌药,具有疗效高且不良反应小的特点,其在临床上的应用越来越多.本文结合国内外研究报道,主要介绍棘白霉素药的作用方式、抗菌谱、抗药性、药代动力学和安全性,并就其在治疗侵袭性真菌感染中的应用加以简介.【期刊名称】《中国生化药物杂志》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】5页(P184-188)【关键词】侵袭性真菌感染;棘白霉素;抗真菌药;念珠菌病;曲霉病【作者】陈洁【作者单位】南京市溧水区人民医院药剂科,江苏南京211200【正文语种】中文【中图分类】R379在已知的十万多种真菌中，约有300种可以引起人类由浅表的皮肤黏膜到各个深部器官的感染[1]。
近三十年里，由真菌引起的侵袭性感染率和死亡率日益增高，已经成为威胁人类健康的重要问题之一[1-2]。
国内研究表明，真菌感染的发病率仅从1997～2000年就增加了3倍[3]。
临床上常见的侵袭性真菌感染主要由念珠菌属(Candida)、曲霉属(Aspergillus)和隐球菌属(Cryptococcus)引起[4-5]。
随着艾滋病的流行、肿瘤和糖尿病患者的增加，以及器官移植技术的普遍应用，使得越来越多的免疫系统受损人群成为了侵袭性真菌感染的高危人群[6]。
因此，使用有效的药物治疗和预防真菌感染尤为重要。
20世纪90年代以前，两性霉素B是临床上治疗侵袭性真菌感染的唯一药物。
它与随后出现的唑类药物和脂质两性霉素B都是作用于真菌细胞膜中的麦角固醇[7-8]。
由于麦角固醇与哺乳动物的胆固醇结构相似，使得这几类药物对人体细胞也会产生一定的毒性。
研究表明两性霉素B有明显的肾毒性[9]。
而唑类与其他药物之间的相互作用[10]、肝毒性[11]和天然抗唑类菌株(光滑念珠菌Candida glabrata和克柔念珠菌Candida krusei)[12]的存在也成为临床上治疗真菌感染中的重要问题。
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目录
侵袭性真菌病
现状及感染的危险因素 权威的治疗推荐 治疗策略
伏立康唑的产品优势
药物的特点 在治疗侵袭性真菌病中的应用
伏立康唑的市场策略
真菌
真菌-10万多种-广泛存在 病原性真菌-与人类疾病相关的约300种，称为病原性真菌
病原性真菌按侵犯部位分为浅部真菌和深部真菌；浅部真菌主要为 皮肤丝状菌，又称癣菌
院内真菌感染发病率逐年上升
一项对10,319,418例脓毒血症患者进行的持续22年的回顾性研究结果
225000
脓
毒 血
150000
症
患 者
75000
数 25000
例 15000
10000 5000 0
革兰阴性菌 革兰阳性菌 真菌
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 年
急性肾功能衰竭
器官移植 接受糖皮质激素治疗
胃肠道手术 肠外营养 多发创伤
危险 因素
糖 尿 病
பைடு நூலகம்
腹膜炎或腹腔脓肿 革兰阴性菌感染脓毒症 应用广谱抗生素
深静脉置管 机械通气
侵袭性真菌感染的诊断
诊断分为3个级别
确诊 临床诊断 拟诊
由宿主因素、临床标准及微生物学标准组成
宿主因素
外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<0.5×109/L, 且持续10 d以上
主要标准
影像提示中枢神经 系统感染
次要标准
局灶性神经症状和 体征
精神改变 脑膜刺激征象 脑脊液生化学检查
和细胞计数异常
各种情况的次要标准:持续发热超过96h, 合理的广谱抗生素治疗无效
微生物学标准
培养、镜检或细胞学检查
痰液 支气管肺泡灌洗液 鼻窦抽取液 脑脊液 血液
无菌体液 尿检 血培养
与下呼吸道感染的相关 标本
IFI诊断标准
确诊
无菌部位体液培养阳性 组织病理学阳性
临床诊断
至少符合1项宿主因素,且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床 标准 , 1项微生物学标准
拟诊
至少符合1项宿主因素 , 1项微生物学标准,或可能感染部位符合1项主 要(或2项次要)临床标准
IFI诊断及治疗策略
体温> 38℃或< 36℃,且存在下列任何1种易感因素
之前60 d内出现过长期中性粒细胞减少(10 d以上) 之前30 d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂 侵袭性真菌感染病史 患者同时患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 长期使用类固醇激素(3周以上) 使用大剂量光谱抗生素
()
Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.
2011.9卫生部专家培训 血症
非白色念珠菌感染发病率显著增加
非白色念珠菌感染比例逐年增加
40
菌 30 株 数 20 株
10
非白色念珠菌
白色念珠菌
()
0
1999
2000
2001
2002
2003 (年)
一项回顾性研究，分析意大利San Martino Genera 医院ICU中自1999年至2003年182例念珠菌血症患者 的流行病学。
Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.
曲霉感染的发病率及死亡率均较高
(%)
曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达80%
临床/影像学表现
机会性真菌(条件致病菌)（侵袭性、条件性、深部）：侵犯皮
下组织和内脏，引起全身性感染，严重的可引起死亡
侵袭性真菌感染
侵袭性真菌感染（IFI）：也称为系统性真菌感染或者深部真菌感 染。
常见深部真菌病：念珠菌病，曲霉病、隐球菌病、毛霉病、孢子 丝菌病、等等
深部真菌感染呈逐年上升趋势，主要与下列因素有关
在SDA培养基上菌落生长快，棉花 样，开始为白色，2 ～ 3天后转为绿 色，数日后变为深绿色，呈粉末 状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小 梗单层，排列成木栅状，布满顶囊 表面3/4，顶端有链形分生孢子， 分生孢子球形，有小棘，绿色
1、烟曲霉菌
危重病人真菌定植和感染的危险因素
恶性肿瘤 颅脑外伤
烧 伤
高龄患者
80% 百 60% 分 率 40%
20% 0%
6.9%
127/1850
发病率*
59%
80%
60%
40%
20%
27/46
0%
尸检检出率*
80%
71/89
死亡率*
一项回顾性队列研究，共入选自2000年1月1日至2003年1月1日期间入住ICU的1850例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分 析曲霉感染在ICU患者中的流行病学。 *1850例入住ICU的非恶性肿瘤患者中，127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中89例非血液恶性肿瘤患者 中71例死亡；同时对46例死亡患者进行尸检分析。
人口老龄化 广谱强效抗生素的大量应用 恶性肿瘤的放、化疗 导管插管、器官移植、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用
白色念珠菌比例下降，非白色念珠菌和曲霉菌的比例升高
侵袭性真菌感染的现状
部分深部真菌感染的概率
我国医院真菌感染率
深部真菌感染的病死率:念珠菌30%～40%，曲霉菌50%～100% 感染部位：最常见的是肺部(33.7%) 、消化道(40.5%)、血液、泌尿道(12.4%)等 降低深部真菌感染病死率关键在于早期识别，早期给予足量、有效的抗真菌药物
Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625.
曲菌分类
• 超过185种 • 约有20种可导致机会性感染
– A. fumigatus烟曲霉（70%） – A. flavus黄曲霉（20%） – A. niger黑曲霉（低于10%） – A. clavatus棒曲霉 – A. glaucus灰绿曲霉 – A. nidulans构巢曲霉 – A. oryzae米曲霉 – A. terreus土曲霉 – A. ustus焦曲霉 – A. versicolor花斑曲霉
临床标准
鼻及鼻窦感染
主要标准
影像提示鼻窦部位 侵袭性感染
次要标准
上呼吸道症状 鼻溃疡,鼻黏膜结
痂,鼻衄 眶周肿胀 上颌窦压痛 硬腭黑色坏死性损
伤或穿孔
下呼吸道感染
– 主要标准
• CT检出:光晕征;新 月形空气征;实变区 域内出现空腔
– 次要标准
• 下呼吸道感染症状
中枢神经系统感染