4.胡必杰-侵袭性肺部真菌感染流行病学

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念珠菌肺炎Candida pneumonia
• 45岁，女，急性髓细胞 性白血病acute myeloblastic leukemia，出现发热. • 胸片示右上肺实变. • 经皮肤细针穿刺活检标 本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白 色念珠菌 C albicans
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流行病学调查结果的差异与困难
• 诊断技术差别：培养，病理，血清学……
– 培养：能否区别污染菌与感染菌。血液曲菌培养问题
• 研究人群差别
– 全部住院病人与尸检病例 – 全部还是某种感染类型 – 特定人群：如ICU，血液病，器官移植
• 主要研究的百度文库原体
– 全部还是念珠菌
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738
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Aspergillus species: Clinical Disease
• Spectrum of human disease
Invasive aspergillosis Tracheobronchitis, chronic necrotizing aspergillosis Pulmonary aspergilloma/mycetoma Allergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitis Colonization of respiratory tract
其他真菌
念珠菌
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JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738
7960例尸检深部真菌感染病原体构成
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JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738
– 肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检 – 血清抗原，PCR…
• 接触真菌机会增加？
– 中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）
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4种常见医院感染类型中均有上升趋势
•医院内泌尿道真菌感染发病率最高 •医院内血流真菌感染上述速度最快 •医院内肺部真菌感染最难诊断和治疗
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医 院 内 肺 炎
如何确定肺部念珠菌病？
• • • • • • • 检查有无口腔粘膜念珠菌病 涂片是否存在假菌丝 痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格 定量或半定量计数，真菌浓度是否较高 多次重复培养，是否一直存在 必要时采集下呼吸道免污染标本 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织
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医院内肺部念珠菌感染
• 念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到
免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很 少需抗真菌治疗； 免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受 损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染
• 肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性
2006-7-4 Dr.HU Bijie ATS documents. Am J Respir Crit Med. 2005;171:388-416. Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.
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不同病区医院内真菌感染的发病率（NNIS）
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不同科室真菌感染发病率变化趋势
外科
内科 新生儿
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重症真菌感染的比例在增加
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• 原上海医科大学报告：1928～1977 年进行的4532尸检病例，82例有深 部真菌感染，二十世纪50年代初仅 占0.7％，而70年代中期则高达11.3 ％
Edwards. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 1990.
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肺曲霉菌病
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－－1999年上海市18所医院院内感染病原谱的抽样调查
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肺念珠菌病
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口咽念珠菌病
白色念珠菌
置管相关性念珠菌病
白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
肝脾念珠菌病
通过门脉循环
白色念珠菌 •Skin •Vaginitis •Urinary tract •Mucous membranes •Septicemia •Endocarditis •Pneumonia
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侵袭性念珠菌病的危险因素
使用3种以上抗生素 抗生素使用超过3天 ICU住院时间大于3天 机械通气大于48小时 APACHEⅡ评分高 腹部手术 中心静脉置管 TPN 中性粒细胞减少症 免疫抑制（化疗等） 继发感染 糖尿病 2个以上部位有白色念珠菌感染 白色念珠菌尿
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美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641 0.6
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病
0.2
曲霉菌病
0.0
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1981
1986
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1991
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1996
尸解病例中真菌所占比例 （日本，1969～1993）
–肺曲菌球，过敏性支气管肺曲菌病 –粘膜念珠菌病：口腔，阴道，食道……
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增加的感染主要是条件致病性真菌
致病性深部真菌 • 组织胞浆菌 • 球孢子菌 • 副球孢子菌 • 皮炎芽生菌 • 孢子丝菌
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条件致病性真菌 • 隐球菌 • 念珠菌 • 曲霉菌 • 毛霉菌 • 肺孢子菌
侵袭性肺部真菌感染
流行病学与临床特点
复旦大学附属中山医院 胡必杰
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美国死于感染性疾病的十大原因
（1980和1997比较）
1980 感染类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 呼吸道 败血症 肾脏/泌尿道 心脏 肺结核 细菌性脑膜炎 胃肠道 肝胆管 围产期 真菌 死亡人数 56, 966 9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1305 828 感染类型 呼吸道 败血症 HIV/AIDS 肾脏/泌尿道 心脏 肝胆管 真菌 结核 胃肠道 围产期 1997 死亡人数 87,181 22, 396 16, 524 13, 413 5577 4596 2370 1259 1053 820
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446株医院感染病原菌的构成
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 细菌种类 16.1 15.2 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌 肠球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属细菌 其他肠杆菌科 绿脓杆菌 其他假单胞菌 不动杆菌 其他非发酵菌 其他细菌 白色念珠菌 其他真菌
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不同部位的常见感染真菌 不同部位的常见感染真菌
• 肺：念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、肺孢子 菌、织胞浆菌、球孢子菌 • 中枢：念珠菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌 • 消化：念珠菌 • 泌尿生殖：念珠菌、芽生菌。 • 心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌 • 眼、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。 • 留置导管：血管内导管真菌占14%，导尿管：真 菌占22.4%
输注前 中性粒减少时间延长 输注后 一般高危因素
移植物抗宿主病 高龄
（GVHD）
条件方案：与方案有关 激素治疗 粘膜受损 真菌过度生长 供体无关或不相配 既往IFI病史 合并呼吸道感染 合并CMV感染
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Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.
器官移植的受体真菌感染
• 除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率为 43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升为重 要的致死原因. • 移植后由56%的真菌感染发生在3个月后, 有30%的真菌感染发生在1年后.
Nina sindg M.D. Novel developments in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold infections. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P52
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侵袭性真菌感染 invasive fungal infection (IFI)
• 在血和其他通常无菌部位发现有真菌
–包括：血液和血管导管、脑脊液、无菌部位空 腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝 脾组织、防污染下呼吸道分泌物及尿液
• 下列疾病是否为IFI？
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Marr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-95
Invasive
Semi-invasive
Saprophytic
Allergy
Colonization
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侵袭性肺曲菌病高危因素
• 中性粒细胞减少时间延长>3wk • 移植(包括器官移植和HSCT)受体 • 激素的应用，尤其是长时间大剂量 • 血液系统恶性肿瘤 • 细胞毒性药物 • HIV感染进展期
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侵袭性真菌感染已变得越来越常见
• 发病率增加：易感人群增加
– – – – – – – 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行
• 检测或诊断技术提高
Percent 5% - 25% 5% - 10% 0.5% - 5% Percent 90% 13% - 80% 68% - 100%
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CDC. Guideline for the Prevention of Nosocomial Pneumonia. MMWR 1997; 46 (RR-1)
异体HSCT受体肺部真菌感染的高危因素
系统性念珠菌病
通过胃肠道播散
白色念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌
其他 28% 泌尿道 45% 手术切口 8% 血液 9% 下呼吸道 10%
NNIS念珠菌感染按部位分布（1980～1990）
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病原体 枸橼酸菌 肠杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌 其他克雷伯 奇异变形杆菌 其他变形杆菌 粘质沙雷菌 其他沙雷菌 肠杆菌科合计 绿脓杆菌 金葡菌 CoNS 肠球菌 念珠菌
• 研究时代
– 研究时间与论文发表时间存在差异
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北京301医院尸检结果（77～97年）
肺真菌病发生率3.7％ (38/1027 ) 曲菌 白色念珠菌 新隐球菌 孢子丝菌 毛霉菌 混合感染
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34.2％ 26.3％ 13.2％ 3.8％ 3.8％ 21.0％
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检出率％ 80～82(15331) 1 9 8 10 4 5 0 4 1 42 13 13 1 2 3 26 90～96(13433) 1 11 4 8 1 2 0 3 0 30 17 19 2 2 5
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排位 80～82 11 4 5 3 8 6 14 7 12 2 1 13 10 9 90～96 11 3 6 4 11 8 13 7 13 2 1 8 8 5
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CHEST 2002; 121:1988–1999)
侵袭性肺曲菌病
发病率Incidence 急性白血病 异体HSCT 自体HSCT, 实体器官移植 归因病死率Attributable Mortality 异体HSCT 再障, 急性白血病 实体器官移植
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