中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011年修订版)解读

子 和血 小 板 。
术会带来大量正常脑组织的破坏 ，
解 枣：抗凝治疗 常用 于缺血性心血管疾病 的防治 ，常增加 脑出血 的 手术清除血肿需要权衡利弊 。目前
风 险 ，一旦发生 出血 ，需要终止抗凝药物 的使用 ，根据抗凝药物种 类进 因为研 究设 计 问题 ，需要 开颅 血
行 中和治疗 ，肝素 引起 的 出血可以使用 鱼精 蛋 白中和 ，而华法林 引起 出 血 可使用 维生素Ｋ或维生素Ｋ依赖的凝血 因子 中和治疗 。ＰＣＣ是 来源于血 浆 的凝血 因子 浓缩物 ，含 有凝血 因子 Ⅱ、ＶＩＩ、Ⅸ和 Ｘ，联 用维生素Ｋ纠
态 ，临床 应用 中应 引起 重视 。文献报 道对于甘露 醇脱水效果 不好的颅高 者 发 病３０天 内痫性 发作 。脑 叶 出
压 患者 ，使用７．２％或７．５％的高渗盐水 能够 获得更好 的效 果 ，但应用高渗 血 与 痫 性 发 作 有 关 ，而 脑 出血 相
盐 水过程 中许 多问题仍待 明确 ，包括具 体机制 、最佳给药途径 、药物浓 关性 癫痫 常 无 明显肢 体抽 搐 。 因 度 ，故 目前不推 荐常规使 用。脑室 引流 能迅速降低颅 内压 ，因存在 感染 此 ，在 临床 上如 果遇 到患 者精 神
于确定具有血肿扩大风 险的高危患者 ，如 临床或影像学怀疑存在血 管畸 或 呋 塞米或 大 剂量 白蛋 白 ，短 暂
形或肿瘤等潜在的结构异常 ，ＣＴＡ、ＣＴＶ、增强ｃＴ、增强ＭＲＩ、ＭＲＡ、 的过 度通 气可 间断 应用 于颅 高压
ＭＲＶ可有 助于进 一步评估 。
危象 ；对 伴Ｔ或核 磁共振 扫描 ，能够 迅速 确诊是 否为脑 积水 患者 可行 脑 室 引流 ； 尚不 推
荐常规使用 高渗盐水 降颅 压 ，仅 限于临床试验 的条件下或对甘露 醇无效 改 变 与脑损 伤 不成 比例 ，有行 ２４
的颅高压危象使用 。
小 时 脑 电监 测 的指 征 ；精神 状 态
淀物 ，以快速纠正ｔＰＡ造成的系统性纤溶状态 。
疝 ，因此指南新增加意见即小脑出
血不推荐单纯行脑室引流 。 ’
外科治疗
（编 辑 ：张 宏 娟 ）
指 孝 煮 ：对 于大多数脑 出血 患者 ，外科治疗 的效 果不确切 。以 下 为一些特殊 情况 ：小脑 出血直径 ＞３ ｃｍ者 ，如神经功能继续恶化 、脑干 受压 、脑室梗阻 引起 脑积 水 ，应尽快手术清除血 肿 ，不推荐单纯进行 脑 室 引流 ，应 该同时进行外科血肿 清除 ；脑叶血肿距离脑表面 １ ｃｍ内且 出
样可以表现 为肢体无力或麻木 ，部分 患者可以无头痛 、恶心等表现 ，如 静脉 血栓 、淀 粉样血 管 变性 等 引
果无影像学的帮助 ，患者会被误诊为脑梗死 。头颅ＣＴ可 以显示高密度 出 起 。如果 患者 出血 部位 不典 型 ，
血灶 ，并 能计 算血肿的大小 ，是 诊断脑 出血简单 易行 的办法 ，由于梯度 有必要 进行ＣＴ血 管成像 或核磁共
回波和磁敏 感成像等技术的应用 ，核 磁共振 也能用于 脑出血超 急性期的 振血 管成 像等 相关 神经 影像 学检
诊断 。脑 出血 患者病 情变化快 ，生命 体征 不稳定 ，可 出现意识 障碍 、痫 查进行病因评价 。
性 发作 、颅 内压增 高 ，甚至脑疝形成 。有 时需要外科清除血 肿或 脑脊液
险小 ，而 淀粉 样脑血 管病 风 险高 ，或者 神经 系统 功能差 ，抗 血小板 聚 血肿 ，手术对脑组织损害较小 ，只
集药物治疗 可能使其获益更 多；如血栓性 疾病风险大 ，可在 脑出血 的第 要血 肿超过３０ ｍｌ，即可考虑手 术
７～１０天重新 使用华 法林 ；治疗 溶栓相关 脑 出血 的方法包括 输注凝血 因 清除血肿。但对于脑深部血肿 ，手
血 和缺血 ；对疑似卒 中患者进行快速诊 断 ，尽快收入神经专科病 房或神 测血 肿的扩 大 。 由于 脑 出血病 因
经监护病房 （ＮＩＣＵ）。
较 多 ，除 了高 血压动 脉 硬化 ，还
廨镆 ：早期诊断 脑出血是获得及 时治疗 的关键 ，脑 出血 和脑梗死一 可 由肿瘤 、血 管畸形 、动脉瘤 、
制 。因此 ，指南推 荐对 急性期收 缩压 ＞１８０ ｍｍ Ｈｇ或 舒张压 ＞１００ ｍｍ
深静脉血栓和肺栓塞的预 防
Ｈｇ予 以降压 ，并严 密监测血压 的变化 。有 作者 通过ＰＥＴ研 究发现 降低 平
均动脉压 １ ５％并不会使 局部脑血 流量下 降。急性 脑出血强化 降低血压试
指 南 意 见 ：对 于 瘫 痪 程 度
低血 容量的患者 抬高头位可 能导致血压 以及脑灌注压 的下降 ，因此 ，应
詹 蘑 ：脑 出血 后 痫性 发 作很
该排 除血容量不足 。甘露醇是 降低颅 内压 的常用药物 ，但甘露醇对水 肿 常 见 ，４．２％的 患 者 出 血 早 期 出
的 脑组 织和 非水 肿脑 组织 均进 行 脱水 ，可 以导 致血 容量 不足 和高 渗状 现 痫 性 发 作 ，８．１％的 脑 出血 患
肿清除手术 的为大量 出血、有 脑疝 危险的患者 ，不可能随机分组接受 治疗 ，目前 尚无临床证据表 明开颅
正ＩＮＲ值的能力强于 新鲜冰 冻血浆 与维生素Ｋ联用 。对于抗栓治疗相关性 血肿清除术能改善预后 ，因此新的
脑出血如何启动再 次抗栓治疗 ，一般遵循血 栓发生风险 、脑出血风 险以 指南增加意见对于大多数脑出血患
验 （ＩＮＴＥＲＡＣＴ）纳入 了４００余例患者 （主 要为 中国人 ） ，强化 降压组 重 、长期 卧 床的 脑卒 中患 者 ，应
是 一小时 内将 收缩压 降至 １４０ ｍｍ Ｈｇ，并至少维持２４小时 ，而 对 照组 则 重 视 深 静 脉 血 栓 及 肺 栓 塞 的 预
采 用更缓和 的降压措施 。结果分析 ，强化 降压 组相对和绝对血 肿增大 与 防 ；可使 用弹 力袜 及 间断 气压 法
Ｈｇ应予 以降压 ，可静脉给予短效 降压药物 ，并严 密观 察血压变化 ，每 隔 防 性抗 痫 治疗 （主 要 使用 苯妥 英 ５～１５分钟测量一 次血压 ，目标血压 宜在 １６０／９０ ｍｍ Ｈｇ；将 急性脑 出血 钠 ）并 不 能改 善患 者预 后 ，甚 至
患者 的收缩压从 １５０～２００ ｍｍ Ｈｇ快速降至 １４０ ｍｍ Ｈｇ很可能是安全 的。 增 加９０天 病死 率 。 因此 ，无痫 性
ＡＨＡ／ＡＳＡ指南建议在 脑出血后第３～４天开始使用 。
开 颅术 能改 善功 能结 局或 降低病
抗凝和纤溶相关脑 出血处理
死 率 ，极早 期开 颅术 可能 使再 出 血 的风 险加大 。对 于７２ｄ，时 内的
中量或 较大 量基 底节 脑 出血可 以
指 南 啻 ：推荐 使 用硫酸 鱼精 蛋 白治疗 普通 肝素 相关 性 脑 出血 ； 考虑微创血肿粉碎清除术 。
和 出血风 险 ，主要 用于 有意识 障碍 及脑积水的 出血患者 。
异常 ，需 要 通过 脑 电图检 查 除外
痫性 发作 ，如果 同时 伴随 脑 电 图
血 压控制
癫 痫 波 ，则 考虑 痫性 发作 予 以抗
痫 治 疗 。虽然 脑 出血 后癫 痫发 作
指南煮 ：如 脑出血 急性 期收缩压 ＞１８０ ｍｍ Ｈｇ或舒张压 ＞ｉ００ ｍｍ 较 常 见 ，但在 国外 有 研究 提示 预
血 栓发病 率下降７０％。国外报道 ，脑 出血后第２天开始皮下注射 低分子 肝 定 向和 （或 ）内镜抽 吸进 行微 创 素 与第４天 、第 １０天才 使用低分 子肝素治疗 的患者相 比，肺 栓塞发生率 血 凝块 清除 （使 用或 不使 用溶 栓
显著降低 。 因抗凝 有增加 出血的风 险 ，因此 我 国和ＡＨＡ／ＡＳＡ指南均推 药 物 ）的疗 效待 进一 步证 实 。 目 荐 ：确认出血停止后使 用低分子肝素或肝素抗 凝治疗预防深静脉血栓 ， 前 没有 足够 的证 据表 明 ，超 早期
对照组相 比均有缩小 的趋 势 ，而没有发 现与强化 降压治疗相关 的神经功 预 防深 静 脉血 栓栓 塞 ；对 易发 生
能 恶化 或 其他 不 良事件 。故 指 南推荐 可 将急性 脑 出血 患者 的收 缩压 从 深 静脉 血 栓 的高危 患者 ，确认 出
１５０～２００ ｍｍ Ｈｇ快速 降至 １４０ ｍｍ Ｈｇ。
脑 出血 ／脑 室 出血 治疗 指 南 ，２０１１年 叉制 定 了中 国 急性 脑 出血 治疗 指 南推 荐 意 见 （２０１１修 改
稿 ）。基层 医生和 全科 医生经常需要 接诊 急性脑 出血 患者 ，本文就指 南部 分推荐 意 见进 行
解读 ，希 望能 与各位 同仁 分享。
急诊诊断及病 因评估
ＩＮＲ值 升高的 口服抗凝药相关 的脑 出血应 终止抗凝药 的使用 ，接 受维生
解 虞 ：脑 出血 引起 的 占位效
素Ｋ依赖 的凝血 因子治 疗纠正 ＩＮＲ值 ，可静脉 使 用维生 素Ｋ；凝血 酶原 应有发生脑疝的危险时 ，需要采用
复合物 （ＰＣＣ）可以作为新鲜 冰冻血浆 的替 代治疗 ；如缺血性 卒 中的风 手术清除血肿。距离脑表面较近的
引流 ，需要有 经验 的神经内科或 脑外科 医生 进行诊治 ，建议神 经专科病
颅 高 压 处 理
房或神 经监护病房进行救治 。
指 蔚 蕾 ：控 制颅 高 压从 简
影像检 查
单 的措 施开 始 ，如抬 高床 头 、镇
痛 和镇 静 ，可使 用甘 露醇 静脉 滴
指南意见 ：ＣＴ或ＭＲＩ都是初步影像检查的首选 ，ＣＴＡ￣Ｉ］增强ｃＴ有助 注 ，必要时 也 可短期 用 甘油果 糖
解 谟 ：脑 出血 后颅 内压 升高到一定程 度影响 脑组织的血流灌 注 ，给 的 改变 伴 脑 电图癫 痫波 的患 者 ，
脑组织带来继 发损伤 。抬 高床头３０。促进颈静脉 回流来降低 脑静 脉压和 应 给予 抗癫 痫 治疗 ；不 推荐 预 防