病历质控制度

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度引言概述：医院病历质量控制制度是医院管理中非常重要的一环，它涉及到患者的治疗效果、医院的声誉以及医疗安全等方面。

建立完善的病历质量控制制度可以有效提高医疗服务的质量，保障患者的权益，降低医疗纠纷的发生率。

一、规范病历书写1.1 病历书写要求清晰、准确医生在书写病历时，应该遵循规范的格式，字迹清晰，内容准确。

避免使用简写或者模糊不清的字体，确保病历可以被准确理解。

1.2 病历内容完整病历中应包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容完整，为患者的治疗提供全面的参考。

1.3 病历修改规范医生在修改病历时应当注明修改的原因，并在修改处签名、注明时间，保证病历的真实性和完整性。

二、病历审核机制2.1 定期进行病历审核医院应建立定期的病历审核机制，对医生书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历质量。

2.2 多学科参与审核病历审核应由多学科医生参与，包括主治医生、护士、临床药师等，确保不同专业的医生对病历的准确性都进行审核。

2.3 建立病历审核记录对每次病历审核的结果应建立记录，包括问题发现、整改情况等，以备查证。

三、病历质量评估3.1 制定评估标准医院应根据国家相关规定和医院实际情况，制定病历质量评估的标准和指标，确保评估的客观性和科学性。

3.2 定期进行病历质量评估医院应定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，确保病历质量的持续改进。

3.3 建立病历评估报告每次病历质量评估应生成评估报告，包括评估结果、问题反馈、整改措施等内容，供医院管理层参考。

四、培训医务人员4.1 病历书写培训医院应定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高医生的书写水平和规范意识。

4.2 病历审核培训医院应对病历审核人员进行培训，提高其审核病历的能力和水平，确保审核的准确性和及时性。

4.3 病历质量管理培训医院管理层应定期组织病历质量管理培训，加强对医院病历质量控制制度的理解和执行，提高医院整体的病历质量。

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历质控制度

病历质控制度病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历质控制度

病历质控制度文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历质控制度

病历质控制度一、为了进一步提高病案（历）质量，以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神，经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。

目的：进一步提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。

各级医务人员必须高度重视、严格执行，把我院医疗质量提高到一个新水平。

二、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，科主任负责抓好质量。

3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查，按病历质量标准评分、奖罚。

4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。

5)由医务科组织现病历抽查，发现未及时完成者，每份罚款50元。

（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室质控员、科室主任再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院病案管理委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；医务科每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；医务科每月组织督查。

五、病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

病历质控制度

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际,制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任就是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量,并有责任对科室病历质量进行监督与提出建议。

有资质的执业医师与护士(护师)就是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任与护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案,作为病历评比与奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返回科室修改,并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比与奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认;2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科(质控科)。

3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副)主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录,每两周至少一次(副)主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名:各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名(盖手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历终末质量质控制度

1.设立病历质量考核指标，包括病历书写及时性、准确性、完整性、规范性等方面。
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。

病历质控制度

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历质控制度

病历质控制度Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

病历终末质量质控制度

病历终末质量质控制度病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，对于提高医疗服务水平、确保患者安全具有重要意义。

为了保证病历的准确性和完整性，医疗机构需要建立健全的病历终末质量质控制度。

本文将介绍病历终末质量的定义、重要性以及建立质控制度的具体措施。

一、病历终末质量的定义病历终末质量是指病历书写、整理、归档等环节中所涉及的内容的质量。

它涉及到医务人员的书写规范性、准确性以及整理和归档的标准化程度。

一个好的病历终末质量能够反映出医疗服务的水平，为患者提供有效的治疗和护理。

二、病历终末质量的重要性1.为医疗质量评价提供依据：病历是医疗质量评价的重要依据之一，它能够反映出医生的临床思路、诊断和治疗策略，对于评估医疗质量具有重要的参考价值。

2.保护医患双方的合法权益：病历是医患双方交流的重要桥梁，它能够记录患者疾病史、诊断结果、治疗计划等重要信息，对于保护医患双方的合法权益起到关键作用。

3.提高医疗效率和效益：一个规范、完整的病历能够减少医患之间的沟通成本，提高医生的工作效率，避免重复检查和治疗，为医院降低成本并提高效益。

三、病历终末质量质控制度的建立1.规范病历书写要求：医疗机构应制定明确的病历书写规范，明确字迹要求、用词要求和患者信息的记录方式。

医务人员在书写病历时应遵循规范，确保书写的字迹清晰可辨，用词准确规范，不得使用模糊造成歧义的表达方式。

2.加强病历整理与归档：医疗机构应建立健全的病历整理与归档流程，明确归档责任人和流程，确保病历的完整性、真实性和机密性。

病历整理与归档人员应具备专业知识和技能，并严格按照规定操作，确保病历的安全可靠。

3.定期进行病历质量检查：医疗机构应定期组织对病历质量进行检查和评估。

通过抽查样本病历、跟踪回访患者等方式，检查病历的书写规范性、准确性和完整性，及时发现和纠正问题，提高病历质量。

4.加强病历培训和教育：医疗机构应加强对医务人员的病历培训和教育，提高医务人员的专业素养和病历书写能力。

医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历质控和电子化管理制度

病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。

第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。

•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。

•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。

第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。

•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。

•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。

•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。

第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。

•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。

•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。

第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。

•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。

•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。

第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。

•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。

•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。

第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。

•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。

•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。

第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。

病历质控制度

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

病历质控制度

病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。

三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。

2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。

四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。

2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。

3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。

4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。

5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。

五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。

2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。

3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。

4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。

六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。

2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。

3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。

七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。

医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。

病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。

病历质控制度

病历质控制度病历是医院工作中重要的记录和交流方式，对于医疗质量和安全至关重要。

为了确保病历的准确性和一致性，以及遵守相关法律法规，医院需要建立病历质控制度。

本文将阐述病历质控制度的重要性、建立过程和实施方法。

一、病历质控制度的重要性病历作为医生和医院与患者之间的沟通工具，对于医疗质量和安全具有不可替代的作用。

一个完善的病历质控制度可以确保病历的准确性、完整性和可读性，方便医生了解患者的病情、医疗过程和治疗方案，减少误诊和漏诊的发生。

此外，病历也是医院与保险公司及法律机构进行索赔和纠纷解决的重要依据。

因此，建立病历质控制度是非常必要的。

二、建立病历质控制度的过程1.明确制度的目标和内容建立病历质控制度前，需要明确制度的目标和内容。

目标包括提高病历的准确性和可读性，提升医院的医疗质量和安全水平。

内容包括病历书写规范、病历审核和修订流程、病历保管和归档等。

2.制定制度的规章制度和标准根据制度的目标和内容，医院需要制定相应的规章制度和标准。

规章制度包括病历书写规范、病历审核和修订制度等，标准包括病历书写要求、病历必填项目和格式要求等。

3.培训医务人员和宣传制度建立病历质控制度后，医院需要组织相关的培训和宣传活动，确保医务人员了解制度的内容和要求。

培训内容包括病历书写规范、病历审核和修订流程等，宣传活动可以通过会议、培训班、宣传册等形式进行。

4.制定病历审核和修订流程医院应制定病历审核和修订流程，确保每份病历都经过审核和修订。

审核流程包括初审和复审，修订流程包括医生的修改和主管医师的审定。

此外，医院还应建立病历巡查和抽查制度，对疑似问题病历进行审查，提高病历质量的整体水平。

5.规范病历保管和归档医院应规范病历的保管和归档工作，确保病历的安全性和查阅的便捷性。

病历应按照一定的分类和编号方式进行归档，同时采取措施防止病历的遗失和损坏。

只有经过授权的医务人员才能查阅病历，保护患者隐私和医疗机构的合法权益。

三、病历质控制度的实施方法1.建立病历质控小组医院应成立病历质控小组，负责制定和监督病历质控制度的实施。

病历质控制度

牛田中心卫生院
病历质控制度
一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。

存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。

病案室将审修好的病历定时定期归档。

二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度一、目的与范围二、病历书写的要求1.病历书写内容必须真实、准确、完整。

对于每一位患者，必须详细记录现病史、既往病史、个人史、家族史等信息，并按照规定填写各项检查、治疗、用药情况等。

2.病历必须使用标准汉字书写，避免使用简写、口头语或者不规范的缩写，确保病历的可读性。

若必要使用专业名词或缩写，必须在文中明确注释。

3.病历书写应注意语言规范和端正，严禁使用不文明言辞、侮辱患者或他人的语言，应以尊重患者权益与隐私为原则。

4.病历书写应注意时间的准确性，确保每一笔记录的时间与实际操作或者观察的时间一致。

5.病历书写应注意格式的规范，在病历的左上角应标明患者姓名、年龄、性别、住院号等重要信息。

病历中各项内容应按照规定的顺序填写，确保病历逻辑清晰、条理分明。

三、病历书写质控管理措施1.由医院设立病历质控科，负责医院病历书写的审核与监督工作。

病历质控科由一名经验丰富的专职人员组成，配备必要的办公设施和软件工具。

2.病历质控科负责对新进医务人员进行病历书写培训和指导，确保新员工熟悉病历书写的要求和规范，并能独立完成病历书写工作。

3.病历质控科要定期对医务人员的病历进行抽查，以确保病历的质量。

对于书写不标准、不规范或存在错误的病历，应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行修改。

4.病历质控科负责编制统计报表，对医院内各科室及医务人员的病历质量进行评估和排名，以发现问题、加强管理。

5.病历质控科要做好病历审查工作，对于明显存在问题的病历，必须及时将问题反馈给医务人员，确保病历质量符合规定。

6.对于严重违反病历书写规定的医务人员，病历质控科可以报告医务部门给予相应的纪律处分，包括但不限于警告、记过、记大过等。

四、病历书写质控管理的评估与改进1.医院要定期进行病历书写质量的评估，遴选一部分病历进行全面评审，以评估医务人员的病历书写能力和质量。

2.根据评估结果，对病历书写质量不达标的医务人员给予必要的培训和指导，帮助其提升病历书写能力。

病历质控制度

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。