病案首页质控制度及质控考核细则
中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；
总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26）
住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费+手术费
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
中医住院病案首页质控考核细则
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
(2分）
住院总费用（元）
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类
(4分）
一般医疗服务费
是
0.5
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其他类<总费用
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
1
1
1
1
1
0.5
1
1
1
1.5
1.5
1.5
1.5
1
1
1
2
2
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案首页填写规范与质控要求
婚姻
婚姻
规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 质控检查：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况； 要注意该项与别的项目的一些互相验证关系， 如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况
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02
03
04
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出院时间-是指患者 结束治疗或终止治疗 离开病房的时间，其 中死亡患者应是指死 亡时间。记录时间应 当精确到分钟。
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门（急） 诊 诊断
门（急）诊诊断
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断
出院诊断
规范要求：指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如 果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症 或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症 ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低 风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的 点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大 的亏损。
基本 要求
基本要求
01
签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
离院方式
离院方式
规范要求：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治， 用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况， 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治 疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医 嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 质控检查：病程记录中治愈好转，请示上级医师准予出院，为“医嘱离院”；若记录转上级 医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗，为“医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院；若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院， 为“非医嘱离院”。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表
部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行）文件号：发布日期:2013。
09.20 版本号：1。
0修改日期：第一次修改:第二次修改：审签领导：审签领导:页码: 7某某人民医院病案首页质控制度(试行）根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:2。
1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2。
2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失,但功能受损,故转归为好转。
2。
4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.2。
6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2。
7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2。
8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度的重要性在于确保医疗服务的质量和安全，并提供有效的数据统计和分析。
通过严格的质控考核细则，可以评估医疗机构和医务人员的绩效，促进医疗工作的持续改进和优化。
本文将详细探讨病案首页质控制度的重要性以及质控考核细则的制定和执行。
一、病案首页质控制度的重要性病案首页是患者住院期间医疗信息的首要记录，对于医疗质量的评价和管理具有重要意义。
病案首页质控制度的建立可以确保医疗机构遵循一定的标准和规范，提高医疗服务的质量和安全。
1. 提供有效的医疗数据统计与分析病案首页涵盖了患者的个人信息、诊断和治疗情况等重要数据。
通过对病案首页的质控，可以及时、准确地获取这些数据，并对其进行统计和分析。
这些数据有助于医疗机构了解患者的疾病特点和需求，并为医疗工作的改进和优化提供依据。
2. 保障医疗质量和安全病案首页质控制度可以规范住院医疗工作的各个环节，确保医疗过程符合相关的法律法规和规范要求。
通过规范住院期间的诊疗行为、用药管理、手术操作等，可以有效保障患者的医疗质量和安全。
3. 加强医务人员的责任意识和专业素养病案首页质控制度的实施需要医务人员严格按照规定的格式和要求填写相关信息。
这不仅要求医务人员具备较高的责任意识，还有助于提高医务人员的专业素养和操作技能。
通过不断学习和实践，医务人员能够提高病案首页的质量和准确性。
二、质控考核细则的制定和执行为了有效评估医疗机构和医务人员的绩效，质控考核细则的制定和执行非常关键。
下面将介绍质控考核细则的一般步骤和要点。
1. 制定质控考核指标质控考核指标应考虑到病案首页质量的重要方面，如完整性、准确性、规范性等。
具体指标可以包括病案首页的格式要求、必填项、诊断和手术编码准确性等。
同时，质控考核指标应与医疗机构的实际情况相符，充分考虑医务人员的职责和工作量。
2. 制定质控考核标准质控考核标准应明确、具体，并通过培训和宣传等方式向医务人员进行解释和澄清。
病案首页质控制度及质控考核细则资料
病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。
二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。
（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。
需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。
2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。
病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。
另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。
3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。
同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。
（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。
2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。
对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。
3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。
通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。
（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。
2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。
通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。
三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。
病案首页诊断编码质控规则
病案首页诊断编码质控规则病案首页诊断编码质控规则是医疗机构内部进行病案管理和统计分析的重要手段，其目的是确保病案首页的诊断编码准确无误，进而保证医疗统计数据的可靠性和科学性。
本文将从规则内容、质控程序、质控方法和应对措施等方面，逐步解读病案首页诊断编码质控规则。
1. 规则内容病案首页诊断编码质控规则主要包括以下几个方面：(1) 包括必填诊断项目。
这些项目对于病案质量管理和统计分析至关重要，必须完整填写并正确编码，如主要诊断、其他诊断等。
(2) 包括诊断编码的准确性和一致性要求。
病案首页中的诊断编码必须准确无误，与医生的诊断一致，并符合国家标准。
(3) 包括与病案首页其他内容的相互关联。
病案首页的诊断编码应与其他项目相互关联，确保病案信息的完整性和一致性。
2. 质控程序病案首页诊断编码质控的程序一般包括以下几个步骤：(1) 病案首页填写审核。
医疗机构应设立专门的病案督导组，对病案首页的填写进行审核，确保必填项目的完整性。
(2) 诊断编码质控。
病案首页诊断编码应由专业编码人员进行质量审核，确保编码的准确性和一致性。
(3) 统计数据检查。
医疗机构应定期对病案首页的诊断编码进行数据检查，发现问题及时纠正。
(4) 质控结果分析。
病案质控委员会应对病案首页诊断编码的质控结果进行分析，发现问题原因并及时制定改进措施。
3. 质控方法病案首页诊断编码质控的具体方法根据医疗机构的实际情况而定，一般包括以下几个方面：(1) 内审检查。
医疗机构应建立内审机制，定期对病案首页的诊断编码进行内部检查，发现问题及时整改。
(2) 外审检查。
医疗机构应定期邀请第三方专业机构对病案首页诊断编码进行外部检查，确保质控工作的客观性和公正性。
(3) 诊断编码培训。
医疗机构应对编码人员进行培训，提高其诊断编码的准确性和一致性。
(4) 随机抽查。
医疗机构应不定期对病案首页的诊断编码进行随机抽查，发现问题及时纠正。
4. 应对措施在实施病案首页诊断编码质控过程中，医疗机构应制定相应的应对措施，以确保质控工作顺利进行：(1) 建立健全质控制度。
病案首页考核方案
病案首页考核方案根据《中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下:一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下(未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行):1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整:如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上”——”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页填写规范与质控要求
新生儿体 重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评 估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为4种情况：1.有；2.临 床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已 明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收 治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由 其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途 径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗 机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外， 应通过入院前的询问 获得是否为其他医疗 机构转诊入院 其他途径入院-是指 没有经过门急诊/转 诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断 的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会 导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主 要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临 床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要 诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊 断的选择》专题。
病案首页质控制度和质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
中医住院病案首页质控考核细则(2021年版)
中医诊疗设备
是
中医诊疗技术
是
辨证施护
是
出院诊断（分）
西医诊断（3分）
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断（9分）
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
疾病编码
病理诊断（分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
病理诊断编码
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外）
是
中医推拿治疗费
是
中医肛肠治疗费
是
中医特殊治疗费
是
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
辨证施膳费
是
西药类(1分）
西药费
是
抗菌药物费用
是
中药类(4分）
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类分）
血费
是
白蛋白类制品费
是
球蛋白类制品费
是
病案首页及结算清单质控规则
病案首页及结算清单质控规则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病案首页及结算清单质控规则病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作中非常重要的一个环节，对医疗质量的提升和保障具有重要意义。
病案首页是医疗机构对患者病情和治疗过程进行记录和管理的重要文书，结算清单则是反映患者医疗费用的文件。
通过制定和执行质控规则，可以有效监督和规范医疗机构的病案首页和结算清单工作，确保医疗服务的准确性、规范性和合理性。
以下是病案首页及结算清单质控规则的相关内容。
1. 病案首页的规范填写：医疗机构应建立完善的病案首页填写规范，明确要求各项内容的填写标准和要求，确保病案信息的完整性和准确性。
2. 病案首页的及时归档和管理：医疗机构应建立健全的病案首页归档和管理制度，确保病案首页的及时归档和保管，防止遗失和篡改。
3. 病案首页的质量审核：医疗机构应设立专门的质量审核部门或机构，对病案首页进行定期的质量审核，及时发现和纠正存在的问题和错误。
4. 病案首页的电子化管理：医疗机构应积极推进病案首页的电子化管理，提高信息的整合和共享效率，确保病案信息的安全性和完整性。
5. 病案首页的信息共享：医疗机构应建立病案信息共享的机制，促进医疗机构之间的信息互通和共享，提高医疗服务的整体效率和质量。
1. 结算清单的合理性审查：医疗机构应设立专门的结算清单审查部门或机构，对结算清单进行定期的审查和审核，确保费用的合理性和准确性。
3. 结算清单的定期核对：医疗机构应对结算清单进行定期的核对和对账，及时发现和解决费用不一致和错误的问题，避免造成患者的损失。
病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作的重要组成部分，对医疗质量的提升和保障起着重要作用。
医疗机构应加强对病案首页和结算清单工作的管理和监督，不断完善和加强质控规则的执行，提高医疗服务的质量和水平，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。
【字数2000字】第二篇示例：病案首页及结算清单是医院管理中非常重要的文件，它直接关系到病人的诊疗质量和医院的经济效益。
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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。
对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年月日
附：住院病案首页质控考核细则。