危重患者护理风险评估单
护理风险评估制度
危重患者风险评估制度
一、护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重 后24小时内进行风险评估病情变化随时评估
二、评估危重患者有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误 吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示 标识并采取积极有效的措施。
二、再次评估
（一护士对病危、病重患者入院后或下达病危、 病重后24小时内进行评估及记录病情变化随时评 估及记录
（二）围术期患者，手术前、手术日、手术后进 行评估、记录。
（三）在下列情况下，需要对患者及时评估及记 录，评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判 断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化； ③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
七、难免压疮申报程序：责任护士填写难免压疮 危险申报表告知患者家属，病区护士长签字后上 报护理部，护理部现场评估确认为难免压疮，对 潜在护理问题提出注意事项并给予指导
八、护士长每月填写压疮统计上报表，将出院、 转科或死亡患者《难免压疮危险申报表》、《带 入/院内发生压疮危险因素评估及质量管并做好记录
六、手术结束后巡回护士应对实施麻醉的所有病人 进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，严格依照 全麻病人恢复标准确定病人去向。
七、病人送至病房后，病房护士、巡回护士共同 核对病人床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术
部位、麻醉方式，接送双方在围手术期评估及手术 核查记录单上签字。
四、对于院内发生的压疮当事人或发现者应立即 报告护士长，护士长24小时内报告护理部，并完 成书面汇报（如遇节假日，节假日结束后的第一 个工作日内完成书面汇报。护理部对院内发生的 压疮要及时进行评价、指导、监控和记录。
五、病人转科时，要求将病人皮肤情况如实记录 在转科交接护理记录单及转科交接登记本中，并 重点交班给所转科室。如原科室已进行预见难免 压疮危险性评估并上报要求转出科室将病人压疮 危险因素评估及质量管理评价表等一并转给转入 科室，由转入科室继续完成对该病人追踪评估记 录。
危重患者各类评分
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。
进行防跌倒知识 宣教
将用物放于患者
5
方便取用的位置
4 向患者讲解药物 不良反应及注意 事项
PART 07
分项
评
分
感知 机体对压力所引 起的不适感的反 应能力
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、 退缩或紧握）或 者绝大部份机体对疼痛的感
觉受限。
2. 非常受限
3．轻度受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻 对其讲话有反应，但不是所有时间
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
认知障碍＝15
•所有入院病人予以评分。 • 跌倒、坠床评分≥45分， 告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾警示 标识，每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低 血压、低血糖、使用利尿剂 等病情发生变化及特殊治疗 用药时，随时评分。
使用床拦及保护具 2
床旁挂标识牌
1
干预措施
3 向患者及其家属
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。
初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。
同时为举证倒置提供了重要依据。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
危重患者的风险评估及安全防范措施.
XXX医院危重患者的风险评估及防范措施一、危重患者护理的高风险因素（一）观察病情不仔细、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡漠、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医患纠纷。
（二）社会因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人科导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受愤怒或抑郁。
初期的打击科可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有事甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
（三）护患沟通不良所造成的风险：由于病区危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会导致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者出现反复或加重。
（四）人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备每定时监测，当患者出现病情变化，抢救时仪器。
机械突然故障，危重患者转送时，抢救车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范，危重患者护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录也是断定医护人员行为的是非以及诊疗措施的实施。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1、高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险重要性和必要性，从根本上转变观念，通过执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
危重患者常用评估表
躁动镇静评分（RASS评分）
描述 好动 非常躁动 躁动 不安 警觉和安静
昏睡
轻度镇静
定义 好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量
• Tiss评分表
治疗干预评分系统 （Tiss)
APACHEII评分表 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 TISS 疼痛评估表 Glasogow评分表 RASS评分 谵妄评分标准 深静脉血栓危险因素评估 静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
101-199 51-100 9-14
≥20 0
101-110
111130
＞ 130
15-20
21- ≥3 29 0
危重患者风险评估早期预警（MEWS） 评分表
评分说明：0 ＜MEWS＜5 有危险因素，注意 监测，汇报医生，采取相应措施 MEWS≥5 病情危险，汇报医生， 积极采取有效措施，必要时专科ICU 监护 MEWS＞9 病情极危，有死亡危险， 须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICU 监护
状物
长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出
APACHEII评分表 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 TISS 疼痛评估表 Glasogow评分表 RASS评分 谵妄评分标准 深静脉血栓危险因素评估 静脉炎评分标准
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
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每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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40
护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
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护理安全的自我保护
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重护理风险评估、安全护理制度及措施
危重护理风险评估、安全护理制度及措施一、前言随着医疗技术的不断发展，危重患者的护理工作日益重要。
危重患者通常是指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能会危及到患者生命的患者。
这类患者的护理工作具有高风险性，因此，进行危重患者护理风险评估和安全护理制度及措施的制定与实施显得尤为重要。
二、危重患者护理风险评估1. 观察病情不细致、预见性不强危重患者的病情危重，病情复杂、变化快，年轻护士专科知识不足，没有预见性，容易失去最佳抢救时机，造成医疗纠纷。
2. 社会心理因素由于疾病发展到不可逆性，导致患者死亡，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注。
而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3. 护患沟通不良所造成的风险由于患者病情危重，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可能会使患者病情出现反复或加重。
4. 人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没有定时检测，患者出现病情变化时，抢救仪器、机械突然故障。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证真实、完整、及时、准确。
它是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录。
三、安全护理制度1. 制定完善医疗护理规章制度（1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min巡视1次，对病情变化做到心中有数。
（2）急救室工作制度成立专人管理2. 实施责任制护理每个危重患者应由指定责任护士负责，负责患者的全面护理工作，包括病情观察、治疗、护理措施的落实等。
3. 加强护理人员培训对护理人员进行专业知识和技能培训，提高护理人员的综合素质和应急能力。
4. 建立良好的护患沟通机制通过有效的沟通，增进患者和家属对病情和治疗的理解，缓解其紧张和焦虑情绪，建立良好的护患关系。
重症护理评估量表
营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问 题
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄 仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感 和行为障碍;意识清晰度下降,嗜 睡,注意力不集中,定向障碍,出 现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、引言危重患者风险评估是医疗机构中非常重要的一项工作，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施，以确保患者的安全和健康。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式和具体内容。
二、患者信息危重患者风险评估的第一步是收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还需要了解患者的主要病症、病史、过敏史等相关信息。
三、生命体征评估危重患者的生命体征评估是评估患者病情稳定性和风险程度的重要指标。
常规生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
在评估过程中，需要记录患者的生命体征数值，并根据标准范围进行比对和评估。
四、意识状态评估危重患者的意识状态评估是评估患者神经系统功能和意识水平的重要指标。
常用的意识状态评估工具有格拉斯哥昏迷评分（GCS）、里程碑评分等。
通过对患者的意识状态进行评估，可以及时发现潜在的神经系统问题。
五、疼痛评估疼痛评估是危重患者风险评估中的重要部分，因为疼痛会影响患者的生理和心理状态。
常用的疼痛评估工具有视觉模拟评分法（VAS）、面部表情评分法等。
通过对患者疼痛程度的评估，可以采取相应的措施进行疼痛缓解。
六、呼吸评估呼吸评估是危重患者风险评估中的关键环节，因为呼吸系统是维持患者生命的重要系统。
常用的呼吸评估指标有呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等。
通过对患者呼吸情况的评估，可以及时发现呼吸系统的异常。
七、心脏评估心脏评估是危重患者风险评估中的重要内容，因为心脏是维持患者循环功能的核心器官。
常用的心脏评估指标有心率、心律、心音等。
通过对患者心脏情况的评估，可以及时发现心脏问题并采取相应的处理措施。
八、肢体功能评估肢体功能评估是危重患者风险评估中的一项重要内容，因为肢体功能的正常与否直接影响患者的日常生活和康复。
常用的肢体功能评估指标有肌力、肌张力、感觉等。
通过对患者肢体功能的评估，可以制定合理的康复计划和护理方案。
九、危险因素评估危险因素评估是危重患者风险评估的核心内容，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施进行干预。
危重症护理评估
–病情危重、复杂，变化快 –护理业务水平低、病情观察不到位 –医疗设备与环境管理不善 –服务态度与沟通不良 –制度不健全或有章不循 –医嘱执行不及时或不准确
风险识别（按风险的种类来识别）
危重病人存在或潜在的风险
意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
循环和脑灌注的评估---C
脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…”
低血压时，袖 套式测量血压 已没有准确性
有创血压检测
袖套
肱动脉
SB P DB P
血压的快速评估
•快速而有效的判读血
压： •桡动脉— SBP﹥80mmHg
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务
第十七条 在执业活动中，发现患者病情 危急，应当立即通知医师；在紧急情况下 为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要 的紧急救护。
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务 护士对住院患者履行的护理职责包括密 切观察患者的生命体征和病情变化，正确 实施治疗、用药和护理。
转科、转院的评估
患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是 否退药） 医嘱各项收费 心理状态
入科前评估
情景一
• 急诊科打电话说要向你科转送一位 （如：脑梗塞）患者。 • 请问您接到电话将如何沟通？
入科前评估
1 接到患 者准备 入科的 通知
概念一
• 危重症：是指直接威胁病人生命的急症， 如休克、严重复合伤、有并发症的急性心 肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器 官功能严重损害、以及复杂大手术后处于 调理时期的重症患者等。
危重病人的风险评估
38
2．避免误吸、
窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕 吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管 插管及气管切开病人要充分湿化气道，防 止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松 动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出 发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如 无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人 进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引 起误吸。
2019/8/20
6
预防是解决危机的最好方法
野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了 娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老 虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。 而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护 自己了。”
预防危机是危机管理的起点，危机最主 要的目的是避免危机产生，因此，“预
防是解决危机的最好方法。”
第四条பைடு நூலகம்士应当履行岗位职责，工作严谨、 慎独，对个人护理判断及执业行为负责
第五条护士应当关心爱护患者，保护患者 的隐私
第六条护士发现患者的生命安全受到威胁 时，应当积极采取保护措施
2019/8/20
18
危重病人病情观察不到位
风险评估
不能为医生及时提供病人的病情变化，延
误了宝贵的抢救时机
2019/8/20
A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS）
GCS评分（见表）
2019/8/20
22
急性生理参数评分表
2019/8/20
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年龄记分表
年龄（岁） ≤44 分值（分） 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥75 6
慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑 制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊 手术者加5分，选择性手术加2分。
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、背景介绍危重患者是指病情严重、生命体征不稳定、随时可能发生严重并发症或者死亡的患者。
对于危重患者的风险评估是临床工作中非常重要的一环，它能够匡助医务人员及时发现患者的风险因素，采取相应的措施进行干预，以提高患者的生存率和治疗效果。
二、评估内容危重患者风险评估主要包括以下几个方面的内容：1. 生命体征评估：包括血压、心率、呼吸、体温等指标的监测和评估，以了解患者的生命体征是否稳定。
2. 病情评估：通过对患者的病史、症状、体征等进行综合评估，判断患者的病情严重程度。
3. 伴有疾病评估：评估患者是否存在其他伴有疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以确定患者的整体健康状况。
4. 临床实验室检查评估：包括血常规、生化指标、心电图、超声检查等，用于评估患者的器官功能和病情严重程度。
5. 专科医生评估：危重患者通常需要多学科的医生共同参预，根据不同专科的评估结果，综合判断患者的风险。
6. 风险评分工具：根据患者的生命体征、病情严重程度等指标，采用风险评分工具进行评估，以确定患者的风险等级。
三、评估方法危重患者风险评估可以采用以下方法进行：1. 临床观察法：通过对患者的观察，包括面色、呼吸、心率、血压等指标的监测，判断患者的病情严重程度。
2. 问诊法：与患者及家属进行详细的问诊，了解患者的病史、症状、就诊经历等，以判断患者的风险因素。
3. 专科医生评估法：由不同专科的医生进行评估，根据各自的专业知识和经验，判断患者的风险等级。
4. 风险评分工具法：根据危重患者风险评分工具，将患者的各项指标进行评分，计算总分，以确定患者的风险等级。
四、评估结果及处理措施根据危重患者风险评估的结果，可以将患者分为不同的风险等级，如高风险、中风险和低风险。
对于高风险患者，需要采取以下处理措施：1. 加强监护：对患者的生命体征进行密切监测，包括血压、心率、呼吸、体温等指标的监测。
2. 及时干预：对患者的病情进行及时干预，如赋予氧气治疗、调整药物剂量等，以稳定患者的病情。
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
危重患者护理风险评估单
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危龄住院号
入院或转入日期年月日 诊断
日 期
内 容
对象
1.病危 2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1. 否 2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚 2.嗜睡 3.朦胧 4.躁动 5.昏迷 6.烦躁 7.焦虑 8.恐惧
呼吸： 1.吸氧 2.呼吸困难 3.端坐呼吸 4.气管切开 5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖 4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13. 其他：
责任护士签名
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10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13.其他：
责任护士签名
阳性体征：1.无 2.有
重要的辅助检查： 1.无 2.有
风险因素评估1. 管道脱落：①无源自有2. 坠床/跌倒：①无②有
3. 压疮：①无②有
防
范
措
施
1. 昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置
2. 卧位舒适，防止压疮，对制动或实施约束的患者做好安全防范措施，同时防跌倒/坠床
3. 意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器
4. 及时正确处理监护仪器报警信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危重患者护理风险评估单
危重患者风险评估护理计划单（修订）
科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
日 期
内 容
对象
1.病危2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1.否2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚2.嗜睡3.朦胧4.躁动 5.昏迷6.烦躁 7.焦虑8.恐惧
呼吸：1.吸氧2.呼吸困难3.端坐呼吸4.气管切开5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
疼痛评分：