危重患者护理风险评估单
危重患者风险评估
危重患者风险评估危重患者风险评估是医疗领域中非常重要的一项工作。
通过对危重患者的风险进行评估，可以有效地预测患者的病情变化和并发症的发生，从而采取相应的措施进行干预和治疗。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式，包括评估目的、评估内容、评估方法和评估结果的解读。
一、评估目的危重患者风险评估的目的是为了及早发现和预测患者的风险，以便及时采取相应的干预措施，降低患者的病情恶化和并发症的发生率。
通过评估患者的风险，可以为医疗团队提供决策依据，制定个性化的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
二、评估内容危重患者风险评估的内容主要包括以下几个方面：1. 生命体征评估：包括测量患者的体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征指标，以了解患者的生理状态。
2. 病情评估：通过观察患者的症状、体征和实验室检查结果，评估患者的病情严重程度和病理生理状态。
3. 年龄和性别评估：考虑到不同年龄和性别的患者在疾病发生和发展过程中存在的差异，评估患者的年龄和性别对风险的影响。
4. 疾病评估：评估患者的基础疾病情况，包括有无慢性疾病、疾病的类型和病程等，以了解患者的疾病负荷和病情稳定性。
5. 诱因评估：评估患者的诱因暴露情况，包括有无感染、手术、创伤等，以了解患者的风险暴露程度。
三、评估方法危重患者风险评估可以采用多种方法，常用的方法包括：1. 临床评分系统：根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，使用相应的评分系统进行评估，如APACHE II评分系统、SOFA评分系统等。
2. 生命体征监测：通过连续监测患者的生命体征指标，如心率、血压、呼吸频率等，观察其变化趋势，判断患者的风险。
3. 实验室检查：通过检测患者的血常规、生化指标、凝血功能、血气分析等，评估患者的器官功能和代谢状态，判断其风险。
4. 影像学检查：通过CT、MRI等影像学检查，观察患者的器官结构和病变情况，评估患者的风险。
四、评估结果的解读根据危重患者风险评估的结果，可以将患者分为不同的风险等级，如低风险、中风险和高风险等。
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、背景介绍危重患者是指病情严重、生命体征不稳定、病情变化较快的患者，需要及时采取有效的治疗措施以保障其生命安全。
在危重患者的治疗过程中，风险评估是非常重要的环节，可以帮助医务人员及时发现患者的风险因素，采取相应的预防和干预措施，以减少不良事件的发生，提高患者的治疗效果和生存率。
二、风险评估的目的危重患者风险评估的目的是通过系统地收集、分析和评估患者的相关信息，确定患者的风险因素，为医务人员提供决策依据，制定个性化的治疗方案，以减少治疗过程中的不良事件和并发症的发生，提高患者的安全性和治疗效果。
三、风险评估的内容1. 生命体征监测：包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的监测，通过对生命体征的动态观察，可以及时发现患者的病情变化和不良反应，为及时干预提供依据。
2. 临床评估：包括患者的病史、主诉、体格检查等内容的评估，通过对患者的全面评估，可以了解患者的病情、病因和病程，为制定个性化的治疗方案提供依据。
3. 实验室检查：包括血常规、生化指标、凝血功能等检查项目的评估，通过对患者的实验室检查结果的分析，可以了解患者的病情、病理生理变化和器官功能状态，为制定治疗方案和预测治疗效果提供依据。
4. 风险评估工具：包括APACHE II评分、SOFA评分、MEWS评分等风险评估工具的应用，通过对患者的风险因素进行评估和计算，可以判断患者的病情严重程度和预后风险，为制定治疗方案和预测治疗效果提供依据。
四、风险评估的方法1. 定期评估：在患者入院后，根据患者的病情和治疗进展，定期进行风险评估，例如每日或每班次进行一次评估，以及在重大病情变化发生时进行即时评估。
2. 多学科合作：风险评估需要医生、护士、药师、营养师等多学科的合作，通过多学科的交流和协作，可以全面了解患者的病情和风险因素，制定综合性的治疗方案。
3. 数据分析：通过对患者的相关数据进行分析，如生命体征数据、实验室检查数据和风险评估工具的评分结果等，可以发现患者的风险因素和不良事件的趋势，及时采取干预措施。
危重患者各类评分
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。
进行防跌倒知识 宣教
将用物放于患者
5
方便取用的位置
4 向患者讲解药物 不良反应及注意 事项
PART 07
分项
评
分
感知 机体对压力所引 起的不适感的反 应能力
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、 退缩或紧握）或 者绝大部份机体对疼痛的感
觉受限。
2. 非常受限
3．轻度受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻 对其讲话有反应，但不是所有时间
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
认知障碍＝15
•所有入院病人予以评分。 • 跌倒、坠床评分≥45分， 告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾警示 标识，每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低 血压、低血糖、使用利尿剂 等病情发生变化及特殊治疗 用药时，随时评分。
使用床拦及保护具 2
床旁挂标识牌
1
干预措施
3 向患者及其家属
危重患者风险评估
危重患者风险评估标题：危重患者风险评估引言概述：危重患者风险评估是医疗工作中非常重要的一环，通过对患者的病情、生理指标以及其他相关因素的评估，可以帮助医护人员及时发现患者的危险状况，采取相应的治疗和护理措施。
本文将从五个方面详细介绍危重患者风险评估的内容。
一、病情评估1.1 主观症状评估：通过与患者及家属的交流，了解患者的自觉症状，包括呼吸困难、疼痛程度、恶心呕吐等，以及病情的变化情况。
1.2 客观指标评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标，以及实验室检查结果，如血氧饱和度、血液生化指标等，以便及时发现异常情况。
1.3 病情动态观察：对患者的意识状态、皮肤颜色、呼吸深浅等进行观察，并记录下来，以便发现病情的变化趋势。
二、危险因素评估2.1 年龄和性别：不同年龄段和性别的患者在面对疾病时存在不同的风险因素，如老年患者更容易出现心血管疾病，女性患者在妊娠期间存在一些特殊的风险。
2.2 基础疾病评估：评估患者是否存在高血压、糖尿病、肺部疾病等基础疾病，这些疾病会增加患者的风险。
2.3 外部环境评估：评估患者所处的外部环境，如家庭环境是否安全、是否有传染病的流行等，这些因素也会增加患者的风险。
三、生命体征评估3.1 呼吸系统评估：观察患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标，以及是否有气道梗阻、呼吸困难等症状。
3.2 心血管系统评估：评估患者的心率、血压、心律等指标，以及是否有心绞痛、心律失常等症状。
3.3 神经系统评估：评估患者的意识状态、瞳孔大小、肢体活动情况等指标，以及是否有抽搐、昏迷等症状。
四、并发症风险评估4.1 感染风险评估：评估患者是否存在感染的风险因素，如手术后、长期卧床、免疫功能低下等，以及是否有发热、红肿等感染症状。
4.2 出血风险评估：评估患者是否存在出血的风险因素，如手术后、抗凝治疗、血小板减少等，以及是否有出血点、淤血等症状。
4.3 营养不良风险评估：评估患者是否存在营养不良的风险因素，如长期卧床、口腔溃疡、摄食困难等，以及是否有体重下降、贫血等症状。
危重患者风险评估、安全护理制度
危重患者风险评估、安全护理制度为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。
1、风险评估制度（1）评估对象①新入院的危急重症患者。
②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。
（2）评估要求①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。
②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEwS等方面。
③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。
④评估时以保证患者安全为原则。
对急危重症、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。
⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。
⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。
（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。
对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽搐。
（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁执行、谁签字、谁负责。
（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的抢救用物及药品、监护仪等。
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
2019年11月18日星期一
40
护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
2019年11月18日星期一
41
护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
42
护理安全的自我保护
危重患者护理风险评估单
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危龄住院号
入院或转入日期年月日 诊断
日 期
内 容
对象
1.病危 2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1. 否 2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚 2.嗜睡 3.朦胧 4.躁动 5.昏迷 6.烦躁 7.焦虑 8.恐惧
呼吸： 1.吸氧 2.呼吸困难 3.端坐呼吸 4.气管切开 5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖 4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13. 其他：
责任护士签名
危重患者风险评估
危重患者风险评估患者风险评估是医疗领域中非常重要的一项工作，特殊是对于危重患者来说，评估其风险可以匡助医护人员制定更加有效的治疗方案，提高患者的生存率和康复率。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式和相关内容。
一、患者基本信息危重患者风险评估的第一步是采集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息可以匡助医护人员准确识别患者，并与其他患者进行区分。
二、主要疾病诊断在危重患者风险评估中，需要明确患者的主要疾病诊断。
这是评估患者风险的重要依据，不同的疾病可能会有不同的风险因素和治疗方案。
例如，对于心脏病患者，可能需要关注心脏骤停的风险；对于肺炎患者，可能需要关注呼吸衰竭的风险。
三、生命体征评估危重患者风险评估需要对患者的生命体征进行评估，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
这些指标可以反映患者的整体健康状况和生命体征的稳定性，有助于判断患者的风险程度。
四、疾病严重程度评估评估危重患者的风险还需要对其疾病的严重程度进行评估。
这可以通过各种评分系统来实现，例如APACHE II评分系统、SOFA评分系统等。
这些评分系统可以根据患者的生理指标、实验室检查结果等综合因素，评估患者的疾病严重程度，从而判断其风险程度。
五、并发症风险评估危重患者往往伴有着各种并发症的风险，例如感染、出血、血栓等。
评估患者的并发症风险可以匡助医护人员采取相应的预防和治疗措施，降低患者的并发症发生率。
这需要综合考虑患者的病史、实验室检查结果、手术操作等因素。
六、营养状况评估危重患者的营养状况对其康复和治疗效果有重要影响。
评估患者的营养状况可以匡助医护人员制定合理的营养支持方案，提高患者的营养水平和免疫力。
评估营养状况可以通过体重、身高、BMI指数、血清蛋白等指标来进行。
七、心理状况评估危重患者的心理状况也是评估风险的重要因素之一。
焦虑、抑郁等心理问题可能会影响患者的康复和治疗效果。
因此，评估患者的心理状况可以匡助医护人员及时采取心理干预措施，提供必要的心理支持。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重患者的风险评估及安全护理制度
危重病人风险评估标准和安全防范措施
一、评估范围
涉及或可能涉及危重病人安全的高风险因素均需评估,如:病人病情变化、心理因素、使用设备、周围环境、并发症护理、不良事件高危因素等。
二、评估标准和工具
生活自理能力评价量表、压疮高危因素评估量表(Braden)、跌倒/坠床高危因素评估表（Morse）、管道滑脱评估表等。
三、安全防范措施:
（一）危重病人入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接收科室,并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物,并做好病人病情交接。
（二）认真落实分级护理制度。
（三）危重病人出科做任何检查应由医护人员陪同前往。
（四）遇急、危重病人病情发生异常,医生如果不在场,护士除立即通知医生外,应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
（五）配合医生抢救时,护士应做到沉着、冷静、敏捷,并注意语言严谨,避免引起医疗纠纷。
（六）对谵妄、躁动和意识障碍的病人,合理使用防护用具,防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。
（七）危重病人抢救时,尽量避免病人家属在场,以免影响抢救工作的进行,必要时通知家属,听取家属意见。
（八）做好基础护理,严防护理不当而出现的并发症。
（九）护士在工作中严格执行三查七对制度,准确执行医嘱,确保病人的医疗安全,并保持工作的连续性,严格交接班,同时做到谁执行,谁签字,谁负责。
（十）加强巡视病房,严密监测病人生命体征,及时准确地记录病情,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
重症护理评估量表
营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问 题
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄 仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感 和行为障碍;意识清晰度下降,嗜 睡,注意力不集中,定向障碍,出 现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
护理风险评估制度
患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度
一、一旦患者不慎坠床或跌倒，值班护士应立即 赶到患者身边，迅速查看伤情，初步判断有无危 及生命的症状及体征，同时通知值班医生到场处 理。
二、医生到场后，配合医生对患者进行检查、处 置，正确执行医嘱。
凡留置有管道或新置入管道的住院、转科病人，责 任护士应在本班内完成《患者管道滑脫危险因素评 估及预防措施记录表》的评估、填写，并在床头挂 “预防管道滑脱”警示标识，并采取预防措施，同 时要告知患者或家属；评分分值越高，导管滑脱的 危险性越高。
三、对高危患者重点防护：意识不清、躁动不安、 年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带 保护性约束，并有家属陪伴。
二、再次评估
（一）护士对病危、病重患者入院后或下达病危、 病重后24小时内进行评估及记录，病情变化随时 评估及记录。
（二）围术期患者，手术前、手术日、手术后进 行评估、记录。
（三）在下列情况下，需要对患者及时评估及记 录，评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判 断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化； ③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
八、本制度制定日期为2016年7月5日，生效日期为 2016年7月15日。
附
《住院患者跌倒/坠床风险评估、预防措施记录表》
《住院患儿跌倒/坠床风险评估、预防措施记录表》
护理记录书写说明：
凡跌倒/坠床评估达高危的（成人评估总分≥4分 的高危病人、14岁以下评估总分≥12分的高危患 儿）应在护理记录中记录。如跌倒/坠床评估12分， 已采取相应防护措施，同时床头悬挂警示标识， 并已告知患者/家属相关注意事项。
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、引言危重患者风险评估是医疗机构中非常重要的一项工作，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施，以确保患者的安全和健康。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式和具体内容。
二、患者信息危重患者风险评估的第一步是收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还需要了解患者的主要病症、病史、过敏史等相关信息。
三、生命体征评估危重患者的生命体征评估是评估患者病情稳定性和风险程度的重要指标。
常规生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
在评估过程中，需要记录患者的生命体征数值，并根据标准范围进行比对和评估。
四、意识状态评估危重患者的意识状态评估是评估患者神经系统功能和意识水平的重要指标。
常用的意识状态评估工具有格拉斯哥昏迷评分（GCS）、里程碑评分等。
通过对患者的意识状态进行评估，可以及时发现潜在的神经系统问题。
五、疼痛评估疼痛评估是危重患者风险评估中的重要部分，因为疼痛会影响患者的生理和心理状态。
常用的疼痛评估工具有视觉模拟评分法（VAS）、面部表情评分法等。
通过对患者疼痛程度的评估，可以采取相应的措施进行疼痛缓解。
六、呼吸评估呼吸评估是危重患者风险评估中的关键环节，因为呼吸系统是维持患者生命的重要系统。
常用的呼吸评估指标有呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等。
通过对患者呼吸情况的评估，可以及时发现呼吸系统的异常。
七、心脏评估心脏评估是危重患者风险评估中的重要内容，因为心脏是维持患者循环功能的核心器官。
常用的心脏评估指标有心率、心律、心音等。
通过对患者心脏情况的评估，可以及时发现心脏问题并采取相应的处理措施。
八、肢体功能评估肢体功能评估是危重患者风险评估中的一项重要内容，因为肢体功能的正常与否直接影响患者的日常生活和康复。
常用的肢体功能评估指标有肌力、肌张力、感觉等。
通过对患者肢体功能的评估，可以制定合理的康复计划和护理方案。
九、危险因素评估危险因素评估是危重患者风险评估的核心内容，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施进行干预。
危重症护理评估
–病情危重、复杂，变化快 –护理业务水平低、病情观察不到位 –医疗设备与环境管理不善 –服务态度与沟通不良 –制度不健全或有章不循 –医嘱执行不及时或不准确
风险识别（按风险的种类来识别）
危重病人存在或潜在的风险
意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
循环和脑灌注的评估---C
脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…”
低血压时，袖 套式测量血压 已没有准确性
有创血压检测
袖套
肱动脉
SB P DB P
血压的快速评估
•快速而有效的判读血
压： •桡动脉— SBP﹥80mmHg
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务
第十七条 在执业活动中，发现患者病情 危急，应当立即通知医师；在紧急情况下 为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要 的紧急救护。
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务 护士对住院患者履行的护理职责包括密 切观察患者的生命体征和病情变化，正确 实施治疗、用药和护理。
转科、转院的评估
患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是 否退药） 医嘱各项收费 心理状态
入科前评估
情景一
• 急诊科打电话说要向你科转送一位 （如：脑梗塞）患者。 • 请问您接到电话将如何沟通？
入科前评估
1 接到患 者准备 入科的 通知
概念一
• 危重症：是指直接威胁病人生命的急症， 如休克、严重复合伤、有并发症的急性心 肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器 官功能严重损害、以及复杂大手术后处于 调理时期的重症患者等。
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、概述危重患者风险评估是指对危重患者进行全面评估，确定其病情严重程度和可能的风险因素，以便采取相应的措施进行干预和治疗。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式，包括评估目的、评估内容、评估方法和评估结果的解读。
二、评估目的危重患者风险评估的主要目的是为了及时发现和识别危重患者的风险因素，以便采取相应的措施进行干预和治疗，从而提高患者的生存率和康复率。
评估目的包括但不限于以下几个方面：1. 评估患者的病情严重程度，确定是否为危重患者；2. 评估患者可能存在的风险因素，如感染、出血、呼吸衰竭等；3. 评估患者的生命体征，如心率、呼吸、血压等，以便及时调整治疗方案；4. 评估患者的生理功能，如肝肾功能、血液学指标等，以便及时调整用药方案。
三、评估内容危重患者风险评估的内容包括以下几个方面：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等；2. 病情描述：详细描述患者的主要症状、病史、体征等；3. 生命体征：包括心率、呼吸、血压、体温等指标的测量结果；4. 生理功能：包括肝肾功能、血液学指标、电解质等的检测结果；5. 诊断结果：包括患者的主要诊断结果和可能存在的并发症；6. 风险因素评估：对患者可能存在的风险因素进行评估，如感染、出血、呼吸衰竭等；7. 治疗方案：包括当前采取的治疗方案和可能需要调整的方面；8. 预后评估：根据患者的病情和治疗情况，对患者的预后进行评估。
四、评估方法危重患者风险评估的方法多种多样，常用的方法包括以下几种：1. 临床评估：通过对患者的病史问询、体格检查和实验室检查等，综合评估患者的病情和风险因素；2. 评分系统：使用特定的评分系统对患者进行评估，如APACHE II评分系统、SOFA评分系统等；3. 专家评估：由专家团队对患者进行评估，根据其临床经验和专业知识，判断患者的风险程度；4. 仪器监测：利用各种仪器设备对患者的生命体征和生理功能进行监测，如心电监护、呼吸机监测等。
危重病人的风险评估
危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。
初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。
同时为举证倒置提供了重要依据。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
疼痛评分：
4. 及时正确处理监护仪器报警信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危重患者风险评估护理计划单（修订）
科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
日 期
内 容
对象
1.病危2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1.否2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚2.嗜睡3.朦胧4.躁动 5.昏迷6.烦躁 7.焦虑8.恐惧
阳性体征：1.无 2.有
重要的辅助检查： 1.无 2.有
风险因无②有
3. 压疮：①无②有
防
范
措
施
1. 昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置
2. 卧位舒适，防止压疮，对制动或实施约束的患者做好安全防范措施，同时防跌倒/坠床
3. 意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13.其他：
责任护士签名