万古霉素治疗药物监测,2020年指南推荐意见
制定中国万古霉素治疗药物监测指南
Guidelines for best practice of TDM: The US perspective, with special reference to TDM
South Africa
Guidelines for best practice of TDM: A developing world perspective
Anti-seizure drugs
(phenytoin, Tegretol, Depakane, phenobarbital)
Simultaneous Workshops
Critical Issues: Guidelines for the best practice of TDM
Simultaneous Workshops
12
循证医学中的证据
主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程 度可分为五级（可靠性依次降低）。 一级：所有随机对照试验（RCT）的Systematic Review（SR〕/Meta-分析。 二级：单个的样本量足够的RCT结果。 三级：设有对照组但未用随机方法分组。 四级：无对照的病例观察。 五级：专家意见。
Anti-cancer drugs
Immunosuppressants
Bronchodilators ( caffeine, theophylline )
TDM
Antibiotics
Antidepressants (tricyclic antidepressants）
Anti-HIV drugs - protease Inhibitors，non-NRTIs
药师是抗感染治疗团队 的一员
通过纵向和横向的医疗TEAM来保 证医疗质量和发挥药师作用
中国专家共识：万古霉素剂量掌控
中国专家共识：万古霉素剂量掌控在临床应用中，万古霉素是一种重要的抗生素，广泛用于治疗严重感染，如革兰氏阳性菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染等。
然而，由于万古霉素具有较大的毒副作用，如肾毒性、耳毒性和神经毒性等，因此，合理掌控万古霉素的剂量，确保治疗的有效性和安全性，显得尤为重要。
在我国，万古霉素的使用已经历经数十年的时间，临床医生对其药理特性、疗效和副作用有了深入的了解。
在此基础上，我国专家针对万古霉素的剂量掌控达成了一致共识，以指导临床医生在实际工作中更加科学、合理地使用万古霉素。
万古霉素的给药方式以静脉滴注为主，推荐给药剂量为1520mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应根据患者的体重、肾功能状况、感染严重程度以及药物浓度监测结果调整剂量。
对于严重感染的患者，可以考虑负荷剂量给药，以快速达到有效血药浓度。
再次，万古霉素的治疗疗程应根据患者的感染情况和疗效进行判断。
通常情况下，疗程为714天。
在治疗过程中，应定期监测患者的肾功能、听力、血压等指标，以及药物浓度，以确保药物的安全性和有效性。
如患者出现肾功能损害、听力下降等副作用，应立即停药，并根据患者情况调整治疗方案。
对于儿童患者，万古霉素的剂量应根据体重进行调整，推荐剂量为10mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应密切关注儿童患者的肾功能、听力等指标，以确保药物的安全性。
我国专家共识对万古霉素的剂量掌控提出了明确的指导原则，旨在为临床医生提供科学的依据，以确保万古霉素在治疗严重感染中的疗效和安全。
在实际应用中，医生应根据患者的具体情况进行个体化给药，同时密切监测患者的不良反应，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
在逻辑思维方面，我注重文章的条理性和连贯性，确保每一篇文章都有明确的主题和观点，并通过合理的论证和例证来支持我的观点。
我相信，只有通过严密的逻辑推理，才能使文章具有说服力和深度。
我也注重思想深度的挖掘。
万古霉素临床应用：策略分析与优化建议
万古霉素临床应用：策略分析与优化建议在过去的几十年中，万古霉素作为一种广谱抗生素，在临床治疗中发挥了重要的作用。
然而，随着细菌耐药性的逐渐增加，万古霉素的使用也面临着一系列挑战。
本文将结合我的经验和知识，对万古霉素的临床应用进行策略分析，并提出一些优化建议。
我想谈谈万古霉素的临床应用策略。
万古霉素主要用于治疗革兰氏阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。
在选择万古霉素作为治疗方案时，我们应该综合考虑患者的病情、细菌耐药性以及药物的副作用。
万古霉素的使用应该遵循医生的指导，按照正确的剂量和给药方式进行。
然而，万古霉素的使用也存在一些挑战。
细菌耐药性的出现使得万古霉素的治疗效果受到了一定的影响。
因此，我们需要采取一些措施来优化万古霉素的使用。
我们应该加强对细菌耐药性的监测。
通过定期进行细菌耐药性检测，我们可以及时了解细菌对万古霉素的敏感性，从而更好地指导临床治疗。
我们应该合理使用万古霉素。
在治疗过程中，我们应该根据患者的病情和细菌耐药性情况，合理调整万古霉素的剂量和使用时间。
我们还应该注意与其他抗生素的联合使用，以提高治疗效果。
我们应该加强对万古霉素副作用的监测和处理。
万古霉素使用过程中可能会出现一些副作用，如肾毒性、听力损失等。
因此，在治疗过程中，我们应该密切观察患者的反应，并及时采取相应的措施进行处理。
在过去的几十年中，万古霉素作为一种广谱抗生素，在临床治疗中发挥了重要的作用。
然而，随着细菌耐药性的逐渐增加，万古霉素的使用也面临着一系列挑战。
本文将结合我的经验和知识，对万古霉素的临床应用进行策略分析，并提出一些优化建议。
我想谈谈万古霉素的临床应用策略。
万古霉素主要用于治疗革兰氏阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。
在选择万古霉素作为治疗方案时，我们应该综合考虑患者的病情、细菌耐药性以及药物的副作用。
万古霉素的使用应该遵循医生的指导，按照正确的剂量和给药方式进行。
回想起我曾经接诊的一位患者，他因为严重的细菌感染被送入了重症监护室。
万古霉素临床应用剂量中国专家共识
万古霉素临床应用剂量中国专家共识（一）万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素,已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)与其他革兰阳性菌感染｡万古霉素上市50年来,随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化,感染人群的多样化,特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深,如何科学､合理､规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题｡2011年《中国新药与临床杂志》发表了“万古霉素临床应用中国专家共识”,为进一步规范与优化万古霉素在不同人群中的合适剂量,来自感染科､呼吸科､肾内科､血液科､重症医学､微生物学与临床药理方面的专家,再次共同讨论起草了“万古霉素临床应用剂量中国专家共识”,以下为万古霉素临床应用剂量的建议,供临床医师参考｡一､肾功能正常患者的推荐剂量(一)一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12 h1 g,可按年龄､体质量､病情严重程度适量增减｡根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐,万古霉素给药剂量为每次15~20 mg/kg(依据实际体质量计算),每8~12 h给药1次｡单次剂量不超过2 g,日剂量一般不超过4 g｡高剂量给药时应监测肾功能与血药浓度｡为降低相关不良反应(如红人综合征､低血压等),万古霉素的输注速率应维持在10~15 mg/min(1000 mg输注时间应>1 h)｡如因输注过快或剂量过大出现红人综合征,或发生过敏反应时的风险较高,可延长输注时间至2 h,或采用负荷剂量前给予抗组胺药｡肥胖患者因需要剂量更大,输注时间应维持在2~3 h｡建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上;对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者,建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L｡(二)负荷剂量对于重症感染患者,首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度,并有效治疗疾病｡适用人群:重症感染(如血流感染､脑膜炎､重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者｡负荷剂量:25~30 mg/kg(依据实际体质量计算)｡(三)万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1､呼吸系统感染:万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA､青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗｡美国相关研究表明,金黄色葡萄球菌在医院(呼吸机)获得性肺炎及医疗护理机构相关肺炎中检出率均>40%,社区获得性肺炎为25.5%｡美国医疗护理机构相关肺炎中MRSA占金黄色葡萄球菌的56.8%,中国台湾医院(呼吸机)获得性肺炎中MRSA占金黄色葡萄球菌的73%｡美国社区获得性肺炎中MRSA检出率较低,为所有病原菌的2.4%,但MRSA占金黄色葡萄球菌的比例为60%｡我国PNSP发生率儿童高于成人,2010年中国细菌耐药性监测(CHINET)数据显示,在儿童及成人中检出率分别为29.7%与7.7%,较2009年有所上升｡凝固酶阴性葡萄球菌与肠球菌在呼吸道感染中所占比例存在争议,一般认为极少引起呼吸道感染｡疗程:对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎,推荐疗程为7~21 d,具体疗程依据感染程度与治疗反应决定｡2､血流感染:CHINET与卫生部全国细菌耐药监测网监测数据显示,血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主,占所有致病菌的54%~64%｡医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌､金黄色葡萄球菌､肠球菌属等｡耐药葡萄球菌与肠球菌已成为医院内血流感染最常见的病原菌｡疗程:非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周;复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4~6周｡非复杂性血流感染的定义为患者细菌血培养结果阳性,但无心内膜炎,无植入假体.治疗2~4 d后血培养转阴,经有效治疗后72 h内热退,无迁移性感染灶｡复杂性血流感染则定义为血培养阳性,且不符合上述非复杂性血流感染的标准｡治疗评估时机:由于MRSA的中位清除时间为7~9 d,对于持续存在血流感染的患者,多数专家建议治疗7 d时依据患者临床治疗反应､万古霉素血药谷浓度､微生物学结果如药物敏感等评估药效,并决定是否更换治疗方案.3､心血管系统感染:感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态｡自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌､葡萄球菌与肠球菌;静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),其他病原菌少见;人工瓣膜感染性心内膜炎､起搏器或除颤器感染､化脓性心包炎､心室辅助装置相关感染等均以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见｡早发型(术后2个月以内)人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌;而晚发型(术后2个月以后)常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球菌､肠球菌､金黄色葡萄球菌等｡疗程:感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周｡注意:①通常需要联合治疗;②起搏器或除颤器感染患者必须去除装置;③对于心室辅助装置相关性感染者,建议对血液､伤口､导线､埋藏部位及泵尽可能做细菌培养;④有手术指征者应及时予以手术治疗｡4.中枢神经系统感染:社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌､脑膜炎奈瑟菌与流感嗜血杆菌,其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)､青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)等｡医院获得性脑膜炎,尤其是颅脑手术后有脑室引流､脑部医用装置者,主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌､金黄色葡萄球菌､不动杆菌属､克雷伯菌属､其他肠杆菌科细菌､铜绿假单胞菌等｡疗程:MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周;脑脓肿､硬膜下积脓与硬脊膜下脓肿､细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4~6周,根据脑脊液常规､生物化学与病原学检测指标决定是否停药｡注意:中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素｡青霉素高度耐药的肺炎链球菌[最低抑菌浓度(MIC)>1 mg/L)],可选用万古霉素单用或联合利福平｡β-内酰胺类药物过敏或耐药的B组链球菌感染患者,及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者,可选用万古霉素｡万古霉素常规剂量静脉给药,在血脑屏障存在炎性反应时,其脑脊液浓度为6.4~11.1mg/L时,可达到有效的治疗浓度｡少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5~20 mg,每日1次脑室给药｡如单用效果不佳,可联合治疗｡在常规治疗剂量无效的情况下,可以考虑连续､大剂量地静脉持续应用万古霉素,即初始剂量15 mg/kg,之后以50~60 mg·kg-1·d-1持续静脉滴注｡5.中性粒细胞(ANC)缺乏伴发热患者的经验性治疗:ANC缺乏是指ANC<0.5×109/L,或预期之后48 hANC<0.5×109/L 的患者｡万古霉素治疗指征:①血流动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据;②血培养检出革兰阳性菌,不必等待最终鉴定与敏感性检测结果;③MRSA或PRSP定植;④严重黏膜炎,尤其是应用氟喹诺酮类药物预防者;⑤胸部X线片确诊的肺炎;⑥临床疑有严重导管相关感染(如经导管输液时发冷或寒颤与导管出入部位周围蜂窝织炎);⑦皮肤或软组织感染｡疗程:应持续用于整个ANC 缺乏期间,直至ANC≥0.5×10 9/L;如临床需要,用药时间可再延长｡如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2 d后停用｡6.其他复杂感染及外科预防:骨关节感染｡化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌,MRSA感染首选万古霉素｡MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周,部分专家建议联合口服用药继续治疗1~3个月｡成人化脓性关节炎最常见的病原菌也为金黄色葡萄球菌,治疗需全身应用抗菌药物,并行关节引流,推荐疗程为3~4周｡皮肤及软组织感染｡链球菌与金黄色葡萄球菌是皮肤与软组织感染的常见细菌｡复杂性皮肤及软组织感染患者(如深部软组织感染､手术或外伤伤口感染､大脓肿､蜂窝织炎､感染的溃疡或烧伤等)可考虑万古霉素治疗,推荐疗程为3~4周｡艰难梭菌感染(CDI)｡定义为患者每日排不成形粪便3次或以上,且粪便检测艰难梭菌毒素阳性或培养产毒素艰难梭菌阳性;或结肠镜检查或组织病理学证实为假膜性肠炎｡CDI的初始治疗首选甲硝唑,但重症患者可首选万古霉素口服,125 mg/次,每日4次,疗程10~14 d｡严重复杂的CDI推荐万古霉素口服给药(若发生肠梗阻也可直肠给药),单用或联合甲硝唑静脉滴注,万古霉素剂量为每次500 mg,每日4次,口服,或500 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液,每6 h1次保留灌肠｡CDI首次复发治疗方案通常与初次发作相同,治疗第2次或以后的CDI复发可选用万古霉素｡外科预防｡MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌是心胸外科､血管外科､骨科､整形科及神经外科手术所致术后手术部位感染的重要病原菌之一｡在MRSA检出率高的医疗机构的高危患者,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换､永久性心脏起搏器置入､人工关节置换等),可考虑选用万古霉素预防感染｡推荐于术前1~2 h 预防应用万古霉素1.0 g,或根据体质量计算剂量(15~20 mg/kg)｡万古霉素临床应用剂量中国专家共识(二)二､特殊人群的推荐剂量(一)负荷剂量对于接受高通量血液透析的感染患者､儿科重症感染患者心一等特殊人群,推荐负荷剂量为20~25 mg/kg(依据实际体质量计算),并应根据实际情况作相应调整｡(二)维持剂量1.肾功能减退患者:万古霉素体内基本不代谢,给药剂量的90%以原形经肾脏清除｡肾功能正常时万古霉素t1/2β为4~6 h;儿童万古霉素t1/2β为5~11 h,早产儿为4.3~21.6 h;肾功能减退者,万古霉素t1/2β延长,无尿患者万古霉素平均t1/2β为7.5 d,但有个别报道长达17.8~19.8 d｡因此,肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能,并根据肾功能调整给药剂量,见表1｡在新生儿口81､儿童ICU患者､肥胖者､重症患者等人群中的研究均证实,对于部分患者(34%~78%)而言,沿用的万古霉素剂量无法使其达到指南推荐的理想血药谷浓度(10~20 mg/L),提示在这些人群中,需要调整剂量｡英国抗微生物化疗学会(BSAC)进行了一项剂量调整研究,并证实按照表1所推荐的万古霉素剂量,可有71%的患者万古霉素血药浓度维持在10~20 mg/L之间,而沿用的万古霉素剂量仅22%达到该浓度,曲线下面积(AUC)/MIC比值≥400的患者比例也显著升至87%｡肾功能应用以下公式进行评估,即计算肌酐清除率(Ccr)的Cockcroft-Gault公式:Ccr(mL/min)=(140-年龄)×体质量(kg)/(血肌酐值×K)｡当血清肌酐(Scr)单位为mmol/L时,K=0.81;当Scr单位为mg/dL时,K=72｡女性患者上述计算结果再乘以0.85;肥胖患者需要把体质量换算为理想体质量进行计算｡这个公式并不适用于高龄(80~90岁)､低龄､过胖､过瘦及截瘫的患者｡老年患者应计算24 h肾小球滤过率(GFR);儿童患者则应用Shwartz公式评估肾功能｡Shwartz公式:GFR(mL••min-1•1.73m-2)=0.55×L/Scr[L为身高cm,Scr 为血清肌酐(mg/dl)]｡透析患者的万古霉素使用剂量应征求肾内科与(或)感染专科医师的会诊意见进行调整｡低通量血液透析对万古霉素清除很少,给药剂量为15~20 mg/kg,每周1次;但高通量血液透析能清除约30%的万古霉素,给药剂量为负荷剂量15~20mg/kg,每次透析结束后给予500 mg维持剂量｡连续性肾脏替代治疗(如持续静脉-静脉血液透析/持续静脉-静脉血液透析滤过/持续缓慢低效血液透析)对万古霉素的清除要远高于普通透析,如连续12 h持续静崩卜静脉血液透析可以清除55%,给药剂量为15~20mg/kg,每24 h追加500 mg或每48 h追加1500 mg维持｡由于血液透析方式､透析时间､透析剂量､透析器膜的特性存在差异,药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法,尽量使血药谷浓度维持在15 mg/L 以上｡腹膜透析患者因全身感染需静脉应用万古霉素治疗时,给药剂量为每天500 mg｡应用万古霉素治疗由革兰阳性球菌导致的腹膜相关性感染时,腹腔给药剂量一般为15~30 mg/kg(间断给药方式);负荷剂量1000 mg/L,维持剂量25 mg/L(持续给药方式)｡用药频率均为每5~7 d 1次｡具体剂量调整应根据万古霉素血药谷浓度与残肾功能决定｡2.儿童:推荐万古霉素的治疗剂量是15 mg/kg,每6 h 1次,静脉滴注｡肾功能正常患儿万古霉素每日剂量必须分次使用,最佳药代动力学监测参数是其谷浓度,在分次用药至第4次给药前测定万古霉素血药谷浓度,最佳值应达到15~20 mg/L,此时AUC/MIC常可达到400,药物组织穿透力与临床预后均可能明显改善｡3.老年患者:65岁以上患者,在万古霉素用药前应评估肾功能,并根据肾功能结果给予合适剂量｡有条件者应在用药期间对患者进行血药浓度及肾功能监测,据此调整剂量｡三､维持剂量的调整(一)基于血药谷浓度的调整万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键与最实用的方法,应在第5次给药前,测定万古霉素血药浓度｡既往推荐的万古霉素维持治疗血药谷浓度在5~10 mg/L,但近年来国际上所有的指南与共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上;对于MRSA引起的复杂及重症感染(如血流感染､脑膜炎､重症肺炎及感染性心内膜炎等),建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L,因剂量不足易导致侵袭性MRSA感染,如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高,而更高的万古霉素血药谷浓度可显著改善预后;另外,万古霉素血药谷浓度过低(<10 mg/L)易诱导耐药｡美国感染病协会与美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测:①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15~20 mg/L,并且推荐疗程较长的患者;②肾功能减退､老年患者､新生儿等特殊群体;③联合使用其他耳､肾不良反应药物的患者｡(二)基于万古霉素MIC的治疗指导美国临床实验室标准化协会公布的万古霉素药物敏感试验敏感折点为MIC≤2 mg/L｡对于大部分肾功能正常患者而言,当MIC≤1 mg/L时,给予万古霉素15~20 mg/kg每8~12 h 1次,可达到理想的血药谷浓度并获得较好治疗效果;1mg/L<M1C≤2 mg/L,根据患者临床治疗反应决定是否继续使用;若MIC>2 mg/L且临床治疗反应不佳,则采用替代治疗｡四､结语本共识以国际多项万古霉素指南与使用剂量的研究证据为基础,以完善我国不同人群的万古霉素给药剂量为目的,经由各领域的专家多次会议讨论,几易其稿而成｡共识通过汇集国内外最新研究成果与出席专家的临床用药经验,从以下几个方面对万古霉素临床给药剂量进行了总结及推荐:明确万古霉素的临床用药原则､规范与优化万古霉素在不同人群中的标准给药剂量､强调万古霉素用药过程中的监测及剂量调整,并指导特殊人群的万古霉素个体化治疗｡第11 页。
万古霉素专项点评
万古霉素专项点评万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物，被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
本次专项调查参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，制定切合我院实际情况的点评工作表和点评方案，调查了2017年度所有使用万古霉素治疗的病历。
主要点评要点有：一、管理指标：处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。
二、用药情况：根据病原学结果用药情况，适应症适宜性、溶媒适宜性、用法用量适宜性、治疗疗程适宜性、合并用药适宜性。
这次专项点评共调查了我院2017年度全部使用万古霉素的病历共21份，其中19例为成人患者，1例为幼儿患者，1例为新生儿患者。
按使用时所在科室统计其中ICU8例、内科二区7例、外科二区、外科三区、内科一区、脑科、儿科、新生儿各1例。
万古霉素处方点评评价细则用药指征
（3）经甲硝唑治疗无效的艰难梭军所致假膜性肠炎患者。
（4）对β内酰胺类抗生素过敏的革兰氏阳性菌感染的危重患者。
血液透析患者发生葡萄球菌属所致动、静脉分流的感染。
2.万古霉素禁用于：对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者
3.万古霉素不适宜下列用法
（1）其他的预防用药。
（2）消除,RSA定植状态（MRSA带菌者）。
（3）粒细胞缺ห้องสมุดไป่ตู้伴发热患者的常规经验用药。
（4）局部用药（除外腹膜透析患者发生腹膜炎时腹腔给药）。
（5）抗生素相关的腹泻的首选治疗。
（6）连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。
万古霉素处方点评评价细则用药指征
指标名称
评价依据
一级指标
二级指标
适应症
疾病诊断
指标名称
评价依据
一级指标
二级指标
适应症
细菌培养和药敏试验结果
培养细菌对甲氧西林耐药而对万古霉素敏感
疾病诊断
1.万古霉素适用于
（1）耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠杆菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重格兰氏阳性菌感染。
管理指标
处方医师权限
1.高级职称医师处方（三级管理）。
2.特殊情况紧急使用处方量小于等于1天
病程记录
病程记录中用药指征可查。
（7）低体重（低于1500g）婴儿的常规预防用药。
（8）肾功能不全且对β内酰胺类抗生素敏感的革兰氏阳性菌感染。
联合用药
用药指征
1.单一抗菌药物不能有效控制的多种病菌混合感染。
2020年抗菌药物临床应用指南
2020年抗菌药物临床应用指南英文回答：Antibiotics are crucial in the treatment of bacterial infections, but the misuse and overuse of these drugs have led to the emergence of antibiotic resistance. To combat this global health threat, it is essential to have clinical guidelines for the appropriate and responsible use of antibiotics. In 2020, the clinical application guidelines for antimicrobial drugs were updated to provide healthcare professionals with evidence-based recommendations.These guidelines aim to optimize the use of antibiotics by promoting appropriate prescribing practices. They provide recommendations on the selection, dosing, and duration of antibiotic therapy for various infectious diseases. For example, in the case of community-acquired pneumonia, the guidelines may recommend a specificantibiotic regimen based on the severity of the infection and the presence of risk factors.Moreover, the guidelines emphasize the importance of antimicrobial stewardship. This involves strategies to promote the judicious use of antibiotics, such asantibiotic de-escalation, dose optimization, and the use of narrow-spectrum antibiotics whenever possible.Antimicrobial stewardship programs have been shown to reduce the incidence of antibiotic resistance and improve patient outcomes.In addition to providing recommendations for the treatment of infectious diseases, the guidelines also address the prevention of infections. They highlight the importance of infection control measures, such as hand hygiene, vaccination, and the use of barrier precautions. By preventing infections, the need for antibiotics can be reduced, thereby minimizing the risk of antibiotic resistance.Furthermore, the guidelines emphasize the need for continuous surveillance of antibiotic resistance patterns. This information is crucial for guiding empiricalantibiotic therapy and ensuring that the recommended antibiotics remain effective. By monitoring antibiotic resistance, healthcare professionals can make informed decisions regarding antibiotic choice and adjust treatment strategies accordingly.中文回答：抗菌药物在治疗细菌感染中起着至关重要的作用，但这些药物的滥用和过度使用导致了抗生素耐药性的出现。
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南一.概述抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。
万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。
万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质<4%，为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。
蛋白结合率范围为30~55%。
除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L，而有炎症时浓度可达到~L。
万古霉素体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为~kg/min，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。
正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10~60%，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%。
因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
读新指南,谈万古霉素治疗争议话题
近年来，万古霉素在治疗葡萄球菌、特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）感染时出现部分临床治疗失败病例，同时药物敏感监测显示，尽管万古霉素对MRS仍在敏感范围之内，但其最小抑菌浓度（MIC）逐年上升，形成所谓“MIC漂移”现象。
因此，人们开始重新审视万古霉素常规治疗剂量能否达到理想治疗浓度，以及万古霉素在感染组织中能否达到有效治疗浓度。
近日，美国感染性疾病学会（IDSA）、美国卫生系统药师协会（ASHP）和美国感染专科药师协会（SIDP）专家组综述了关于万古霉素应用剂量、血清浓度监测及患者预后等方面的证据，并结合其药代动力学和安全性的专家意见，对万古霉素治疗目标和剂量调整提出新的推荐意见，并形成关于《成人金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染万古霉素治疗与监测实践指南》（下简称《指南》）。
《指南》客观评价了1958 - 2008年PubMed数据库关于万古霉素药代动力学、药效学、疗效、耐药性和毒性的英文文献。
由于许多文献都不是随机研究，专家组根据加拿大医学会关于“循证质量的定义和推荐强度”分级表对《指南》意见进行了分级。
此外，儿科研究资料未被纳入，因此《指南》只适用于成人。
《指南》中心思想是围绕万古霉素药代动力学、药效学，根据目前其对葡萄球菌MIC值，提出如何进行血清浓度监测和调整治疗剂量的指导建议，目的是既达到有效治疗浓度，又避免潜在副反应。
万古霉素问世不久即表现出独特优势：在含万古霉素培养基上生长的葡萄球菌未表现出明显耐药。
当时耐青霉素葡萄球菌的涌现使美国FDA 于1958年经“绿色通道”批准万古霉素上市。
传统上它被作为其他抗革兰阳性（G+）菌抗生素治疗失败后的“最后一击”，但近年耐药菌株出现使其地位被动摇。
剂量与疗效《指南》认为严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关。
万古霉素MIC值为4 mg/L的金葡菌，其治疗失败率超过60%。
因此，美国临床和实验室标准协会(CLSI) 在2006年将万古霉素敏感折点由4mg/L下调至2 mg/L，并于2008年获美国食品与药物管理局（FDA）批准。
指南解读-万古霉素治疗药物监测-2020年指南
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读2021-08-21原创：离床医学仅供医学专业人士阅读参考2020年12月，《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》发表于Clinical Infectious Diseases，该版指南严格遵循指南制定与更新的方法学规范，范围为接受万古霉素间断输注的成人、儿童及新生儿，更新类型为部分更新。
本文对更新版指南的推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好地实施推广。
万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。
万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。
1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较2015版指南有1条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。
更新的指南新纳入了13个临床问题，其中11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。
更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。
更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，De⁃velopment and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。
2020年抗菌药物临床应用指南
2020年抗菌药物临床应用指南The 2020 Clinical Guidelines for the Use of Antibacterial Drugs provide essential recommendations for healthcare professionals to ensure the appropriate and effective use of these medications. Antibacterial drugs, commonly known as antibiotics, are critical in the treatment of bacterial infections. However, the misuse and overuse of these drugs have led to the emergence of antibiotic-resistant bacteria, posing a significant threat to public health worldwide. The guidelines aim to address this issue by providing evidence-based recommendations for the rational use of antibacterial drugs in clinical practice.One of the key aspects of the 2020 guidelines is the emphasis on the appropriate selection of antibacterial drugs. Healthcare professionals are urged to consider the microbial characteristics of the infecting pathogen, the site of infection, and the patient's clinical status when choosing an antibiotic. This personalized approach toantibiotic selection helps to optimize the effectiveness of treatment while minimizing the risk of antibiotic resistance. By following the recommendations outlined in the guidelines, healthcare providers can ensure that patients receive the most appropriate antibacterial therapy for their specific clinical condition.In addition to antibiotic selection, the guidelines also address the proper dosing and administration of antibacterial drugs. It is crucial for healthcare professionals to prescribe the correct dosage ofantibiotics to achieve therapeutic levels in the body. Furthermore, the dosing frequency and duration ofantibiotic therapy should be carefully considered to maximize the drug's efficacy and minimize the risk of adverse effects. The 2020 guidelines provide specific recommendations for dosing and administration based on the type of infection, the patient's age and renal function, and the pharmacokinetic properties of the antibiotic. Adhering to these recommendations is essential for achieving optimal clinical outcomes and preventing the development of antibiotic resistance.Another important aspect of the 2020 guidelines is the promotion of antimicrobial stewardship. Antimicrobial stewardship programs are designed to optimize the use of antibiotics in healthcare settings, with the primary goal of improving patient outcomes while minimizing the emergence of antibiotic resistance. The guidelines provide recommendations for implementing effective stewardship strategies, such as antibiotic formulary restrictions, pre-authorization requirements, and prospective audit and feedback. These strategies are aimed at promoting the rational use of antibiotics, reducing unnecessary prescribing, and educating healthcare providers andpatients about the appropriate use of these medications. By incorporating antimicrobial stewardship principles into clinical practice, healthcare facilities can contribute to the global efforts to combat antibiotic resistance.Furthermore, the 2020 guidelines highlight the importance of monitoring and surveillance in the use of antibacterial drugs. Healthcare professionals are encouraged to monitor the clinical response of patients toantibiotic therapy and to adjust treatment regimens as needed based on the microbiological and clinical outcomes. Additionally, surveillance of antibiotic resistance patterns in the local community and healthcare facility is essential for guiding empirical antibiotic therapy and detecting emerging resistance trends. By actively monitoring the use of antibacterial drugs and the prevalence of antibiotic-resistant bacteria, healthcare providers can make informed decisions to optimize the use of antibiotics and prevent the spread of resistance.The 2020 Clinical Guidelines for the Use of Antibacterial Drugs also underscore the need for patient education and engagement in antibiotic therapy. Patients play a vital role in the appropriate use of antibiotics, and their understanding of the importance of adherence to treatment regimens and the risks of antibiotic resistance is crucial. Healthcare providers should take the time to educate patients about the proper use of antibiotics, including the importance of completing the full course of treatment as prescribed. Furthermore, patients should be informed about the potential side effects of antibioticsand the importance of seeking medical attention if they experience any adverse reactions. By actively involving patients in their antibiotic therapy and promoting their awareness of antibiotic resistance, healthcare providers can work collaboratively with patients to ensure the responsible use of antibacterial drugs.In conclusion, the 2020 Clinical Guidelines for the Use of Antibacterial Drugs provide comprehensive recommendations for healthcare professionals to optimize the use of antibiotics in clinical practice. By emphasizing the appropriate selection, dosing, and administration of antibiotics, promoting antimicrobial stewardship, advocating for monitoring and surveillance, and engaging patients in antibiotic therapy, the guidelines aim to combat antibiotic resistance and improve patient outcomes. Healthcare providers play a crucial role in implementing these recommendations to ensure the rational use of antibacterial drugs and contribute to the global efforts to preserve the effectiveness of antibiotics for future generations.。
(仅供参考)万古霉素个体化给药临床药师指引
依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不
大； 并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰
浓度难以监测。除非有以下特殊情况： 动力学的改
变、脑膜炎，治疗后无临床应答患者等。
5． 2． 2 谷浓度的监测
5． 2． 2． 1 起始谷浓度的监测 为确保万古霉素达到
稳态血药浓度，其谷浓度应在第 4 剂给药前的 30 min 进行监测［12］。
成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为 15 mg · kg－1 · 次－1，谷 浓 度 常 规 推 荐 10 ～ 15 μg / mL［13］，若患者为重 症 感 染 等，可 将 谷 浓 度 适 当 提 升 至 15 ～ 20 μg / mL。当谷浓度大于 20 μg / mL 时，患者 容易发生不良反应。如果患者应用更高的起始剂量， 则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的
无明显代谢。 1． 4 排泄 1． 4． 1 肾脏清除率 成人： 0． 048 L·kg－1 ·h－1 ； 早 产新生儿： 0． 3 ～ 1． 7 mL·kg－1 ·min 。 －1［6］
·78· Pharmacy Today，2015 February，Vol． 25 No． 2
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读近年来，万古霉素（Vancomycin）作为一种强效抗生素在中国临床应用中得到广泛使用。
然而，随着药物滥用与耐药性问题的不断浮出水面，对于万古霉素的合理使用与监测也变得愈发重要。
为此，中国医药管理局于近期发布了《中国万古霉素治疗药物监测指南》，旨在帮助临床医生正确合理地使用和监测万古霉素治疗。
该指南从治疗指征、用药剂量、监测方法等多个方面对万古霉素的治疗进行了全面详细的说明。
首先，针对万古霉素的适应症，指南明确指出其主要用于对革兰阳性球菌感染无法使用其它口服抗生素或需使用静脉抗生素的情况，如血流感染、心内膜炎等。
此外，对于重症疾病患者，指南还推荐联合应用万古霉素与其它抗生素，以提高疗效。
然后，指南详细介绍了万古霉素的用药剂量与给药方法。
万古霉素的剂量应根据肾功能状态和患者体重进行调整。
对于肾功能正常的成年患者，指南建议每日万古霉素的剂量为15-20mg/kg，并分3-4次给药。
而对于肾功能受损的患者，则要根据肌酐清除率进行剂量调整。
此外，指南还提醒医生们，要注意遵循给药时间间隔，避免剂量过高或过低，以保证疗效和安全性。
监测万古霉素治疗的关键在于药物浓度的监测。
指南中详细列举了不同监测时间点与适宜的血药浓度范围。
在治疗初期，建议监测基础浓度（Trough）以确保药物的疗效；而在治疗稳定期，指南推荐监测峰值浓度（Peak）来调整剂量，同时监测基础浓度以预防潜在的耐药。
此外，指南还强调了监测持续时间的重要性，要求每个监测时间点至少测定两次，以减少测量误差。
除了对治疗与监测进行规范说明外，指南还特别提醒医生们注意患者敏感性和不良反应的监测，并给予相应的处理。
万古霉素治疗过程中，患者可能会出现耳鸣、肌肉乏力等不良反应，甚至出现肾损伤等严重副作用。
医生们应密切关注患者的耐受性，及时监测相关指标，并根据患者状况适时调整治疗方案。
作为一项指导临床实践的依据，该指南对于万古霉素的治疗与监测提供了明确准确的指导。
不同厂家的万古霉素血药谷质量浓度、安全性和疗效比较
不同厂家的万古霉素血药谷质量浓度、安全性和疗效比较王经纬;梁茂本;汪月【摘要】目的通过分析我院使用的2个厂家的万古霉素血药谷质量浓度、肾毒性和疗效,为实现临床个体化给药及合理使用万古霉素提供参考.方法采用回顾性分析法,收集我院使用万古霉素并监测血药谷质量浓度的59例患者病历,根据使用的万古霉素厂家不同随机分为A组(n=30)和B组(n=29),分析2组的血药谷质量浓度、病原学检查、用药后肾功能及疗效.结果 2组使用万古霉素患者的科室分布情况相当,ICU为使用万古霉素的主要病区.2组使用万古霉素与抗菌药联合使用情况相当,2组病原学检出差异无统计学意义.A组和B组2～＜20岁、20～＜40岁、40～＜60岁及≥60岁4个年龄段的血药谷质量浓度监测相当.与A组比较,B组血药谷质量浓度小于10 mg·L-1例数较多(P＜0.05),10～20 mg·L-1的例数较少(P＜0.05);B组的肾功能异常例数较多,但差异无统计学意义;A组的有效例数较多(P＜0.05),无效例数较少(P＜0.05).结论万古霉素的血药谷质量浓度越高,疗效越好,但肾毒性也越高,不同厂家生产的万古霉素质量存在差异.为保证万古霉素使用的安全性、有效性,应加强对患者的肾功能和血药谷质量浓度的监测,及时调整给药方案.%Objective To analyze and compare 2 manufacturers′ vancomycinblood drug trough concentration, nephrotoxicity and efficacy for clinical individualized administration and rational use.Methods A retrospective analysis was performed in which, 59 cases patients who used vancomycinin our hospital were collected and divided into group A (n=30) and groupB (n=29) according to manufacturer.The blood drug trough concentration, etiological examination, renal function and therapeutic effect after treatment were analyzed.Results The department distribution of the 2groups was comparable.The ICU was the main ward for vancomycin use.The combination of vancomycin and antibacterials in the 2 groups was comparable.4 levels of blood drug trough concentration monitoring (2-＜20 years, 20-＜40 years, 40-＜60 years, ≥60 years) in the 2 groups were pared with the group A, the cases of vancomycin′s blood drug trough concentration ＜10 m g·L-1 were more (P＜0.05), and 10-20 mg·L-1 were less (P＜0.05) in the group pared with the group A, there were more cases of renal dysfunction in the group B, but the difference was not statistically pared with the group A, there were more effective cases (P＜0.05) and less ineffective cases in the group B (P＜0.05).Conclusion The higher the vancomycin blood drug trough concentration, the better the curative effect, but the higher nephrotoxicity.The quality of vancomycin produced by different manufacturers might be different.To increase the safety and effectiveness of vancomycin, it is suggested to strengthen the patient′s renal function and blood drug trough concentration monitoring, timely adjustment of drug delivery program.【期刊名称】《西北药学杂志》【年(卷),期】2019(034)002【总页数】4页(P234-237)【关键词】万古霉素;血药谷质量浓度;肾功能【作者】王经纬;梁茂本;汪月【作者单位】南京医科大学附属淮安第一医院, 淮安 223400;南京医科大学附属淮安第一医院, 淮安 223400;南京医科大学附属淮安第一医院, 淮安 223400【正文语种】中文【中图分类】R969.3万古霉素(vancomycin)是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的一线用药[1-2]。
某院90例万古霉素临床使用的合理性评价
抗感染药学Anti Infect Pharm 2020February;17(2)蔡晓铁，等.某院90例万古霉素临床使用的合理性评价··200菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[3]、《万古霉素临床应用中国专家共识（2011年版）》[4]、《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》[5]以及万古霉素药品说明书要求，评估其用药的合理性。
药物利用指数（DUI）的计算，即DUI＝用药频度（DDDs）/用药天数＝用药总量/（用药天数×DDD）。
DUI＞1为不合理，DUI≤1为合理，其中万古霉素的DDD参照《新编药物学》剂量计算[6]。
1.3评价指标（1）万古霉素患者科室分布；（2）相关疾病的诊断；（3）病原学检测细菌谱的分布；（4）联合用药情况；（5）不合理用药原因以及不良反应发生情况。
2结果2.1万古霉素治疗患者科室分布与构成比90例万古霉素治疗患者中，男性患者53例占58.89%，女性患者37例占41.11%；年龄主要分布在11~89岁之间。
具体科室分布详见表1。
2.2万古霉素治疗感染性疾病分布90例万古霉素治疗患者中，主要疾病为肺部感染占26.67%，其次为感染性休克占24.44%。
其疾的分布详见表2。
2.3患者病原学检测结果中病原菌的分布90例万古霉素治疗患者中，其中88例患者（97.78%）送检了病原学标本，2例（2.22%）纯粹是经验性用药。
病原学送检标本主要为痰液、血液、尿液、伤口分泌物、脑脊液、留置导管液等。
88例患者病原学检查阳性的75例（85.23%），阴性的13例（14.77%）。
其病原学检测患者中检测结果病原菌的分布情况详见表3。
2.4感染患者万古霉素联合用药情况90例患者中，单用万古霉素治疗35例占38.89%，55例（61.11%）存在与其他抗菌药物联用的情况，其中二联用药的37例占41.11%，三联用药的15例占16.67%，四联及以上用药的3例占3.33%。
万古霉素处方点评评价细则用药过程
用量
特殊人群
用法用量
4.儿童、婴儿静脉滴注：每天40mg/kg,分2-4次。
5.新生儿静脉滴注：每次给药量10-15mg, q8h-q12h。
6.肾功能异常者静脉滴注：每日剂量以mg为单位，约为肾小球滤 过率（ml/min）的15倍。肾功能有轻度至中度不全的患者，其初 次剂量亦应不少于15mg/kg。维持剂量为1.9mg/（kg*24h）。对于 严重肾功能不全患者，0.25g至1g单一剂量，可能数天才给药一 次。无尿患者，建议在7-10日内，仅给予1g的剂量。
2.第一次使用前应检查血肌酐。血肌酐在正常范围内时，最少一 周进行一次血肌酐测试。
3.护士每次交班时，最少1次测试体温。
4.最少一周一次WBCf数。
用法
特殊规定
5.密切监测不良反应，避免出现如下ADR和药源性损害：静脉炎
或药物过敏、耳毒性（耳鸣，听力丧失，头晕，眩晕，或共济失
调）、肾毒性、皮肤反应、血压等
临床疗效及
疗效监测措
施
症状
医疗记录显示症状明显改善
体征
体征恢复正常或明显改善，列如：体温等
实验室检杳
恢复正常或明显改善，如血常规中白细胞计数及分类
病原学检查
细菌培养结果为阴性
7.有用药指征的肾功能不全、血液透析及帕金森患者，老年人、
新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调 整剂量，同时监控需要浓度。稳态血药谷浓度（第4次剂量前的
浓度）。谷浓度15-20mg/L。
8.肾功能不全患者、血液透析及帕金森患者需要每周监测1次血
药浓度。
药物的配伍
禁忌及相互
作用
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证
推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）
【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）
推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）
【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】
推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）
【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】
推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）
【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
烧伤、蛛网膜下腔出血、外伤、外伤性脑损伤、发热性中性粒细胞减少以及脓毒症患者存在ARC风险。
】
万古霉素TDM的指标
推荐意见3：推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积（AUC24）。
（强推荐，证据质量低）
【备注：如可行，可通过贝叶斯方法或一级PK方程估计AUC24。
肾功能不稳定患者不适合监测AUC24，当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的方法。
】
推荐意见4.1：推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。
（强推荐，证据质量低）
推荐意见4.2：对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素稳态谷浓度维持在10 -20 mg/L。
（弱推荐，证据质量低）
【备注：严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心内膜炎和医疗相关肺炎，在这些情况下，可能需要较高的稳态谷浓度。
值得注意的是，对于万古霉素最低抑菌浓度(MIC) >1 mg/L的MRSA菌株，可以根据临床判断考虑应用替代药物。
】
推荐意见4.3：建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。
（强推荐，证据质量低）
【备注：医生可根据患者感染部位、感染的严重程度、潜在病原体、最低MIC等因素在此范围内选择具体目标谷浓度。
】
推荐意见5：建议AUC24维持在400–650 mg ×h/L。
（强推荐，证据质量中等）【备注：考虑到万古霉素的MIC下降（2008 - 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所降低）和MIC报告的误差范围，制定了AUC24的建议，假设MIC＝1mg/L。
在儿童患者中未发现与AUC24有关的证据。
】
开始进行万古霉素TDM的时间
推荐意见6.1：对于肾功能正常的患者，推荐在第3天（万古霉素首次给药48h）开始进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）
推荐意见6.2：对于肾功能不全的患者，推荐初始应用万古霉素72 h 开始进行万古霉素TDM。
(强推荐，证据质量中等）
重复万古霉素TDM的时间
推荐意见7.1：当首次TDM后调整剂量时，建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素T DM。
（强推荐，专家建议）
【备注：肾功能不全患者达到稳态的时间可能更长，医生应评估患者是否达到稳态。
】
推荐意见7.2 ：对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者，建议至少每周重复进行TDM。
（强推荐，专家意见）
万古霉素剂量优化方案
推荐意见8：建议应用PK工具进行万古霉素个体化给药。
（强推荐，证据治疗低）【备注：药代动力学工具可用于TDM初始剂量计算和剂量调整。
经过验证的PK和人群PK模型可以帮助计算初始用药剂量。
】
负荷剂量的应用
推荐意见9.1：对于严重MRSA感染的患者，建议给予负荷剂量。
（弱推荐，证据质量低）
推荐意见9.2：当处方负荷剂量时，成人单次剂量为25-30mg /kg，儿童单次剂量为30 mg/kg。
（强推荐，证据质量低）
新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案
推荐意见10.1：新生儿（0-30d），建议万古霉素的处方剂量见表1。
（强推荐，证据治疗极低）
【备注：未发现早产儿的相关证据】
表1 新生儿初始经验性万古霉素给药方案
推荐意见10.2：对于儿童患者（1月龄至18岁），建议给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高（每天3次或4次）。
（弱推荐，证据质量极低）
【备注：1-6岁儿童患者中，低于最佳浓度的风险可能会更高。
】
肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案
推荐意见11：对于肾功能不全的患者，建议调整万古霉素的剂量，具体见表2。
（弱推荐，证据质量极低）
表2 肾功能不全者，万古霉素应用剂量方案
参考来源：Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vanco mycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society. Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.。