医院感染监测规范78862
院感监测规范
WS/T312—2009医院感染监测规范1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2?规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）??卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案??????????????????????????卫生部2006年3?术语和定义3．1?医院感染监测?nosocomialinfectionsurveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3．2?患者日医院感染发病率?nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3．3全院综合性监测?hospital-widesurveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3．4目标性监测?targetsurveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3．5?抗菌药物?antimicrobialagents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
医院感染监测规范
医院感染监测规范医院感染监测规范为了保障患者和医务人员的健康和安全，降低医院感染的风险，医院应当建立完善的感染监测规范。
下面是一份医院感染监测规范的基本内容，希望能够对医院感染控制工作有所帮助。
一、感染监测的目的和原则1. 目的：通过对医院感染进行监测，及时掌握感染的发生情况，采取相应的措施进行干预和控制，降低感染的风险和传播。
2. 原则：（1）全员参与：医院全体员工都应参与感染监测工作，增强对感染的警觉性和责任感。
（2）及时准确：感染监测工作要求及时、准确，及时上报感染信息，准确判断感染类型和程度。
（3）隐私保护：在感染监测工作中，要严格保护患者和医务人员的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
二、感染监测的内容和方法1. 感染监测的内容：（1）医院内各种感染的发生情况；（2）感染的相关因素，如感染部位、感染病原体等；（3）感染的趋势和变化；（4）感染的传播途径和方式；（5）感染的控制效果和预防措施的实施情况等。
2. 感染监测的方法：（1）定期巡查法：医院可以定期巡查医疗设施、手术室、病房和各科室的卫生状况，包括清洁度、消毒措施等，及时发现和处理存在的问题。
（2）案例调查法：当医院发生感染事件时，应当进行详细的案例调查，了解感染的来源和传播途径，采取针对性的措施进行控制。
（3）患者追踪法：追踪感染患者的动向和接触史，了解其感染的可能来源和传播方式，采取相应的隔离措施和防护措施。
（4）实验室监测法：对医院内的感染病原体进行检测，分析其种类和分布情况，为感染控制提供依据。
三、感染监测的管理和质量保障1.管理措施：（1）建立感染监测的组织机构和工作流程，明确责任分工和工作职责。
（2）制定感染监测的操作规范和工作指南，指导医务人员进行感染监测和上报工作。
（3）加强对医务人员的培训和教育，提高感染监测的水平和质量。
（4）建立完善的感染监测信息系统，实现感染数据的实时上报和分析。
2.质量保障：（1）建立感染监测质量评估的指标和评估方法，定期对感染监测工作进行评估和检查。
医院感染监测标准规范
定期评估
定期对医院感染监测工作进行 评估，发现问题及时整改和改
进。
监督与检查
接受上级主管部门和相关专业 机构的监督和检查，确保监测 工作符合相关标准和规范。
结果应用
将监测结果应用于医院管理、 诊疗质量和持续改进工作中，
提高医院感染防控水平。
03
医院感染预防与控制规范
手卫生规范
总结词
手卫生是预防医院感染的重要措施，通过规范洗手和手消毒，可以显著降低医 院感染的风险。
监测的历史与发展
01
早期阶段
医院感染监测起源于20世纪后半叶，当时主要是对手术部位和新生儿病
房进行监测。
02
发展阶段
进入21世纪，随着医疗技术的进步和人们对医院感染认识的提高，监测
范围逐渐扩大，方法也更加科学和规范。
03
未来展望
未来医院感染监测将更加注重智能化、信息化技术的应用，提高监测的
准确性和效率。同时，随着全球化和国际合作的发展，各国之间的监测
目的
通过监测及时发现和预防医院感 染，降低患者发病率和死亡率， 提高医疗质量和安全。
监测的重要性
保障患者安全
及时发现和预防医院感染，降低 患者风险，保障患者的生命安全
。
提高医疗质量
通过监测发现感染发生的规律和趋 势，优化诊疗流程，提高医疗质量 。
促进医院管理
监测结果可以为医院管理提供数据 支持，帮助医院发现问题、改进管 理。
新技术应用与监测发展
自动化监测系统
利用传感器、物联网和数据分析技术 ，实现医院感染的实时监测和预警， 提高监测的准确性和及时性。
生物标志物检测
利用生物标志物检测技术，早期发现 感染迹象，提高诊断的敏感性和特异 性。
医院感染防控监测标准
医院感染防控监测标准一、医院感染发病率＜8%。
二、Ⅰ类手术切口感染率＜1.5%。
三、医院感染漏报率＜20%。
四、医院感染患病率＜6%。
实查率不得低于 96%（每年一次）。
五、蒸汽压力灭菌效果监测：灭菌合格率100%。
（一）工艺监测（物理监测）：（1）每锅→测量表（压力表、温度表、计时表）、图表、指示针、报警器。
记录灭菌器型号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名。
（2） B-D 试验（设备控制测试）：每日第一次空载测试。
（二）化学监测：包内指示卡，包外各种化学指示胶带，每包监测。
（三）生物监测（生物指示剂）：嗜热脂肪杆菌芽孢菌片灭活试验，每周一次；灭菌物品抽样细菌培养：必要时进行。
六、过氧化氢低温等离子灭菌效果监测，灭菌合格率100%：（一）工艺监测（每锅进行）（二）化学监测（每包进行）（三）生物监测（每锅一次）。
七、器械清洗效果监测：（一）目测→肉眼裸视法/放大镜观察法。
（二）监测有机物污染法：1.残留血试验→联苯胺-双氧水法/蓝光实验/残留血试纸法/杰力试纸测试法；2.残留蛋白质法→水合茚三酮法/双缩脲法；3.ATP生物荧光法。
（三）微生物检测法：细菌培养计数法/ATP生物荧光法。
（四）内毒素法。
八、诊疗用品监测标准（一）接触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤20cfu/g 或100cm2，不得检出致病微生物。
（二）接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应≤200cfu/g 或100cm2，不得检出致病微生物。
（三）灭菌后医疗用品不得检出任何微生物。
（四）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。
（五）使用中的消毒物品：不得检出致病微生物。
（六）医疗用品监测：1.生物监测→灭菌医疗器材监测/消毒医疗器材监测（必要时采样）。
2.相关证明审核→消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
九、使用中消毒剂监测标准（一）使用中消毒剂，生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次；化学监测：根据性能定期监测，如含氯消毒剂、邻苯二甲醛每天监测。
医院感染监测规范
医院感染监测规范医院感染监测规范1.范围和目的1.1 范围本指南适用于所有医疗机构内发生的感染监测活动，包括但不限于细菌感染、感染和真菌感染等。
1.2 目的本指南的目的是确保医院感染监测活动的准确性、一致性和规范性，为预防和控制医院感染提供科学依据。
2.术语和定义2.1 医院感染指在医疗机构内由照护或治疗过程引起或与照护或治疗过程有关的感染。
2.2 医院感染率指医院内按照一定时间和范围内感染的发生率来衡量的统计指标。
2.3 医院感染危险因素指可能增加患者感染风险的因素，包括但不限于手术、导尿、拔牙等操作。
2.4 医院感染监测医疗机构定期对感染发生情况进行系统性、连续性的调查和数据统计。
2.5 感染控制委员会医疗机构内负责制定和监督感染控制策略的委员会。
3.医院感染监测的原则3.1 稳定性原则医院感染监测应该连续进行，以保证数据的可比性和稳定性。
3.2 基于风险的原则医院感染监测应该基于感染的风险水平，重点监测高风险部门和高风险操作。
3.3 数据质量原则医院感染监测应确保数据的准确性、完整性和一致性，采用标准化的监测方法和工具。
3.4 及时报告原则医院感染监测应该及时报告结果，及时采取措施预防和控制感染的发生和传播。
4.医院感染监测工作流程4.1 选择监测指标根据感染危险因素和监测目的，确定需要监测的指标，包括感染发生率、手术部位感染率、导尿感染率等。
4.2 收集数据设立统一的数据收集表格，确保数据的准确性和完整性，定期收集医院感染相关数据。
4.3 数据统计和分析对收集到的数据进行统计和分析，得出感染率、趋势和变化等相关结果。
4.4 报告和反馈将统计和分析结果进行报告，并反馈给相关部门和人员，以便采取控制措施。
4.5 监测结果评估对感染监测结果进行定期评估，调整监测方法和策略，以提高监测的准确性和效果。
5.法律名词及注释5.1 感染控制法律法律名词：《医疗机构感染控制和预防法》注释：该法律是我国针对医院感染控制的法律依据，规定了医疗机构对感染的预防和控制的相关责任和措施。
医院感染监测规范新完整版
医院感染监测规范新 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】医院感染监测规范1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年3 术语和定义医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
医院感染监测规范
医院感染调查方法
患病率调查，了解住院患者医院感染患病 率。
具体调查方法按照附录G进行。
临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗 菌药物使用率。
具体调查方法按照附录H进行。
监测信息的收集
宜主动收集资料。 患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗
术语和定义
抗菌药物 antimicrobial agents
具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、 肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可 以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、 硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通 常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核 药物和局部使用抗菌药物等。
监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分 类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手 术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
监测方法
宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续 地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察 与记录。
1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时 报告医院感染病例。
手术部位感染监测
监测对象
被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者
监测内容
基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、 年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切 口、清洁-污染切、污染切口）。
手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情 况、危险因素评分标准（见表C．1），包括手术 持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会 （ASA）评分（见表C．2）、围手术期抗菌药物 使用情况、手术医师。
监测内容
1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓 名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、 好转、未愈、死亡、其他）。
医院感染监测规范
医院感染监测规范
近年来，医院感染的发生率不断增加，甚至导致患者的死亡率等问题的出现，为此，医院应加强对感染的监测。
为了更好地管理医院感染，《医院感染监测规范》于2019年出台，应用于全国所有医院。
《医院感染监测规范》旨在加强医院感染的监测，确保病人的安全。
首先，该规范对医院的厕所、手洗、及空调系统的卫生状况进行了细致的细分，并建立了一系列的检测标准，以确保医院卫生状况的合格程度，减少感染的发生。
此外，该规范还对手术室的日常消毒要求进行了详尽的描述，要求所有手术室必须每日消毒，同时装备有细菌检测仪，以保持手术室的卫生状况。
此外，《医院感染监测规范》还对医院用药安全进行了严格的要求，为此，全国所有医院都要建立药品监督管理体制，实施一系列的用药安全监督，包括药品使用及管理、药品存储及陈列、药品采购及质量控制、药品使用监测等，以确保医院用药安全。
另外，《医院感染监测规范》也着重对医护人员的健康监测加以强调，要求全国医院对医护人员的新冠肺炎、艾滋病毒、炭疽热等感染病加强监测，及时发现病毒的感染暴露情况，并及时采取应急措施，以确保医护人员的健康安全。
为了加强医院感染的监测，医院要制定有关规章制度，如《医院感染监测手册》，严格贯彻《医院感染监测规范》，以充分发挥有关规范的作用。
总之，通过《医院感染监测规范》的出台，将有助于加强医院的
感染控制，减少感染疾病的发生，确保病人的安全和健康。
因此，全国各医院应认真贯彻执行《医院感染监测规范》，以确保医院感染的有效控制。
医院感染监测标准规范
监测频次确定
根据感染风险、患者数量 等因素，确定合理的监测 频次。
数据收集、整理与报告
数据来源
从临床科室、实验室、药 学部门等多渠道收集相关 数据。
数据整理
对收集的数据进行清洗、 分类、汇总，确保数据准 确性和完整性。
数据分析与报告
运用统计学方法对数据进 行分析，形成监测报告， 为医院感染防控决策提供 依据。
背景
介绍医院感染的现状、危害及影 响因素，阐述实施医院感染监测 的重要性和紧迫性。
适用范围与对象
适用范围
明确本标准规范适用于各级各类医疗 机构，包括综合医院、专科医院、社 区卫生服务中心等。
适用对象
规定本标准规范适用于医疗机构内从 事医院感染管理工作的医务人员、管 理人员及相关部门。
制定依据与原则
07
医疗废物处理与污染防治要求
医疗废物分类收集、转运和暂存管理
分类收集
将医疗废物分为感染性 、病理性、损伤性、药 物性和化学性五类，并 分别使用专用包装袋或 容器进行收集。
转运管理
使用专用转运车辆，确 保医疗废物在院内转运 过程中不泄露、不遗撒 ，同时加强转运人员的 个人防护。
暂存管理
设置医疗废物暂存间， 对医疗废物进行集中暂 存，并加强暂存间的清 洁消毒工作，防止二次 污染。
制定依据
列举制定本标准规范所依据的法律法规、政策文件和技术标 准，如《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理 办法》等。
制定原则
阐述本标准规范的制定原则，包括科学性、实用性、可操作 性和前瞻性，确保标准规范在实际工作中的有效应用。
02
医院感染监测体系建立
组织架构与职责划分
感染防控委员会
临床科室与医技部门
医院感染监测规范
医院感染监测规范随着新型冠状病毒的蔓延，不断有新的疫情在全球范围内出现，国家也不断出台政策以积极防控和处理疫情，医院的感染监测规范也不断受到重视并加以改进，以保护医护人员和患者的安全和健康。
首先，医院的感染监测规范的目的是确保患者的安全，以及病毒的传播。
为了确保这一目的，医院必须确保所有的患者和医护人员都接受必要的消毒和消毒措施。
医院应实施频繁的环境消毒，以保护患者和医护人员免受污染，同时也应定期对医院进行环境排查，以识别可能存在的感染源。
其次，医院的感染监测规范应确保所有接触者都接受实验室检测，以排除有可能感染新型冠状病毒的患者。
医院应定期监测员工的健康状况，以避免医院内部的病毒传播。
同时，医院还应确保患者的家属和亲属接受必要的体温检查，以识别可能存在的感染源，并制定相应的管理措施。
此外，医院的感染监测规范还应规定患者的控制措施。
为避免病毒的传播，患者及其家属必须佩戴医用口罩，且每天都要进行体温检查。
患者的家属应遵守医院封堵院外聚集的规定，以防止外来感染者进入医院。
此外，医院还需要确保干预措施能够及时得到实施，确保患者的安全。
最后，医院的感染监测规范应针对不同的病毒采取预防措施。
感染监测规范应包括患者出入时定期清洁和消毒、隔离病房患者和来访者、实施合理的就诊和接待等措施，以及对重症患者应采取的主动干预措施。
此外，病毒传播的高危人群，如采取特殊管理措施，应根据不同的病毒而定，以有效地减少病毒传播。
医院的感染监测规范是为了保护患者和医护人员的安全和健康。
通过实施感染监测规范，可以有效减少和控制新型冠状病毒的传播，确保患者和医护人员的安全，从而控制疫情的发展和蔓延。
因此，应积极宣传和推广医院的感染监测规范，以减少病毒的传播。
医院感染监测规范(WS312-2009)
医院感染监测规范(WS312-2009)规范：医院感染监测规范(WS312-2009)本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
适用于医院和妇幼保健院，其他有住院床位的医疗机构参照执行。
引用文件：国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行）卫生部2006年，国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年。
术语和定义：1.医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
2.患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3.全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
4.目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
5.抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
6.抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。
7.抗菌药物使用剂量：出院患者使用抗菌药物的总剂量除以出院患者人数。
每日抗菌药物使用量的规定规定日剂量频数（DDD频数）是指某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
这个指标可以用来监测住院患者每日抗菌药物的使用量。
医院感染监测的管理与要求医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
医院感染监测控制质量应纳入医疗质量管理考核体系。
医院感染监测规范【68页】
（一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。
按照《国家突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规范（试行）》 的要求在2h内进行报告
a）10例以上的医院感 染暴发事件。
b）发生特殊病原体或 者新发病原体的医院 感染。
c）可能造成重大公共 影响或者严重后果的 医院感染。
监测内容
1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓 名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、 好转、未愈、死亡、其他）。
2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵 入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、 使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日 期、检出病原体名称、药物敏感结果。
出。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅医院、北京
大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协 和医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第 二医院。 本标准主要起草人：吴安华、任南、李六亿、文 细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。
术语和定义
医院感染监测 nosocomial infection surveillance
术语和定义
抗菌药物 antimicrobial agents
具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、 肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可 以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、 硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通 常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核 药物和局部使用抗菌药物等。
分值 0 1 0 1 0 1
表C.2 ASA评分表
分级 分值
标准
I级 1
健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的 腹股沟疝。
II级 2
有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿 和80岁以上老年人。
医院感染监测规范
保障患者安全， 提高医疗质量
2021
提高医院管理 水平，促进医
疗事业发展
提高医疗质量
01 监测医院感染，降低医疗风险 02 及时发现问题，采取措施，提高医疗质量 03 保障患者安全，减少医疗纠纷 04 提高医院管理水平，降低医疗成本
降低医疗成本
01
及时发现并控制感染， 降低治疗费用
02
减少抗生素滥用，降 低药物成本
查等
04
监测频率：定期 或不定期进行监 测，根据实际情 况调整：调查感染源的来源和传播途径
02
感染源的识别：识别感染源的类型和特点
03
感染源的追踪方法：采用流行病学调查、实验室检测等方法进行追踪
04
感染源的控制：采取隔离、消毒等措施控制感染源的传播
感染风险的评估
综合监测
01 02 03 04
定期检查：对医院环境、设备、人员 等进行定期检查
随机抽查：对医院环境、设备、人员 等进行随机抽查
重点监测：对重点科室、重点人群、 重点设备等进行重点监测
数据分析：对监测数据进行统计分析， 找出存在的问题并提出改进措施
医院感染监测的 管理
制定监测计划
01 确定监测目标：明确监测的 目的和重点
医院感染监测规范
目录
01
医院感染监 测的重要性
02
医院感染监 测的内容
03
医院感染监 测的方法
04
医院感染监 测的管理
医院感染监测的 重要性
保障患者安全
2018
采取有效措施，
降低感染风险 2020
降低医疗成本，
减轻患者负担 2022
01
02
03
04
05
医院感染监测规范
医院感染监测规范1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本.凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定义3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3。
2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient—day是一种累计暴露时间内的发病密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单位住院时间通常用1000个患者住院日表示.3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.4 目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物.通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
医院感染监测规范文档
医院感染监测规范?1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件33．13．23．3测。
3．4目标性监测 target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3．5 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
3．6 抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。
3．7 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use住院患者抗菌药物的每日使用量。
3．8?44．1系。
4．24．3（区）4．3．1a）bc）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
4．3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：a）10例以上的医院感染暴发事件。
b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4．3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
4．4?医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。
监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。
4．5?医院应按以下要求开展医院感染监测：a）新建或示开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。
医院感染监测制度
医院感染监测制度一、医院感染病例监测1. 医护人员应重视医院感染监控工作，学习掌握医院感染诊断标准、监测内容、方法、步骤，开展医院感染病例监测，积极参与医院感染管理工作。
2. 疑似或确诊感染病例，临床医生需在24小时内及时根据病人情况如实填写相关内容，在病史上记录病情，出院病历首页上填写医院感染名称。
3. 对疑似或确诊病例要及时正确的留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗菌药物，及时控制感染。
4. 感染管理科结合全院和科室医院感染病例的特点，开展相关的目标性监测，如导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性感染、外科手术部位感染等。
5. 临床科室要注意本科室医院感染的暴发或流行发生，一旦出现暴发或流行的迹象要及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
6. 对医院感染病例的上报、监测应有专人负责，降低漏报率，要求把漏报率控制在10％以下。
7. 根据省质控中心的要求，定期进行医院感染现患率调查。
8. 感染管理科每周深入临床科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，参与疑似感染病例的诊断，预防医院感染的暴发流行。
9. 感染管理科全面负责医院感染病例的监测工作，并负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。
二、消毒灭菌效果监测1. 对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床部门，并追溯源头。
2. 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、各种低温灭菌方法、紫外线灯等消毒灭菌效果进行监测。
3. 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
4. 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、宫腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
三、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
每月对手术室、分娩室等重点部门进行环境卫生学监测。
医院感染监测卫生标准
医院感染监测卫生标准
1、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准
儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得检出沙门氏菌。
2、医疗用品卫生标准
（1）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品：必须无菌。
（2）接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。
（3）接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。
3、使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准
（1）使用中消毒剂：细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。
（2）无菌器械保存液：不得检出任何微生物。
4、内镜合格卫生标准
（1）消毒后的内镜合格标准为：细菌菌落总数<20cfu/件，不能检出致病微生物。
（2）灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。
5、透析液卫生标准
（1）透析器入口液合格标准：细菌菌落总数应≤200cfu/mL，不得检出致病微生物；
（2）透析器出口液合格标准：细菌菌落总数应≤2000cfu/mL，不得检出致病微生物。
医院感染卫生学监测操作规程精选全文
可编辑修改精选全文完整版医院感染卫生学监测操作规程1.医疗器械灭菌效果监测1.1 采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。
1.2 无菌检验(无菌检验是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间查的其它品种是否无菌的一种方法。
).无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。
1.3无菌检验前准备1.3.1 洗脱液与培养基无菌性试验：无菌试验前3d，于需-厌氧培养基与霉菌培养基内各接种1ml洗脱液，分别置30℃-35℃与20℃-25℃培养72h，应无菌生长。
1.3.2阳性对照管菌液制备：1.3.2.1 在试验前一天取金黄色葡萄球菌[CMCC（B）26003]的普通琼脂斜面新鲜培养物，接种1环至需-厌氧培养基内，在30℃-35℃培养16h-18h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml；1.3.2.2取生孢梭菌[CMCC（B）64941]的需氧菌、厌氧菌培养基新鲜培养物1接种环种于相同培养基内，于30℃-35℃培养18h-24h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml;1.3.2.3 取白色念珠菌[CMCC（F）98001]真菌琼脂培养基斜面新鲜培养物1接种环于相同培养基内，于20℃-25℃培养24h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml。
1.4无菌操作：取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸入6管需-厌氧培养管（其中一管作阳性对照）与4管霉菌培养管。
培养基用量为15ml/管。
1.4.1 取5付注射器，在5ml洗脱液中反复抽吸5次，洗下管内细菌，混合后接种需-厌氧菌培养管（共6管，其中1管作阳性对照）与霉菌培养管（共4管）。
接种量：1ml注射器为0.5 ml，2ml注射器为1ml，5ml-10ml注射器为2ml，20ml-50ml注射器为5ml ，培养基用量：接种量为2ml以下为15ml/管，接种量5ml为40ml/管。
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医院感染监测规1 围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）卫生部 2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年3 术语和定义3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间的发病密度，指单位住院时间住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.4 目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。
3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use住院患者抗菌药物的每日使用量。
3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
4 监测的管理与要求4.1医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。
发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
4.3医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周完成。
报告表见附录A。
4.3.1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a)5例以上的医院感染暴发。
b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
4.3.2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）》的要求在2h进行报告：a)10例以上的医院感染暴发事件。
b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4.3.3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。
监测计划容主要包括人员、方法、对象、时间等。
4.5医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。
监测时间应不少于2年。
b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。
目标性监测持续时间应连续6个月以上。
c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
4.6 人员与设施4.6.1人员要求医院应按每200～250实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
4.6.2 设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
5 监测5.1 医院感染监测方法根据监测围，分为全院综合性监测和目标性监测。
5.1.1 全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。
5.1.2 目标性监测5.1.2.1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。
5.1.2.2 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。
5.1.2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。
5.1.2.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。
5.2 医院感染调查方法5.2.1患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。
具体调查方法按照附录G 进行。
5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药病毒学、病理学和血清学检查结果。
5.3.4收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
（规性附录）医院感染暴发报告表□初次□订正A.1 开始时间：年月日 *至年月日A.2 发生地点：医院（妇幼保健院）病房（病区）A.3 感染初步诊断：；*医院感染诊断：A.4 可能病原体：；*医院感染病原体：A.5 累计患者数：例， *感染患者数：例A.6 患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例A.7 可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）； *传播途径：A.8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
*感染源：A.9 感染患者主要相同临床症状：A.10 医院环境卫生学主要监测结果：A.11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：A.12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：A.13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位：填表人：报告日期：联系人（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的容供订正报告时填写。
暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。
(规性附录)全院综合性监测B.1 监测对象 住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期的患者）和医务人员。
B.2 监测容（最小数据量要求）B.2.1 基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
B.2.2 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
B.2.3 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。
B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。
B.3.2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。
B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。
B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。
B.4 资料分析B.4.1 医院感染发病率 医院感染（例次）发病率＝观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例×100%……（式B.1） 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。
B.4.2 日医院感染发病率日医院感染（例次）发病率＝数同期住院患者住院日总发病例（例次）数观察期间内医院感染新×1000‰……（式B.2） B.5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
（规性附录）手术部位感染监测C.1 监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
C.2 监测容C.2.1 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
C.2.2 手术资料手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C.1，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C.2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
C.2.3 手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。
C.3 监测方法C.3.1 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。
C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。
C.4 资料分析C.4.1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率＝者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患 ×100%……（式C.1） C.4.2 不同危险指数手术部位感染发病率 某危险指数手术感染发病率＝者的手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患×100%……（式C.2）C.4.3 外科医师感染发病专率C.4.3.1 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率＝手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术×100%……（式C.3） C.4.3.2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率某医师不同危险指数感染发病专率=级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者的手术部位感染该医师不同危险指数等×100%……（式C.4） C.4.3.3 平均危险指数 平均危险指数＝手术例数总和手术例数危险指数等级）（⨯∑……（式C.5） C.4.3.4 医师调正感染发病专率 医师调正感染发病专率＝等级某医师的平均危险指数某医师的感染专率……（式C.6） C.5总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。