肥厚性梗阻型心肌病产妇麻醉处理一例
肥厚型心肌病(HCM)的麻醉处理
肥厚型心肌病（HCM)的麻醉处理肥厚型心肌病具有独特的病理生理改变，围术期心血管不良事件发生率明显增高，其循环管理要求不同于其他心脏疾病。
因此全面认识此病，提高麻醉管理能力，对于围术期降低麻醉风险至关重要！定义肥厚型心肌病是一种常染色体遗传疾病，以心肌肥厚、心脏重量增加为特征。
根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。
病理生理 1.心肌非对称性肥厚，室间隔非对称增厚，厚度大约15mm，并且大于左室后壁厚度的1.3倍，室间隔中上部肥厚的心肌突向左室流出道导致流出道狭窄。
左室流出道越窄，血液流速也越快，射血时间延长，左室流出道压力差大于30mmhg. 流出道与主动脉间无压力差，有些患者在静息时流出道梗阻不明显，运动后变为明显。
2.由于心肌病理性增厚，心室舒张顺应性降低，左心室舒张末压上升，妨碍左心室充盈。
健康人左心室舒张末压在等容舒张期降至最低点，随之心室快速充盈，而此类病人舒张压力下降延长到舒张中期，使心室充盈时间缩短。
凡增强心肌收缩力、减少心室容量、降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收缩增加前后负荷的因素则可减轻流出道梗阻。
3.心肌缺血由于心肌需氧超过冠状动脉血供，室壁内冠状动脉狭窄，舒张期过长，心室壁内张力增高等引起。
症状本病男女间有显著差异，大多在30-40岁出现症状，随着年龄增长，症状更加明显，主要症状有：1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。
2.心绞痛：常有典型心绞痛，劳力后发作。
胸痛持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加重。
3.晕厥与头晕：多在劳累时发生。
血压下降所致，发生过速或过缓型心律失常时，也可引起晕厥与头晕。
4.心悸：患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。
5.猝死：年轻患者发生较多，有症状为高危因素。
检查（一）.X线检查心脏大小正常或增大，心脏大小与心脏及左心室流出道之间的压力阶差呈正比，压力阶差越大，心脏也越大。
重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征剖宫产麻醉1例
重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征剖宫产麻醉１例王欣高金贵患者，女，36岁，主因宫内孕40周加3天第一胎LOP无产兆入院，体重103公斤，身高158厘米，BMI41kg/m2，拟行剖宫产术。
术前访视询问病史过程，家属诉患者睡觉时打鼾严重，经耳鼻喉科医师会诊确定其患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）。
麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室建立静脉通路后进行硬膜外穿刺。
穿刺点选择腰椎（L）2-3间隙，由于患者腰部皮下脂肪较厚，椎间隙触不清晰，常规应用的8cm硬膜外穿刺针已经全部进入皮肤, 反复穿刺但穿刺针尖端始终未达到黄韧带，硬膜外麻醉失败遂改为全身麻醉。
选择清醒、镇静、遗忘、光导纤维支气管镜插管，1%地卡因行咽喉部黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺气管内注入1%地卡因3ml，咪唑安定0.02mg/kg缓慢静脉注射，瑞芬太尼0.05ug.kg-1.min-1静脉持续泵入。
操作者位于患者头前，患者颈下垫一个薄枕，使头尽量后仰，纤支镜镜干及气管导管外分别涂利宁凝胶润滑,将气管导管套于纤支镜镜干上。
纤支镜经口腔进入咽喉部,可见会厌及声门, 嘱患者做深呼吸，在患者吸气时将纤支镜轻柔进入气管内隆突上约5cm,再将气管导管送入气管内,退出纤支镜。
听诊调节气管导管位置,妥善固定。
插管过程中需严密监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度(SpO)。
插2管后静脉注射阿曲库铵0.2mg/kg、异丙酚0.5mg/kg、瑞芬太尼加量为0.2ug.kg-1.min-1持续静脉泵入，机械通气控制呼吸。
麻醉诱导到胎儿娩出15min，切开子宫到胎儿娩出<3min。
胎儿Apgar 评分1min与5min评分均为10分。
胎儿娩出后静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚0.5mg/kg加深麻醉。
手术结束前10分钟静脉注射芬太尼0.1mg，曲马多100mg维持有效镇痛。
肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉
精选.
1
梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱
麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：
1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。 2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小； 3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小； 4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻 。
瓣发生关闭不全。
精选.
6
病理生理
心肌收缩性：
–心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、 异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力 阶差也增大；
–β受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使 压阶差减小。
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7
病理生理
前负荷的影响：
–回心血量增大---前负荷增加，排血时间 延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减 小。
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全身麻醉（四）
麻醉维持：
关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 – 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻 力。 – 宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作 用，且与剂量相关，但七氟醚可 以 使各种血流动力学参数保 持在稳定水平且易于调节。 – 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心 肌收缩力，不宜使用。
精选.
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症状（二）
乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左 心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动 或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强， 加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。
心悸：由于心功能减退或心律失常所致。
心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，
心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常
–反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用 力时回心血量减少，心室腔内血容量小， 排血时间短，压力阶差增大。
肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉
– 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张， 使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出 道梗阻。
全身麻醉：
– 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。
硬膜外阻滞麻醉
近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性 心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中 心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速 而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容 量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 , 以免阻滞心交感神经。
心电图变现
ST—T改变：见于80％以上患者，少数 异常、巨大倒置的T波。
左心室肥大：见于60％患者。 异常Q波：V3、V5、aVL、I导联上有深
而不宽的Q波。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V1、V2导联上也可有Q波。 左心房波形异常，可能见于1／4患者。 部分患者合并预激综合征。
心电图变现
梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱
麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：
1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。 2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小； 3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小； 4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。
– 室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。
麻醉处理
一般原则：
– 减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。 – 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩
张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 – 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。
加重梗阻的因素
增加心肌收缩力：
– 交感神经系统兴奋； – 洋地黄； – 心动过速；
全身麻醉（一）
麻醉前准备：
术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻 醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意 是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外， 必要时可行运动负荷及药物诱导实验。
肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉
内环境稳定监测
体温监测
维持正常体温，避免低体温对机体的不良影 响。
电解质和酸碱平衡监测
定期检测电解质和酸碱平衡情况，及时纠正 紊乱。
血糖监测
定期检测血糖，及时发现和处理高血糖或低 血糖。
凝血功能监测
评估凝血功能，预防和处理出血倾向。
05
并发症的预防与处理
心血管并发症
心肌缺血
由于肥厚型梗阻性心肌病患者心室壁增厚、心室腔变小，导致冠状动脉血流减少，易引发 心肌缺血。在麻醉过程中，应维持合适的心率和血压，避免加重心肌缺血。
抗胆碱药
使用抗胆碱药可减少呼吸 道分泌物，保持呼吸道通 畅。
其他药物
根据病人具体情况，可能 需要使用降压药、扩血管 药等，以改善心功能。
设备和人员准备
麻醉机
确保麻醉机功能正常， 准备好相应的麻醉药品
和急救药品。
监测设备
准备好心电图机、血压 计、血氧饱和度监测仪 等，以实时监测病人生
命体征。
气道管理设备
提出本文的主要内容和结构
本文将从肥厚型梗预防和处理等方面进行阐述，为临床医生提供全面的参 考。
肥厚型梗阻性心肌病的概述
01
定义和流行病学
肥厚型梗阻性心肌病是一种以心室壁肥厚、心室腔变小、左心室流出道
梗阻为特征的心肌病，其发病率较低，但具有家族聚集性。
06
术后镇痛与康复
术后镇痛
镇痛药物选择
对于肥厚型梗阻性心肌病人，术后镇痛应首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚等口服药物。若疼痛较重 ，可考虑使用阿片类药物，但需密切监测呼吸功能。
镇痛方式
术后镇痛可采用静脉自控镇痛（PCA）或硬膜外镇痛等方式。PCA允许患者自行控制镇痛药物剂量，但需设置合适的 药物浓度和锁定时间，防止药物过量。
肥厚型心肌病患者的麻醉管理
肥厚型心肌病患者的麻醉管理【导读】肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病理特点，使合并肥厚型心肌病的患者顺利渡过围术期是临床麻醉经常遇到的情况，如何对其进行评估以及相应的处理是我们关心的、影响患者围术期安全的重要问题。
本文结合临床麻醉实例，围绕肥厚性心肌病的相关问题进行讨论。
【病例简介】患者，男性，63岁，既往有肥厚型非梗阻性心肌病、2型糖尿病、甲状腺功能减退以及房颤病史，拟在全麻下行甲状腺次全切除术。
患者超声心动图示左房增大，室间隔中上段及室壁不均匀增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低，EF65%。
心电图提示二尖瓣P 波，V2~V5 ST段压低0.5~1.5mm。
BNP检测值693（正常125以下），考虑慢性心衰可能。
自述为纠正房颤植入起搏器。
全麻诱导采用依托咪酯、咪达唑仑和舒芬太尼，全麻维持使用七氟烷以及舒芬太尼，肌松药选用顺式阿曲库铵。
术中生命体征平稳，维持动脉血压于稍高水平，起搏器心率，出入量平衡。
【问题】1.如何对该患者进行术前评估？术中应进行哪些监测？2.加剧肥厚型梗阻性心肌病流出道梗阻程度的因素？3.该患者肥厚型非梗阻性心肌病合并甲减，麻醉方式、诱导和维持的麻醉用药选择是怎样的？4.如何处理术中血流动力学的异常情况？1.如何对该患者进行术前评估？术中应接受哪些监测？患者存在心血管疾病，术前心电图、超声心动图、24小时动态心电图以及胸部X线片、肺功能检查、血气指标均为必要检查检验手段。
此外，甲减、2型糖尿病则应对血糖浓度和相关激素、受体水平，有无并发症以及服用药物的效果给予更多关注。
房颤、慢性心衰提示避免丧失窦性节律、心肌缺血。
超声心动图示室间隔与左室后壁厚度比值未大于1.3虽不构成肥厚型梗阻性心肌病诊断，但服用甲状腺素钠片会加重梗阻。
目前甲状腺功能正常，但也要警惕甲状危象的发生。
目前心肺功能尚可，估计对麻醉和手术耐受一般。
肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉管理带教体会
202020/314肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy ,HOCM ）是常见的常染色体显性遗传病，人群发病率约为0.2%[1]，室间隔肥厚心肌切除术（Morrow 手术）是目前外科治疗HOCM 的安全有效方式。
由于HOCM 的心脏解剖变化，造成了特殊的病理生理学改变，使得患者容易出现左室流出道梗摘要室间隔肥厚心肌切除术（Morrow 手术）是目前解除肥厚型梗阻性心肌病左室流出道梗阻的安全有效方式。
由于肥厚梗阻心脏解剖的变化，造成了特殊的病理生理学改变，使得患者容易出现左室流出道梗阻、心肌缺血等心血管不良事件，这对于麻醉初学者而言术中管理上有一定的难度。
南京医科大学第一附属医院是一所三级甲等教学型医院，每年开展近100多例Morrow 手术。
本文针对麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，就近年来在心血管麻醉亚专业带教的教学体会，从Morrow 手术麻醉的麻醉前评估、麻醉中监测和术中麻醉管理等方面进行总结和分析，探讨麻醉教学的新模式，促进麻醉专科医师综合能力的提升。
关键词肥厚型梗阻性心肌病；Morrow 手术；麻醉管理；教学中图分类号:R654.2文献标识码:ADOI ：10.19694/ki.issn2095-2457.2020.20.57肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉管理带教体会方印陈宇龚婵娟*Abstract Morrow surgeryisaneffectivesurgicalmethod totreathypertrophicobstructivecardiomyopathy.Owingtothecardiacanatomic changes and the special pathophysiological changes ,the patients are tended to suffer from left ventricular outflow tract obstruction ,myocardial ischemiaandothercardiovascularcatastrophes ,whichistougherforinexperiencedbeginnerstomanage.The FirstAffiliated Hospital ofNanjingMedicalUniversity is a tertiary class A teaching hospital ,in which thereare more than 100Morrow surgeries performed per year.Based on our exchange experience with residents in the standardized training of anesthesia of cardiovascular anesthesia subspecialty inrecent years ,this article is intended to explore new models of anesthesia teachingand improvethe comprehensiveabilityofresidents ,with thesummaryandanalysisofpre -anesthesiaevaluation ,intraoperative monitoring and anesthetic management of Morrow surgery.Key wordsHypertrophic Obstructive Cardiomyopathy ；Morrow surgery ；Anesthesia management ；Teaching方印医学硕士,南京医科大学第一附属医院主治医师,研究方向为心血管麻醉,临床教学。
妊娠合并肥厚型心肌病剖宫产麻醉管理一例报告与文献复习
妊娠合并肥厚型心肌病剖宫产麻醉管理一例报告与文献复习发布时间：2022-06-21T08:17:33.927Z 来源：《医师在线》2022年9期作者：王芳司瑶南勇善（通讯作者）[导读] 肥厚型心肌病（HCM）患者围手术期心衰、低血压等并发症并不少见王芳司瑶南勇善（通讯作者）延边大学附属医院吉林省延吉市 133000【摘要】肥厚型心肌病（HCM）患者围手术期心衰、低血压等并发症并不少见，麻醉和手术刺激会加剧HCM患者左心室流出道梗阻，其手术风险高、麻醉难度大，麻醉医师应充分认识疾病相关病理生理机制，并制定相应的围术期管理方案以减少相关并发症的发生[1]。
妊娠合并心脏病是产科严重问题，其发生率为 1%～6%，在我国孕产妇死亡顺位中居第二位，是最常见的非直接产科死因，是围麻醉手术期死亡的第三位原因[2，6]。
孕产妇的心输出量、血容量等均会增加，从而进一步加重心脏负担，严重者可出现急性左心衰或者右心衰等症状，更严重会对母婴的生命安全造成危险[3]。
本文选取2022年于我院行急诊剖宫产的一名合并肥厚型心肌病的产妇，麻醉管理重点为维持患者心泵功能及循环稳定。
【关键词】肥厚型心肌病；麻醉管理；围术期；孕产妇病历资料一、病史本例患者为23岁女性，以“停经39周，阴道流水样物伴规律下腹部紧缩感4小时”为主诉于2022年1月16日急诊入院。
既往肥厚型心肌病病史6月余（未系统治疗）,（2021年8月11日本院）心脏彩超：左心房内径为36mm，左心室舒末内径为39mm，左心室收末内径为21mm，室间隔明显增厚，最厚处约26mm，左心室后壁厚径11mm，二尖瓣微量返流，射血分数为62%，左室舒张功能减低。
入院查体：心脏大小正常，HR 90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心功能II级（NYHA分级）；ECG检查大致正常；（2022年1月16日本院）心脏彩超：左心房内径为29mm，左心室舒末内径为43mm，左心室收末内径为23mm，室间隔明显增厚，最厚处约28mm，左心室后壁厚径11mm，病变处回声粗糙，呈斑点样改变，心肌纹理排列紊乱，运动减低，二尖瓣微量返流，肺动脉瓣见少量返流束，射血分数为62%。