多发性大动脉炎治疗进展_丛晓亮

综　述多发性大动脉炎治疗进展第二军医大学附属长海医院心内科(200433)　丛晓亮　赵仙先 [摘　要]　多发性大动脉炎是一种慢性炎症性疾病,病变多见于主动脉及其主要分支。

临床表现主要包括非特异性全身症状及血管狭窄所导致的特征性缺血症状。

免疫抑制剂(肾上腺皮质激素及细胞毒药物)对大部分患者有效,但是在减量过程中或停药时往往出现复发。

介入治疗成功率高,但是再狭窄率也较高。

血管旁路移植术远期通畅率高,如果患者有明确的适应证,应予血管旁路移植术治疗。

[关键词]　多发性大动脉炎 主动脉 肺动脉 免疫抑制剂1　引　言多发性大动脉炎是一种病因不明的慢性炎症性疾病,主要累及主动脉及其主要分支,肺动脉也可受累。

本病好发于育龄期妇女,也可见于男性及其他年龄段人群。

临床表现包括非特异性全身症状及特征性缺血症状。

全身症状主要有发热、关节痛、盗汗、体重减轻等;缺血症状主要与累及血管的范围及严重程度相关,包括间歇性跛行、脉搏减弱、心绞痛、视力减退、脑卒中等。

多发性大动脉炎是一种世界性疾病,东亚、南亚及拉丁美洲的发病率要高于其他地区,日本的年发病率估计为1.2例/ 10万。

该病的病因及发病机制复杂,涉及遗传、细胞和体液免疫、感染及性激素等多种因素。

现有治疗手段仅限于控制炎症反应,缓解症状,对阻止病情进展无明确效果。

现将该病的治疗进展综述如下。

2　药物治疗2.1　肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(g l u c o c o r t i c o i d,G C)是当前治疗多发性大动脉炎的一线药物。

常用起始剂量为每日0.5～1m g/k g,治疗过程中应根据患者的病情逐渐减量,以维持量治疗1～2年。

研究表明,大部分急性期的该病患者对G C都较敏感,但在减量过程或停用时绝大多数患者会复发。

即使症状得到控制,临床上处于稳定期,潜在的血管损伤也有可能一直进展,不断累及新的血管[1-3]。

此外,G C 疗效不佳还体现在维持病情稳定的时间较短, M a k s i m o w i c z-M c K i n n o n等[1]报道,28例该病患者接受随访,其中仅有8例(29%)可长时间(等于或超过6个月)处于稳定期。

所以为更好地控制病情及减少大剂量G C的不良反应,部分患者需联用G C及细胞毒药物治疗。

2.2　细胞毒药物目前尚无研究显示哪种细胞毒药物对多发性大动脉炎有明显疗效,所以应根据患者对治疗的效果及不良反应选择药物。

甲氨蝶呤是治疗该病最常用的细胞毒药物,推荐起始剂量为每周0.3m g/k g,最大维持剂量为每周25m g,临床研究表明甲氨蝶呤可提高对激素治疗不敏感患者的缓解率[4]。

硫唑嘌呤也是常用的细胞毒药物。

在印度的一项研究中,15例活动期多发性大动脉炎患者接受硫唑嘌呤和G C联合治疗,结果显示,1年随访期间所有患者的全身症状及炎性指标均有明显改善,且均未出现新的血管病变。

其他细胞毒药物如环孢素、麦考酚吗乙酯、来氟米特等仅见个案报道,疗效有待进一步证实。

虽然细胞毒药物对治疗多发性大动脉炎有一定效果,但是病情复发也很常见[1,2]。

近期一项研究表明,3年随访期内有96%病情一度缓解的患者出现复发(平均每例复发2.8次);在54例次的复发中,其中63%为G C与细胞毒药物联合治疗的患者[1]。

2.3　肿瘤坏死因子拮抗剂T N F在多发性大动脉炎的起病及进展中起重要作用,动物实验证实予兔肾动脉壁内注入T N F后,可诱发类似于多发性大动脉炎的病理改变。

M o l l o y 等[5]报道了应用T N F拮抗剂治疗25例难治性多发性大动脉炎患者的情况,在接受T N F拮抗剂治疗前所有患者均接受激素及细胞毒药物治疗,但所有患者疗效不佳,病情反复发作;抗T N F治疗时间331新医学2009年5月第40卷第5期从2个月至7年不等,9例接受依那西普治疗,21例接受英夫利昔单抗(5例由依那西普改为英夫利昔单抗)治疗,其中15例病情长期稳定并停用激素,7例激素用量减至10m g/d以下,3例无明显疗效。

另有研究显示,T N F拮抗剂对难治性多发性大动脉炎疗效较好[6]。

2.4　雌激素拮抗剂研究表明雌激素在动脉炎的发病中发挥重要作用[7]。

多发性大动脉炎好发于育龄期女性,文献报道,男女比例从1∶1.58～1∶9.4。

动物实验表明,给大鼠口服雌激素可造成类似多发性大动脉炎的血管改变。

该病女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均显著高于健康女性,提示雌激素与该病的发病密切相关。

近年国内外研究均表明拮抗雌激素治疗可明显缓解多发性大动脉炎患者的临床症状。

国内也报道用三苯氧胺(雌激素受体拮抗剂)治疗该病有一定效果。

2.5　其他药物N e s h e r等[8]发现,阿司匹林联合G C治疗较单独使用G C治疗巨细胞动脉炎,可使缺血并发症的发生率明显降低。

巨细胞动脉炎在病理特征及发病机制上与多发性大动脉炎极为相似,由此推断,阿司匹林对多发性大动脉炎具有一定的辅助治疗作用,但尚需进一步的研究证实[9]。

内膜增生是多发性大动脉炎的主要病理特征,同时也可继发于其他炎症性疾病或物理损伤。

G C 或细胞毒药物虽能控制炎症反应,但却不能抑制内膜增生。

依维莫司可抑制心脏移植术后冠状动脉内膜的增生,因此可考虑将该药用于多发性大动脉炎的治疗[10]。

此外,血小板源生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等在该病的发病过程中也有重要作用,也可作为新的药物治疗靶点。

3　介入治疗多数多发性大动脉炎患者在确诊时血管狭窄已较明显,血管狭窄为不可逆性病变,药物对此无效,症状明显时需外科或介入治疗。

该病的介入治疗主要包括经皮腔内血管成形术(p e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l a n g i o p l a s t y,P T A)和血管内支架置入术。

介入手术一般于炎症控制之后进行,患者应无发热、全身酸痛等全身炎症表现,E S R、C R P正常并需稳定在6个月以上。

早期报道显示,P T A和支架置入术能有效消除多发性大动脉炎所致大血管狭窄,临床症状缓解,疗效好。

S h a r m a等报道20例存在肾动脉狭窄的多发性大动脉炎患者,33处肾动脉行P T A治疗,成功率为82%;平均随访8个月,通畅率为79%。

T y a g i等报道45例多发性大动脉炎患者行P T A,成功率为89%,平均随访43个月,通畅率为79%。

但K e r r等的结果则相反,11例共20处病变血管行P T A治疗,其中大部分病变位于锁骨下及肾动脉,手术成功率仅为56%,而且术后有45%的血管出现并发症(再狭窄、栓塞、感染)。

近期的研究也显示P T A的远期疗效不佳,20处血管接受P T A治疗,其中18处成功(10处同时植入血管内支架),成功率为90%;术后所有患者均定期行血管造影,随访时间为4个月～10年(中位数3年),78% (14/18)的血管出现再狭窄[1]。

多发性大动脉炎的动脉狭窄与粥样硬化所致狭窄不同,前者为纤维增生所致,管壁增厚明显且弹性极差,P T A治疗的效果不佳,扩张后的动脉回缩明显,置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血栓形成;此外在P T A治疗过程中,球囊扩张可导致血管内壁受损,诱发或加重炎症反应,导致管腔进一步狭窄。

因此虽然P T A治疗的成功率高,临床症状缓解明显,但是远期再狭窄率高。

由于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者置入药物释放支架后的远期再狭窄率较置入裸支架明显下降,因此可考虑将适合大血管的药物释放支架用于治疗多发性大动脉炎引起的动脉狭窄。

4　手术治疗手术治疗的目的是重建血液循环,改善脏器供血,并治疗相关并发症。

适应证主要有:肢体间歇性活动障碍;脑及心脏缺血症状,并经造影证实存在动脉狭窄;肾血管性高血压;中重度的主动脉瓣反流;重度主动脉狭窄;主动脉瘤样改变。

研究表明急性期手术可使再狭窄及其它并发症发生率增高,疾病稳定期(患者临床症状稳定,实验室监测指标基本正常)是理想的外科手术时机;但极少数血管病变严重的患者,药物治疗效果不佳且病情发展迅速,此时可谨慎选择手术治疗[11]。

多发性大动脉炎的手术治疗大部分为血管旁路手术。

W e a v e r等[12]报道了多发性大动脉炎患者肾动脉狭窄的治疗情况,27例(32处)行血管旁路移植术,无手术死亡病例,其中12处使用人工血管,20处使用自体血管,5年通畅率为79%;术前患者平均血压为(167±99)m m H g(10m m H g =1.33k P a),术后血压下降至(132±79)m m H g。

L i a n g等[13]报道,31处旁路血管有11处在随访中332新医学2009年5月第40卷第5期出现再狭窄或闭塞,随访时间为1日～168个月(中位数11个月)。

在M a k s i m o w i c z-M c K i n n o n等[1]的研究中,17例(共44处)接受血管旁路移植术,随访时间为4个月～10年(中位数3年), 36%的旁路血管出现再狭窄或栓塞。

由此可见,血管旁路移植术的远期再狭窄率相对较低,是一种较为有效的治疗方法。

多发性大动脉炎患者中冠状动脉受累率为10%～30%,且大部分均为冠状动脉开口处狭窄[14]。

这可能与炎症累及升主动脉导致管壁萎缩纤维化,从而累及冠状动脉开口有关。

对于多发性大动脉炎所致的冠状动脉狭窄,介入治疗效果不佳,如无明显禁忌证,可考虑行冠状动脉旁路移植术。

E n d o等[14]报道采用内径较大的自体血管直接连接冠状动脉及升主动脉,可获得良好的疗效。

头臂型多发性大动脉炎主要表现为明显的脑缺血症状,一般采用升主动脉-颈动脉(或无名动脉)旁路术;但对于血管狭窄严重的患者,术中钳夹升主动脉会使脑缺血症状进一步加重,此时可考虑以降主动脉作为缝合点。

肾动脉狭窄者可予行腹主动脉-肾动脉旁路术,一般采用自体大隐静脉作为旁路血管;如果血管病变广泛,不适合行血管旁路移植术,可采用髂内动脉做自体肾移植术,也可取得满意效果[15]。

5　小　结总之,多发性大动脉炎的病因尚未明确,药物治疗仅限于控制炎症反应,对抑制疾病进展无明显作用。

介入治疗的成功率高、风险小,但远期效果差。

血管旁路移植术效果好,且再狭窄率远低于介入治疗。

临床上应全面分析,根据患者的病情活动情况、病变位置等,选择适当的治疗方案。

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