中医病历范本
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入院记录
姓名xx出生地xx美林公司
性别男职业退休
年龄79岁入院日期2012-4-13 9:00
民族汉记录日期2012-4-13 11:00婚况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明
主诉:
颈项部疼痛不适伴头痛10天。
现病史:
患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果欠佳,现为求系统治疗来院。
入院见:
颈部疼痛不适,头痛,纳眠可,二便调。
既往xx:
既往冠心病史10年,慢性支气管炎病史8年,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人xx:
生于原籍,久居本地,无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。
生活条件可,作息规律,否认烟酒等特殊不良嗜好。
婚育xx:
适龄婚育,家人体健,
家族史:
否认家族遗传病xx。
中医望、闻、问、切:
患者面色红润,形态正常,语声有力,气息匀称。
舌质淡红,苔薄白,脉涩。
以上情况属实,患者或家属签名:
时间:2012-4-13,11:00体格检查
T:
36.5℃P:78次/分R:17次/分
老年男性,神志清,精神可。
营养中等,形体适中,自主体位,查体合作,步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无肿胀,伸舌居中,咽部无充血,双扁桃体无肿大。
颈部对称,无颈静脉怒张,颈软,气管居中,甲状腺不大,未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心浊音界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,柔软,腹部无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,无活动障碍,双下肢无水肿。
专科检查:
颈椎生理曲度可,C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛,冈上肌压痛,椎间孔挤压试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,叩顶试验阴性,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,霍夫曼征阴性,巴氏征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查:2012-4-13心电图:
1.xx动过缓伴不齐
2.频发xx
3.QRSxx低电压(肢导)
4.V4-6导联:
ST-T改变。
2012-4-13颅脑CT平扫:
右侧腔隙性脑梗塞。
2012-4-13颈椎张口正侧位片:
颈椎退行性改变。
初步诊断:
中医诊断:
痹症(寒湿阻络)xx诊断:
1.颈椎病
2.腔隙性脑梗塞医师签名:
首次病程记录
病理特点:
1、老年男性,既往冠心病史10年,慢性支气管炎病史8年,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果欠佳,现为求系统治疗来院。
入院见:
颈部疼痛不适,头痛,纳眠可,二便调。
3、体检:
T:
36.5℃,P:78次/分,R:17次/分,,一般情况可,心肺腹无异常。
4、专科检查:
颈椎生理曲度可,C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛,冈上肌压痛,椎间孔挤压试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,叩顶试验阴性,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,霍夫曼征阴性,巴氏征、脑膜刺激征阴性。
初步诊断:
中医诊断:
痹症
寒湿阻络
xx诊断:
1.颈椎病
2.腔隙性脑梗塞
诊断依据:
1、中医辨病辩证依据:
老年男性,常年劳作,筋脉损伤,筋脉不固,复感受风寒湿邪侵袭,阻滞经络,不通则痛,故颈项部疼痛,舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。
本病应与痿证相鉴别,后者以四肢关节肌肉瘦削,痿软无力不可用为主,故可鉴别
2、xx诊断依据:
1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。
2.颈椎生理曲度可,C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛,冈上肌压痛,椎间孔挤压试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,叩顶试验阴性,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,霍夫曼征阴性,巴氏征、脑膜刺激征阴性。
3.辅助检查:
012-4-13心电图:
1.xx动过缓伴不齐
2.频发xx
3.QRSxx低电压(肢导)
4.V4-6导联:
ST-T改变。
2012-4-13颅脑CT平扫:
右侧腔隙性脑梗塞。
2012-4-13颈椎xx正侧位片:
颈椎退行性改变。
鉴别诊断:
1、中医鉴别诊断
(1)疾病鉴别:
本病应与痿症相鉴别,后者多以筋脉肌肉关节瘦削,痿软无力为特征,故可鉴别。
(2)症候鉴别:
本病应与气滞血瘀相鉴别,后者以气血痹阻不通,遇情绪不良加重为特征,故可鉴别。
2、xx鉴别诊断:
本病与腰椎骨折鉴别,后者多有外伤史,疼痛较剧烈,腰椎间盘CT可见骨折影响,故可鉴别。
诊疗计划:
1.针灸科护理常规,Ⅱ级护理。
2.以针刺治疗为主,取穴百会,风池,太阳,合谷,曲池,外关,肩井,阿是穴等手法平补平泻,留针30分钟,日一次。
3.给予微波,牵引等配合治疗
4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。
5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。
医师签名:。