中医病历范本
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医病历模板
中医病历模板患者姓名：性别：年龄：职业：主诉，（患者主诉的症状、不适或疾病名称）。
现病史，（患者当前病情的发展过程、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、体育锻炼等）。
家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。
体格检查，（患者的身体各系统的检查结果）。
辅助检查，（患者的各种辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等）。
中医辨证分型，（根据中医理论对患者的症状进行辨证分型）。
中医治疗原则，（根据辨证分型结果确定的治疗原则）。
中医治疗方案，（包括药物治疗、针灸治疗、推拿按摩等治疗方案）。
注意事项，（患者在治疗期间需要特别注意的事项）。
随访计划，（确定患者的随访时间和随访内容）。
患者姓名，李小明性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕、失眠。
现病史，患者于一周前开始出现头痛、头晕症状，伴有失眠，经常感到精力不济，影响工作和生活。
曾自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
既往史，患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史。
个人史，患者饮食习惯不规律，经常熬夜备课，平时较少参加体育锻炼。
家族史，患者母亲有高血压病史，其他家族成员无重大疾病史。
体格检查，患者血压正常，头部无外伤、畸形，神经系统检查未见异常。
辅助检查，头部MRI检查显示无异常。
中医辨证分型，肝阳上亢，气血不足。
中医治疗原则，清肝疏肝，益气养血。
中医治疗方案，患者采用中药疏肝益气汤治疗，同时配合针灸调理。
注意事项，患者需避免熬夜，保持规律的作息时间，合理饮食，适当参加体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察症状变化，调整治疗方案。
以上是中医病历模板的示例，根据患者的具体情况，可进行相应调整和填写。
希望能够为医生们提供一份规范、全面的中医病历模板，方便临床记录和治疗。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医病历示例
中医病历示例第一篇：中医病历示例中医（中西医）内科病历书写范例姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医病例范本
中医病例范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：中医病例是指以中医理论为基础的疾病病例。
中医病例范本是指具有代表性和典型性的中医病案，通常包括患者的基本信息、主诉、病史、辨证施治等内容。
中医病例范本对中医医生进行临床实践具有重要的参考价值，能够帮助中医医生更好地理解和运用中医理论，提高临床诊疗能力。
一、病例基本信息姓名：李某性别：女年龄：45岁职业：家庭主妇联系电话：1234567890二、主诉李某患有阴虚火旺所致的口干口苦、咽干舌燥等症状已有一个月，严重影响日常生活。
三、病史1. 既往病史：患有慢性咽喉炎10年，反复发作，曾多次服用抗生素治疗，疗效不佳。
2. 现病史：一个月前开始出现口干口苦、咽干舌燥等症状，伴有食欲不振、口臭、心烦等症状，就医于西医院口腔科，诊断为慢性咽喉炎反复发作，建议继续抗生素治疗。
四、辨证施治1. 辨证：辨证归因于阴虚火旺。
2. 施治：中医治疗原则为滋阴清热，调理肝火。
方药：六味地黄汤加减每日一剂，水煎服。
备注：李某于服药三天后口干口苦症状明显减轻，咽干舌燥等症状有所缓解，继续观察疗效。
第二篇示例：病例范本一：肝火上升型头痛患者王女士，女，45岁，主述：近期头痛反复发作，伴有头晕、口苦、口干、易怒、失眠等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为偏头痛，无效治疗。
舌质红绛，苔黄腻，脉弦细数。
辨证属肝火上升。
中医诊断：头痛辨证为肝火上升型。
治疗方案：清热泻肝，平肝散火。
方药：黄连上清丸、龙胆泄肝丸。
治疗结果：患者服药1周后，头痛明显减轻，口苦、口干等症状也有所缓解。
连续服用1个疗程后，头痛消失，其他症状明显改善。
病例范本二：脾胃虚弱型慢性腹泻患者李先生，男，52岁，主诉：长期腹泻，伴有乏力、食欲不振、消瘦等症状。
曾多次就诊，被诊断为慢性腹泻，无效治疗。
舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
辨证属脾胃虚弱。
治疗方案：养脾和胃，健脾固表。
方药：四君子汤、补中益气汤。
治疗结果：患者服药1周后，腹泻次数减少，乏力症状明显改善。
中医完整病历模板
中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。
每次疼痛持续约15～20分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。
继而出现精神萎软。
四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。
给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
中医门诊病历标准范文
中医门诊病历标准范文一、初诊情况。
1.1 患者基本信息。
今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。
看着人有点发福，精神头不是特别足。
一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。
1.2 症状描述。
他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。
白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。
胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。
而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。
二、诊断过程。
2.1 望诊。
我就先仔细瞧了瞧他。
这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。
眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。
舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。
2.2 闻诊。
再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。
但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。
2.3 问诊。
我又详细地问了他一些情况。
比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。
这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。
再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。
三、诊断结果与建议。
3.1 诊断结果。
综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。
这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。
3.2 建议。
我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。
俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。
这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。
再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。
十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。
三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。
四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。
五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。
六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。
中医病历范本
中医病历范本
患者信息
姓名：xx
性别：男
年龄：30
民族：
婚姻状况：
职业：
住址：XX省XX市XX区XX街道
主诉：咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，症状持续1周。
现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰症状，初起为干咳，逐渐转为咳痰，痰黄稠，伴有鼻塞、流涕、头痛、乏力等症状。
未就诊，自行服用感冒药治疗，但症状未见明显缓解。
现为进一步诊治，前来我院就诊。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲健在，无慢性病史；母亲已故，死于心脏病。
无家族遗传病史。
体格检查：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
一般情况：患者神志清楚，发育正常，营养良好，步入诊室自如。
呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心血管系统：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块。
神经系统：未见异常。
中医诊断：感冒（风热感冒）
西医诊断：急性上呼吸道感染
治疗方案：
1. 中药汤剂：
2. 西药：抗病毒药物、解热镇痛药等
3. 生活调理：注意休息，保持室内空气流通，多饮水，避免劳累和进食辛辣刺激性食物。
疗效评价：经过治疗后，患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等症状明显缓解，疗效满意。
中医科门诊病历15份
中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。
主诉：严重胃痛、消化不良。
病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
2. 患者信息：李某，女性，38岁。
主诉：长期便秘、口臭。
病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。
口臭严重，影响社交。
3. 患者信息：王五，男性，52岁。
主诉：失眠、多梦、易醒。
病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。
伴有头晕、心悸等症状。
4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。
主诉：月经不调、痛经。
病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。
5. 患者信息：钱某，男性，65岁。
主诉：高血压、头痛。
病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。
头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。
6. 患者信息：孙某，女性，25岁。
主诉：长期疲劳、气短。
病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。
伴有气短、心慌等症状。
7. 患者信息：周某某，男性，31岁。
主诉：食欲不振、体重下降。
病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。
体重逐渐下降，身体虚弱。
8. 患者信息：吴某，女性，49岁。
主诉：更年期综合症、情绪波动。
病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。
情绪波动大，易怒、焦虑。
9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。
主诉：糖尿病、口渴多饮。
病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。
口渴多饮，尿多，体重下降。
10. 患者信息：刘某，女性，22岁。
主诉：痤疮、便秘。
病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。
伴有便秘、口臭等症状。
11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。
主诉：高血压、头晕。
病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。
头晕为持续性症状，影响日常生活。
12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
(完整版)中医完整病历感冒
新建县xxxxxx院入院记录姓名:xxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。
门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。
现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。
均体健家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。
舌苔薄白而润,脉浮。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县xxxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
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内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见
：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史
及输血史。出生于本地，工作Байду номын сангаас本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁，
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
5、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。
一、病因：肝风
二、病机：患者女性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
月”入院，其病史特点如下：
1、患者女 59岁 起病急、病程短。
2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，
口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基
底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日
上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
三、病性：虚实夹杂
四、病位：脑髓
中医鉴别诊断：
口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语
人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本
地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。否认家
族遗传病史。
4、查体：T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、
精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
医 院
科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx
2011年1月10日11:00 首次病程记录
王×× 男 36岁 梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后1月余”
入院，其病史特点如下：
1、患者 男36岁 起病急 病程短
2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
中医鉴别诊断：
痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的
一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后
依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻
唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，
主诉：右膝关节内固定术后1月余
现病史：患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌
骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx
姓名：王×× 性别：女 年龄：26岁 婚况：已婚 职业：干 民族：汉
出生地：北京 住址：东城区某单位 单位： 发病节气：小寒后4天
入院日期：2011年1月10日10:00 记录日期：2011年1月10日11:00 病史陈述者：患者本人
均体健。否认家族遗传病史。
4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖，
营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻
及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余
见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右
侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）
诊疗计划：
治则治法：活血化瘀，行气止痛
1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g
赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g
续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg
望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质
红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强
肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功
能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射
增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。
入院诊断：
中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）
西医诊断：1、脑卒中后遗症期。
2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、
右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程
3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗
4、膝关节骨折后康复训练
5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：15 门诊号： 住院号：xxxx
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
3、推拿治疗+物理治疗
4、偏瘫肢体康复训练
5、请内科会诊，正规降血压。
辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化
医 院
科别：康复科 病床号：12 门诊号： 住院号：xxxx
2010年12月25日上午10：00 首次病程记录
何×× 男 59岁 广元xx镇××村×组 因“半身不遂伴口舌歪斜1+
男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血
淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之
养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
检查）
中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
一：病因：气滞血瘀
二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋
离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但
之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证
四：病位：右膝关节
姓名：何×× 性别：女 年龄：59岁 婚况：已婚 职业：农民 民族：汉
出生地：广元 住址：xx镇××村×组 单位： 发病节气：冬至后3天
入院日期：2010年12月25日上午9时 记录日期：2010年12月25日上午10时，病史陈述者：患者本人及家属
主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月
现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱
无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：
左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，
于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，
不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）