科室质量与安全管理手册(试行)
科室医疗质量与安全管理制度范本(3篇)
科室医疗质量与安全管理制度范本(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；____日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人____小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容
科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容一.记录要求：(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。
(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。
务必真实可靠，字迹工整。
二.记录内容：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。
记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。
(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。
(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。
(3)知情同意、医患沟通执行情况等。
3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。
4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。
5. 医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。
(二) 科室质量与安全分析评价讨论记录科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。
科室质量管理手册
XXXX医院科室质量管理手册科室：年度：科主任职责及管理重点一、在院长及分管院长的领导下，负责全科的医疗、教学、科研人才培养及行政管理等主要工作。
二、制定本科各项工作计划，组织实施，监督检查，按期总结汇报。
三、合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务工作指标和上级交给的各项任务。
四、定期查房，组织疑难和危重病例的会诊讨论和抢救工作，督促本科医护人员对核心医疗制度和技术操作规程的执行，不断解决医疗缺陷，持续改进医护质量。
五、制定和落实科室人才培养计划，督促本科医护人员的三基考核达标。
培养本科医护人员三严作风。
六、认真执行各项质量管理标准，认真完善各种记录及报表。
七、组织安排好教学工作，按质量完成对实习生、下级医院的进修人员及本院住院医师的专业培养。
八、认真组织安排每月一次的业务学习，组织参加院内外学术活动，活跃学术氛围，组织开展临床科研活动，积极撰写科研论文，不断提高本学科的学术地位和知名度。
引进和利用新技术、新方法。
九、确定本科人员的轮转、值班、会诊、出诊、教学及决定病员的转科、转院。
十、负责本科人员的技术考评，提出晋级、奖惩意见。
科室管理组织及负责人名册科室员工花名册科室年度工作计划科室年度工作计划（续表）年1季度年2季度年3季度年4季度检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日检查月份：年月检查时间：年月日总结时间：年月日科室年度工作总结（续表）科室大事记。
医疗质量与安全管理手册(门诊医技科室)
医疗质量与安全管理手册(门诊医技科室)The Hospital Group XXXMedical Quality and SafetyManagement XXXXXX)Department:Annual:Medical Technology Department Medical Quality and SafetyManagement Group Work SystemXXX and safety。
XXX" and other documents。
this systemis formulated.XXX of the Medical Quality and Safety Management Groupin the DepartmentEach department should establish a medical quality and safety management group composed of the department head as the group leader。
the deputy department head as the deputy group leader。
and other members。
The management group should have a full-time quality control XXX's medical quality and safety activities。
and all groups should be registered with the medical department.II。
Responsibilities of the Medical Quality and Safety Management Group in the Department1.Establish a medical quality and safety management plan for the department。
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室______________________年份______________________使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3 年。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。
5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室根据附表1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。
7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7 、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结_____________ 科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。
2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。
3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。
4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。
6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。
7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作&定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
医疗质量与安全管理手册
第一章医疗质量管理制度与规范首诊医师负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。
如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。
4、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。
在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。
严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。
即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。
3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。
科室质量与安全管理工作记录本(医疗)
正阳骨科医院科室质量与安全管理工作记录本科室:年度：填表说明一、依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》制定本工作手册。
二、本工作手册供科室质量与安全管理成员检查、记录使用，检查结果需经科主任确认并签字。
三、各科室根据科室实际工作情况填写该手册中空缺项目，可并可根据本科室质量管理工作需要对本手册做增补、修改、完善，以体现本科室质量特色化管理。
四、本手册中涉及的质控工作所有填报内容各科室每月如实填写，下月15日之前打印留底，以便二级质控检查，电子版需上报医务科，若不按时上报，按未落实质控论处，并扣相关责任人的KPI。
本手册中不涉及但原质控工作需上报内容仍上报至相关对口管理部门。
五、各职能部门进行督导检查，并写出评议意见和改进建议。
2019年1月医务科目录XX科（X病区）质量与安全管理小组 (3)XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责 (4)科室医疗质量与安全管理小组组织架构................................................... 错误!未定义书签。
科室质量与安全管理小组年度工作计划 (5)科室医疗工作完成情况统计表 (7)科室质量与安全管理小组自查评价标准（周质控） (8)XX科质量与安全管理小组月评析记录 (9)本季度科室指标具体分析 (11)一、重点病种管理 (11)二、重点手术管理 (12)三、单病种管理 (13)四、临床路径管理 (13)五、抗菌药物使用管理 (13)六、临床输血评估及输血效果评价制度........................................................... 错误!未定义书签。
七、附表 (14)附表一、危急值检查表 (14)附表二、医疗安全（不良）事件报告表 (18)附表三、非计划再手术上报表 (21)附表四重大疑难、特殊手术审批表 (24)附表五、住院时间超过30天的患者上报表 (26)附表六、多学科综合诊疗会诊申请表 (28)XX科（X病区）质量与安全管理小组职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；9、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责备注：科室根据本科情况进行分工、分组。
医疗质量与安全管理手册模板
医疗质量与安全管理手册模板第一章：总则1.1 编写目的为确保患者安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规和标准，制定本手册。
本手册旨在为全体员工提供医疗质量与安全管理的基本原则、程序和指南，确保医院各项业务活动符合质量与安全要求。
1.2 适用范围本手册适用于本院所有员工，包括临床、医技、行政管理等部门。
1.3 编制依据本手册依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规和标准制定。
1.4 管理原则（1）以患者为中心：关注患者需求，尊重患者权利，保障患者安全。
（2）预防为主：提前识别风险，采取措施预防事故发生。
（3）持续改进：不断总结经验，持续提高医疗质量与安全管理水平。
（4）全员参与：鼓励全体员工参与医疗质量与安全管理，共同维护医院安全与质量。
第二章：组织架构与职责2.1 组织架构医疗质量与安全管理组织架构分为三级：医院医疗质量与安全管理委员会、临床科室医疗质量与安全管理小组、护理单元医疗质量与安全管理小组。
2.2 职责（1）医院医疗质量与安全管理委员会：负责制定医疗质量与安全管理政策、制度，监督、指导全院医疗质量与安全管理工作。
（2）临床科室医疗质量与安全管理小组：负责本科室医疗质量与安全管理，组织、协调、落实各项质量管理措施。
（3）护理单元医疗质量与安全管理小组：负责本科室护理质量与安全管理，落实医院及科室质量管理要求。
第三章：医疗质量管理与控制3.1 医疗质量管理（1）制定医疗质量管理计划：根据医院发展需要，制定年度医疗质量管理计划，明确质量管理目标、措施、预期成果。
（2）开展医疗质量培训与教育：定期组织医疗质量培训，提高员工医疗质量意识，提升质量管理能力。
（3）医疗质量监测与评估：建立医疗质量监测指标体系，定期对医疗质量进行监测、评估，分析存在的问题，制定改进措施。
3.2 医疗安全管理（1）风险评估与预防：开展医疗风险评估，制定预防措施，降低医疗事故发生风险。
感染科科室质量与安全管理工作手册
沂南县人民医院科室质量与安全管理工作手册科别：感染科年度： 2018目录一、填表说明二、科室质量与安全管理小组架构图三、科室质量与安全管理各小组及职责（一）科室质量与安全管理小组及职责（二）病案质量管理小组及职责（三）合理用药管理小组及职责（四）输血管理小组及职责（五）围手术期（介入）管理小组及职责（六）不良事件管理小组及职责（七）消防安全管理小组及职责（八）医院感染管理小组及职责（九）培训学习管理小组及职责（十）临床路径与单病种管理小组及职责（十一）护理质量与安全管理小组及职责四、科室质量与安全管理2018年度工作计划五、科室质量与安全管理2018年度质控工作重点六、科室各质控小组工作记录七、科室质量与安全工作小组工作记录八、月度科室质量与安全管理指标完成情况九、科室质量与安全管理重点监控指标分析十、科室质量与安全会议记录十一、季度质量与安全指标分析报告十八、年度科室质量与安全管理小组工作总结附件：各质控小组检查表附件1：病历质量评分表：小组自查用附件2：沂南县人民医院输血管理检查表：小组自查用附件3：危急值专项检查表：小组自查用附件4：围手术期管理专项检查表：小组自查用附件5：合理用药检查表：小组自查用填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组,由科主任负责。
2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。
3、每月对科室质量与安全进行检查,并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析,并提出改进措施。
4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
5、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。
6、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。
7、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管人员变更时及时移交。
科室质量与安全管理制度模板
科室质量与安全管理制度模板
一、目的
为了提高医疗服务质量，保障患者安全，建立和完善科室质量与安全
管理体系，制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于医院内所有临床、医技科室。
三、组织结构
1. 成立科室质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科
室副主任、护士长、质控员等。
2. 明确各成员职责，确保质量与安全管理工作的顺利进行。
四、管理制度
1. 定期培训制度：定期对科室人员进行质量与安全相关法规、标准和
操作规程的培训。
2. 质量检查制度：定期对科室的医疗质量进行检查，包括医疗文书、
诊疗操作、设备使用等。
3. 风险评估制度：对科室潜在的风险因素进行评估，并制定相应的预
防措施。
4. 不良事件报告制度：鼓励科室人员积极报告医疗不良事件，并对事
件进行分析，制定改进措施。
5. 持续改进制度：根据检查结果和不良事件报告，不断改进工作流程，提高服务质量。
五、监督与考核
1. 建立监督机制，定期对科室质量与安全管理工作进行监督和考核。
2. 对违反质量与安全管理规定的行为进行处罚，并记录在个人档案中。
六、记录与档案
1. 建立科室质量与安全管理档案，记录所有相关的培训、检查、评估和改进措施。
2. 保持档案的完整性和可追溯性，便于未来的查阅和分析。
七、附则
1. 本制度自发布之日起实施，由科室质量与安全管理小组负责解释。
2. 本制度如与国家相关法律法规冲突，以国家法律法规为准。
请根据实际情况调整上述内容，以确保其符合具体科室的实际情况和需求。
科室质量安全工作手册
莒县人民医院骨二科2019年质量与安全工作手册二〇一九年一月目录1.科室质量与安全管理小组 (3)2.科室质量与安全管理小组工作职责 (4)3.科室质量与安全管理工作制度 (5)4.科室2019年质量安全工作计划 (7)5.科室2019年质量安全工作指标 (8)6.科室2019年质量与安全工作记录 (9)骨二科质量与安全管理小组骨二科质量与安全管理小组工作职责一、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
二、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
三、每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
四、根据医院质控科及职代会文件下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
六、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
七、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。
八、骨二科科室质量与安全管理架构图如下：骨二科质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组（以下简称工作小组）负责本科室质量安全管理管工作，科主任担任组长，是本科室质量管理第一责任人。
科室质量与安全管理记录本
科室质量与安全管理小组记录本科室:年份：人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责4.科室质量与安全管理小组检查标准5.科室质量与安全管理小组工作计划6.一季度（1）科室质量与安全管理小组会议记录 (7)（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (10)（3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (13)7.二季度（1）科室质量与安全管理小组会议记录 (14)（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (17)（3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (20)8.三季度（1）科室质量与安全管理小组会议记录 (21)（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (24)（3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (27)9.四季度（1）科室质量与安全管理小组会议记录 (28)（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (31)（3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (34)10.科室质量与安全管理小组年度总结 (35)科室质量与安全管理小组成员：组长：（科主任）成员：、、（副主任）、、（副主诊组长）（护士长）职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科室质量安全管理与持续改进工作手册
科室质量安全管理与持续改进工作手册科室：年度：一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引（一）工作手册填写要求（二)科室质量与安全管理工作指引二、质量与安全指标三、科室质量与安全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全管理工作计划五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录六、质量与安全培训记录七、质量与安全持续改进记录(一）每月质量控制重点（二）科室日常质量持续改进记录（三)月份医疗工作总结（四）质量监控指标分析（五）月份质量管理与持续改进总结（六）主管部门质量检查反馈(七）科室根据医院质量检查情况制订整改措施八、科室质量与安全管理会议记录九、质量与患者安全改进项目十、科室质量与安全管理工作总结（一）全年工作总结（二)科室质量与安全管理工作总结报告一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引（一）工作手册填写要求1。
科室成立以科室主任为组长的科室质量与安全管理小组,并设专职质控员。
2.本质量控制记录本由各科室主任负责把关,由质控员填写.3。
科室质量管理为全面质量管理。
4.每年度科室要制定年度质量与安全计划、实施方案及质量控制指标。
5。
每年度科室要制定年度质量与安全管理工作计划、实施方案及质量控制指标。
6。
日常科室质量控制检查要求每周至少进行一次，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字负责。
7.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交质管办审查。
8.每年底对本年度科室质量与安全管理工作情况进行总结。
（二)科室质量与安全管理工作指引二、质量与安全指标（一）住院患者医疗质量与安全监测指标1.住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用2。
住院重点手术：总例数、死亡例数、术后预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用3.麻醉指标（麻醉科选项）4.住院患者安全类指标（二）单病种质量监测指标（三）重症医学（ICU)质量监测指标（ICU选项）（四）合理用药监测指标（五)医院感染控制质量监测指标(六）合理使用血液和血制品指标（七)病历质量指标（八）医疗缺陷与护理纠纷(九）患者满意度（十）手术质量管理指标（十一）科室质量与安全月查指标上述内容见《XXX科质量与安全监测指标数据库》（十二）专科或重点监测指标(科室根据评审标准或监测需要设置）三、科室质量与安全管理成员及职责分工（一）小组构成：组长：副组长：成员：质控员:（二）小组职责（三）具体职责分工科主任签字：年月日四、年度科室质量与安全管理工作计划五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录六、质量与安全培训记录备注：培训内容：见附件（授课资料）七、质量与安全持续改进记录（一）每月质量控制重点一月份:二月份：三月份：四月份：五月份:六月份:七月份:八月分：九月份:十月份：十一月份：十二月份：（二)科室日常质量持续改进记录(三）月份医疗工作总结（四）质量监控指标分析（五）月份质量管理与持续改进总结(六）主管部门质量检查反馈（七）科室根据医院质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日八、科室质量与安全管理会议记录附：科室质量与安全会议记录样本九、质量与患者安全改进项目样本持续质量改进记录表2015年度XXX科室夜间病区发药时间质量改进措施单编号：2015001九、质量与患者安全改进项目年度科室质量改进措施单编号：十、科室质量与安全管理工作总结（一）全年医疗工作总结（二）科室质量与安全管理工作总结报告。
科室质量及安全管理工作记录本
精心整理科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份使用说明1、本手册内容作科室量与安全管理工作的核查依照，必按如填写。
2、本由科室量与安全管理小成填写，注意保存，人更及移交。
3、本按年度制，每年一册，列有年度划和，已填写的本由科室稳当保存，保存限时 3 年。
4、本要求每个月最少一次的量与安全活，能用医量与安全管理指，如期解析，并上月自整改活体的收效行。
5、本每半年行一次和反，体持改。
6、科室依照附表 1 医院治与安全管理反的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部。
7、如遇科室量与安全管理的特别情况需，可另加附。
目录1、科室量与安全管理小成名及⋯⋯⋯⋯⋯⋯2、科室量与安全管理小年度工作划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3、科室量与安全管理小活（ 1 月）⋯⋯⋯⋯⋯4、科室量与安全管理小活（ 2 月）⋯⋯⋯⋯⋯5、科室量与安全管理小活（ 3 月）⋯⋯⋯⋯⋯6、科室量与安全管理小活（ 4 月）⋯⋯⋯⋯⋯7、科室量与安全管理小活（ 5 月）⋯⋯⋯⋯⋯8、科室量与安全管理小活（ 6 月）⋯⋯⋯⋯⋯9、科室量与安全管理小半年⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10、科室量与安全管理小活（7 月）⋯⋯⋯⋯⋯11、科室量与安全管理小活（8 月）⋯⋯⋯⋯⋯12、科室量与安全管理小活（9 月）⋯⋯⋯⋯⋯13、科室量与安全管理小活（10 月）⋯⋯⋯⋯⋯14、科室量与安全管理小活（11 月）⋯⋯⋯⋯⋯15、科室量与安全管理小活（12 月）⋯⋯⋯⋯⋯16、科室量与安全管理小年度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17、科室量与安全管理反表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯科质量与安全管理小组成副成：1、落国家的法律、法及医院的各量与安全管理章制度。
2、在医院量与安全管理委会和主管部指下，如期本科室的衣量与安全管理工作行控，保障衣量和安全。
3、落医院相关医量与安全管理制度和措施并持改。
4、本科室睁开新技的、申与平常管理。
5、成立警体系，理医患关系。
6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入核查及在本科室轮转人员的业务培训及核查。
科室质量与安全管理规定
科室质量与安全管理规定1. 背景为了确保医院科室的运行安全和医疗质量的稳定提升，制定科室质量与安全管理规定是必要的。
本文档旨在规范科室内部的质量与安全管理制度，为科室成员提供明确的责任和指导。
2. 目的科室质量与安全管理规定的目的是：- 提高科室的医疗服务质量，保障患者的安全和权益；- 预防和减少医疗事故的发生；- 促进科室成员的专业能力提升。
3. 责任3.1 科室质量与安全管理委员会- 成立科室质量与安全管理委员会，负责科室质量与安全管理工作的组织、协调和监督；- 委员会由科室负责人、医务人员代表以及相关部门负责人组成；- 委员会每半年召开一次会议，讨论科室质量和安全相关事宜。
3.2 科室负责人- 科室负责人是科室质量与安全管理的第一责任人；- 负责制定科室内部质量和安全管理制度，并定期进行更新和完善；- 监督科室成员的质量和安全工作，并进行必要的培训和指导。
3.3 科室成员- 科室成员要按照规定的质量和安全标准开展工作，确保操作规范和安全；- 及时报告和处理科室内部存在的质量和安全问题；- 积极参与质量评估、检查和培训活动，提升个人的专业能力。
4. 实施科室质量与安全管理规定的实施包括以下几个方面：4.1 制度落地将科室质量与安全管理制度落实到科室的日常工作中，确保每位科室成员都能理解和遵守相关规定。
4.2 监督检查定期进行科室质量和安全的监督检查，发现问题及时整改，并确保整改措施的有效性。
4.3 培训教育定期组织科室成员进行相关的质量和安全培训，提高其专业能力和意识。
5. 执行和违纪处理科室成员在执行科室质量与安全管理规定时，如发现违规行为，应立即报告科室负责人，并根据规定进行相应的违纪处理。
6. 结论科室质量与安全管理规定的制定和实施对于健全医院的质量管理体系和保障患者的安全至关重要。
我们希望通过这些规定，能够提升科室的医疗服务质量，减少医疗事故的发生，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。
科室质量与安全管理制度
科室质量与安全管理制度
根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委〈医疗质量管理办法〉的通知》（豫卫医（2016）61号）文件要求修订。
一、各科室成立质量与安全管理小组，科主任担任组长，负责全科质量与安全的监督、检查、指导、评比、奖惩与持续改进工作。
二、质量与安全管理小组每月不定期检查本科室医疗质量，内容包括病历书写质量、工作规程执行情况、仪器使用情况等。
三、质量管理小组每月组织一次会议,讨论解决质量管理工作中存在的问题,制定整改措施，对在质量控制中做出突出成绩的个人提出奖励并表扬，对出现质量差错事故的提出批评和经济惩罚。
四、定期组织科室工作人员进行医疗安全讨论分析会，确保医疗质量与安全持续提高。
五、严格落实医疗核心制度。
六、每季度组织科室内工作人员进行一次“三基三严”的培训，并考核。
七、加强科室临床路径、单病种质量管理,每月按时向医务科上报开展情况。
科室护理质量与安全管理手册
1 2 3 4 5 6
7.1 7
7.2 8
9.1 9
9.2 10 11 12 13
科室护理质量与安全管理手册内容及排序
内容 封面 质控制度 护理质控组织与职责 质控计划 护理质控计划实施表 月质量检查汇总 月重点问题改进记录单或持续质量改进记录表 原因分析记录（用柏拉图或柱状图分析的，附在改进单后边） 目标管理汇总表 依据目标管理筛选出的重点问题改进记录单或持续质量改进记录表 原因分析记录（用柏拉图或柱状图分析的，附在改进单后边） 季度质量分析报告 年度质量分析报告 主管部门查阅记录 各类会议记录（暂存于此处，年度完成后在护士长手册中存放）
备注：1.手册内容录入后及时打印，按顺序排列、存放、备查，或打印空白表格手填 写；2.年度完成后按照顺序排列，在页脚中间编写页
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xxxxxx医院
医疗质量
与安全管理手册
（临床科室）
（试行）
科室：
病区：
时间：年月
说明
1、本手册为科室（病区）医疗质量管理具体工作的有效记录和凭证，对科室（病区）医疗质量存在的问题进行归类，对根本原因进行分析，提出改进措施，并对整改情况进行评价，使医疗质量不断提高。
2、每月由科室（病区）质控员汇总，认真填写分析表，科室（病区）进行自查。
3、医院将对科室（病区）的医疗质量管理登记情况进行检查，作为科室（病区）医疗质量管理工作的考核。
4、本手册由质控员填写，经科室（病区）主任、护士长审核签字后科室（病区）存档。
5、科室原有的医师交接班本、危急值登记本、医疗纠纷事件登记本、术前讨论记录本、死亡讨论记录本、疑难讨论记录本、危重患者抢救登记本等记录本继续使用。
科室质量与安全管理小组职责
1、科室质量与管理小组由科室主任、护士长及质控医师、护士等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。
3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，自查自找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下，对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应每月至少一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
xxxxx医院医疗质量管理手册
目录
一、科室质量与安全管理小组成员名单 (1)
二、科室三级医师组安排表 (2)
三、年度科室医疗质量管理工作计划 (3)
四、运行病历书写质记录分析表 (4)
五、多学科会诊记录分析表 (5)
六、疑难病例讨论记录分析表 (6)
七、住院超过30天的病例讨论记录分析表 (7)
八、抢救危重患者记录分析表 (8)
九、死亡病例讨论记录分析表 (9)
十、药事和药物使用质量管理评价分析表 (10)
十一、科室医师合理用血评价分析表 (11)
十二、临床输血管理评价分析表 (12)
十三、患者安全目标之《危急值报告制度》执行情况追踪记录13
十四、患者安全目标之确立《手术安全核查制度》执行情况追踪记录13 十五、术前讨论记录分析表 (14)
十六、非计划再次手术病例讨论记录分析表 (15)
十七、手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表 (16)
十八、介入诊疗质量管理评价分析表 (17)
十九、医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表 (18)
二十、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (19)
二十一、每月质量与安全小组工作记录表 (20)
二十二、医院对科室每月医疗质量考核情况记录表 (21)
二十三、科室质量与安全持续改进会议记录表 (22)
二十四、本年度科室排名前十位病种（年终报） (23)
二十五、运行病历书写质控记录表 (24)
二十六、手术科室输血前评估和输血后评价表 (25)
二十七、非手术科室输血前评估和输血后评价表 (26)
二十八、医疗安全（不良）事件报告记录表 (27)
xxxxxx医院医疗质量管理手册科病区科室质量与安全管理小组成员名单
xxxxxx医院医疗质量管理手册科病区三级医师安排表
科年科室医疗质量管理工作计划包括工作目标、工作计划、实施措施、科研、教学等情况。
科月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”
科主任签字：质控员签字：填表日期：
科月多学科会诊记录评价分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求“各科室能按照4.5.3，4.12.,2.1,4.12.3.1，
科主任签字：质控员签字：填表日期：
科月疑难病例讨论记录分析表
科主任签字：护士长签字：
质控员签字：填表日期：
科月住院超过30天的病例讨论记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》4.6.9.3 要求：“对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程德措施”。
“将住院时间超过30天的患者，作为大查房的重点，
科主任签字：护士长签字：
科月抢救危重患者记录分析表
科主任签字：护士长签字：
科月死亡病例讨论记录分析表
科主任签字：护士长签字：
科月药事和药物使用质量管理评价分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4.15.8.2要求：“对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室开展定期评价活动”，“科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合
xxxxx医院医疗质量管理手册
科月医师合理用血评价记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．20．1，4.20.2.2，4.20.3.1;4.20.3.2，要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实.”、“输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度,对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
”“科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）对合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
”
填表说明：科室质控小组根据患者每次输血的输血前评估和输血后评价表，结合病历进行科室医师合理用血评价。
科月医师合理用血评价记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求， 4．20．1．1要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。
”“各临床科室每月对医师
科主任签字：护士长签字：
科月患者安全目标之“临床危急值报告制度”
科主任签字：护士长签字：
xxxxxx医院医疗质量管理手册
科月患者安全目标之“确立手术安全核查制度，防止手术患
科主任签字：护士长签字：
科月术前讨论记录分析表
科主任签字：护士长签字：
科月非计划再次手术病例讨论记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第58页4．7．8．3要求：“有“非计划再次手术”的检测，原因分析、反馈、整改的控制体系”
科主任签字：护士长签字：
科月手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．6．8要求：“有“手术并发症”检测、原因分析、反馈、改进和控制体系”，第4．8．8．3要求：“定期开展麻醉质量评价。
将麻醉并发症的预防
科主任签字：护士长签字：
科月医师合理用血评价记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求， 4．20．1．1要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。
”“各临床科室每月对医师
科主任签字：护士长签字：
科月介入诊疗质量管理评价分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．11．1要求：“介入诊疗科室能按照介
科主任签字：护士长签字：
科月医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第6.9.4要求：“开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行
科主任签字：护士长签字：
科月医疗安全（不良）事件报告记录分析表
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第３．９．２．１；4.2.4.1；4.6.8.1；4.8.8.1；４．１５．７．１；５．４．２．１；６．９．６．４；要求：“对医疗不良事件有分析，采取防范措施”。
“医院建立化疗相关的特殊及严重不良反应报告制度，有急诊处理规范及管理措施。
（★），科室质控人员对各级医师的执行力有评价记录，作为医师能力评价之一。
”“麻醉不良事件无责上报制度，定期进行评价、分析、反馈。
质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。
”“有药品不
科主任签字：护士长签字：
科病区月质量与安全管理小组工作记录表
科医院对科室每月医疗质量考核情况记录表
月份考核总得分：
科月科室质量与安全持续改进会议记录
说明：《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4.1.2..1；4.1.2.2 要求：“科室应建立科室质量与安全管理小组”；“有科室质量与安全管理小组，。
科室质量与安全管理的各项工作记录，对
科病区本年度科室排名前十五位的病种
科病区运行病历书写质控记录表时间：。