疾病鉴别诊断要点

疾病鉴别诊断要点：

脑囊虫病：血清学检测方面，相关寄生虫感染血清学筛查结果呈阳性，且嗜酸性粒细胞计数增高，环形强化，幕上结节性强化，靶征；

脑结核：脑脊液相关指标，PPD皮试，结核抗体检测，胸部增强CT检查；

多发性硬化：经典的（虽然并非总是）复发-缓解，脑脊液IgG合成率正常，寡克隆带（—），抗水通道蛋白-4 IgG抗体（—），脱髓鞘活动期典型的环形强化征和开环强化征（open ring sign），幕上尤其是侧脑室周围纵轴与侧脑室垂直的典型脱髓鞘病灶。

淋巴瘤样肉芽肿病是一种罕见的疾病，为一种血管中心性、血管破坏性的淋巴增生性疾病，主要累及肺，其次是中枢神经系统和皮肤。大多中年发病，男性多见。中枢神经系统也可作为首发表现。其病变组织中主要为异型T淋巴细胞，近年来应用免疫组化和原位杂交技术确认为是与EBV相关，可发展为的富含T细胞的B细胞淋巴瘤。治疗免疫抑制剂。病理学检查通常可见血管周围大异型B淋巴细胞（large atypical B cells）浸润、伴反应性T淋巴细胞浸润。

激素敏感性慢性淋巴细胞炎性浸润伴桥脑血管周围强化(CLIPPERS) 是新近提出的一个疾病实体，以桥脑为中心的免疫炎性疾病。突出的影象特点是桥脑、桥臂、小脑等胡椒粉样点状强化病灶。早期即可出现桥脑、小脑萎缩。也有报道可表现认知障碍及大脑皮层萎缩。免役治疗有效，但停用激素后可以复发。CLIPPERS是一种疾病，还是一种综合征，如何分类，目前还未明确。由于累及桥脑、小脑，有人建议把该病的定义修订为“chronic lymphocytic inflammation withpontocerebellar perivascular enhancement responsive to steroids ”，激素敏感性慢性淋巴细胞炎性浸润伴桥脑小脑血管周围强化. 进行脑活检后：未发现血管坏死、血管壁浸润及破坏（血管炎表现）；未发现朗格汉斯细胞（朗格汉斯细胞组织细胞增生症）；未发现非坏死性肉芽肿和巨细胞（神经结节病）；未发现异型性B淋巴细胞、且经免疫组化染色后未发现EBV（+）的B淋巴细胞（大B细胞型淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病）；未发现髓鞘脱失（脱髓鞘性疾病）。

所有8例CLIPPERS患者中，5例为女性，3例为男性；发病年龄中位数为45.5岁（发病年龄范围：16岁~86岁）。

所有8例患者均出现了亚急性起病的步态共济失调和复视。

其中7例患者随后还出现了构音障碍（主要呈共济失调性构音障碍，但伴有一些痉挛性构音障碍的特点）。

其中5例患者还存在面部或头皮的感觉异常或麻刺感。

其它症状包括：非特异性头晕、恶心、味觉障碍、假性球麻痹性情感（病理性强哭或强笑）、耳鸣、震颤、眼震、截瘫、感觉丧失、痉挛。

所有8例患者均无明显的全身性症状，亦均无体重减轻、发热、脑膜刺激征、淋巴结肿大、烦渴多饮/多尿或下丘脑功能障碍的其它症状、葡萄膜炎、口腔溃疡和/或生殖器溃疡。

（1）所有5例患者中，有4例患者存在认知障碍；这4例存在认知障碍的患者中，又有3例患者存在大脑萎缩；

（2）MRI病灶的分布不仅只限于脑桥，小脑中脚及小脑具有MRI病灶分布；病程后期，小脑和小脑中脚出现了严重萎缩；

（3）病理学检查发现，小动脉和小静脉周围均可见以CD4+ T淋巴细胞和组织细胞为主的炎性浸润，但仅可见少量的B淋巴细胞；此外病理学检查还可见神经轴索损伤，但无血管炎的病理学证据（血管壁破坏、纤维素样坏死）。

Bickerstaff脑干脑炎的诊断性特点包括：嗜睡或昏迷，进行性眼外肌麻痹，共济失调，皮质脊髓束征象；绝大多数Bickerstaff脑干脑炎患者，是于病毒感染性疾病之后发病的，且呈单相性病程、预后较好。仅少数（10%~31%）Bickerstaff脑干脑炎患者可以出现MRI异常；而且，Bickerstaff脑干脑炎患者的MRI异常通常表现为均匀的非强化性病灶。因此，Bickerstaff

脑干脑炎的MRI表现，很容易与本研究中8例患者“胡椒盐样”的对比强化病灶这一标志性的MRI特点鉴别开来。而且，绝大多数Bickerstaff脑干脑炎患者存在多发性周围神经病、血清中亦可检测出抗-神经节苷脂GQ1b IgG抗体；因此，目前认为，Bickerstaff脑干脑炎应属于合并存在中枢神经系统受累的Miller-Fisher格林-巴利综合征这一疾病谱。

孤立性中枢神经系统血管炎、尤其是淋巴细胞变异型（lymphocytic variant）孤立性中枢神经系统血管炎，与CLIPPERS的病理学表现具有某些相似之处。但是，孤立性中枢神经系统血管炎的典型病理学改变包括血管壁破坏伴纤维素样坏死和白细胞破碎。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症亦可累及脑桥、小脑、小脑中脚，且亦可伴发小脑萎缩。

神经结节病高发年龄20-29岁，在系统多发性上，此病更接近于本患者；神经结节病是结节病的中枢神经系统损害，而结节病常累计的部位是肺，皮肤和眼，约5%累及神经系统。神经结节病累及部位躲在脑底、视神经和视交叉、基底节（与本患者不符合）；MR发现神经结节病累及脑实质变现为无强化的脑室周围白质病变或近软脑膜的肿块样强化（与本患者不符合）。联系到肺有倾向考虑，但是影像不支持，活检确诊。病理散在分布的、淋巴细胞包绕的肉芽肿伴巨细胞这一主要的神经结节病的病理改变

神经白塞病常可累及脑桥和小脑，表现为进展性小脑性共济失调和明显的脑桥-小脑萎缩，偶可无明显的粘膜-皮肤-眼部表现；

早期接受类固醇激素治疗，也可使神经白塞病患者获益；

Simon及其同事研究后首次发现，CLIPPERS患者可出现认知障碍；而神经白塞病患者亦常伴有认知障碍；

MRI表现方面，神经白塞病患者脑桥和小脑中脚的对比强化病灶常呈斑点状非融合性特点；这与CLIPPERS患者的MRI特点亦较为相似；

神经白塞病的慢性期，常可见脑桥基底部和小脑的严重萎缩；

病理学方面，神经白塞病患者的病灶可见以T淋巴细胞和巨噬细胞/单核细胞为主的血管周围性浸润，仅可见少量的B淋巴细胞；且主要累及小静脉，但偶亦可累及小动脉；

针刺反应试验（+）、HLA-DR51检测（+）、脑脊液中白介素-6检测（+），是脑干型神经白塞病区别于CLIPPERS的主要鉴别点。

迄今为止，文献报道的所有CLIPPERS患者，均来自于西方国家；而白塞病却主要盛行于地中海国家、中东地区和日本

单疱病毒性脑炎：

粒体脑肌病伴乳酸中毒和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lacticacidemia and stroke-like episodes, MELAS）。MELAS呈母系遗传，近几年来研究发现该病由线粒体DNA（mtDNA）上的点突变所致，已报道的有线粒体DNAtRNA亮氨酸基因第3243位点A/G突变，3271位点T/C 突变，13513位点G/A突变，3291，3260，3252等位点突变。

MELAS综合征的临床主要表现为：10岁前发育正常，常于10—40岁发病，首发症状多为发作性头痛，呕吐，抽搐、癫痫发作，或肌无力，运动不耐受，伴以轻度肌萎缩或中风样发作、失语、偏瘫、偏盲、轻偏瘫等；精神智能障碍乃至痴呆；常伴有内脏病变：糖尿病、甲状腺病变、心脏病、白内障、胃肠道病变等或其他发育异常畸形：身材矮小、发际低、性早熟、弓形足等。实验室检查见血、脑脊液乳酸和丙酮酸增高。脑电图在皮层损害为主的患者不仅具有全脑性脑电失律，亦可有局灶性改变，特别可见癫痫脑电图特有的棘慢波综合、尖慢波综合。肌电图可见肌源性或神经源性损害或两者兼有。肌肉活检可见破碎红纤维（RRF）和异常线粒体。CT和MRI多见两侧半球后部即颞、顶、枕叶皮层多发呈卒中样异常信号，累及皮层何皮层下白质，可见皮层的层状异常信号但显示的病变范围弥散，具有一定对称性和主要脑血管分布区不一致，且病灶强化不明显，水肿带小，沟回清晰（脑萎缩），占位效应相对轻，而FLAIR和DWI易于显示早期细胞毒性脑水肿，表观弥散系数（ADC）增高与细胞毒性水肿相一致，与MRI平扫显示的卒中改变区分开；基底节钙化（铁沉积）在MELAS也常见，