3.水、电解质代谢紊乱

1) 去除病因。 2) 补液：纠正不适当的补液种类，一般用 等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水。 3) 抢救休克。
(二) 高容量性低钠血症 (水中毒)
概念：机体进水总量超过排水量，以至 水在体内潴留而产生一系列中毒症状。 特征：1）水潴留； 2）血清Na+<130mmol/L, 但总钠 量不减少、血浆渗透压﹤280 mOsm/L； 3）体液(细胞内、外液)明显↑。
第三章 水电解质代谢障碍
(Water and Electrolyte Disorders) 第一节 水、钠代谢障碍 第二节 钾代谢障碍
第一节 水、钠代谢障碍
一、正常水、钠代谢
（一） 体液的容量和分布 体液：体内各种含无机物和有机物 的水溶液。
细胞内液（40%） 体液 血浆（5%） （成人占 细胞外液(20%) 体重60% ） 组织间液（15%） 体液的总量的分布因胖瘦、性别、年龄 不同而有所差别。
三、低钠血症
（一）低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia） （二） 高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia) （三） 等容量性低钠血症
（一）低容量性低钠血症
（低渗性脱水）
特点： 1） 失钠>失水； 2）血清钠<130mmol/L， 血浆渗透压﹤280mOsm/L； 3）细胞外液↓↓ ，细胞内液↑。
1、原因和机制
1）水排出减少 ADH ↑↑(分泌失调、药 物促释放、应激、休克)， 急、慢性肾衰， 低渗性脱水晚期。 2) 水摄入过多 无盐水灌肠， 持续大量饮水， 低渗性脱水＋大量输G.S。
2、对机体的影响
1) 细胞外液↑，血液稀释； 2) 细胞内水肿； 3) CNS症状：脑水肿→颅内压↑→脑疝形成; 4) 实验室检查：血液稀释、血浆蛋白和
（三）体液的渗透压
体液的渗透压：取决于溶质的分子或离子
的数目(主要为电解质)。 血浆和组织间液的渗透压：单价离子如 Na＋ 、 HCO3－、Cl－（ 90－95％ ），血浆蛋白质。 细胞内液渗透压：K＋＋HPO42－ （主要）。 血浆渗透压正常值：280－310mmol/L（等渗）。
血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质
ECF渗 透压↑ 渗透压 感受器 有效循 环血量↓
疼痛、情绪紧张 血管紧张素
ADH↑
肾重吸 收水↑
ECF量↑ 渗透压↓
容量感受器
（2）醛固酮（ADS）
有效循 环血量↓
醛固酮↑
低血Na+ 高血K+
肾重吸收 Na+↑H2O↑ K+排出↑
ECF量↑
（3）心房钠尿肽的调节作用
二、 水钠代谢障碍的分类
第二节 钾代谢障碍
一、正常钾代谢
（一）钾的体内分布
1. 摄入(intake)：
食物
2. 吸收(absorption): 肠道
3. 分布(distribution)：
98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L
4. 排泄(excretion) :
（一）根据血钠的浓度和体（水中毒）
ECF正常
血清钠↓
低容量性低钠症 （低渗性脱水）
血清钠 ↑
低容量性高钠症 （高渗性脱水）
血清钠正常
血清钠正常的 细胞外液减少 （等渗性脱水）
正常血钠性 水过多 （水肿）
正常状态
（二）根据体液的渗透压 低渗性脱水 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性水过多（水中毒） 高渗性水过多（盐中毒） 等渗性水过多（水肿）
（六）水、钠平衡的调节
粗调节：渴感 细调节：ADH（antidiuretic hormone）
ADS（aldosterone） ANP（atrial natriuretic peptide）
1.粗调节：渴感
ECF渗透压 血容量
渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感 渴中枢
2、细调节 （1）抗利尿激素（ADH）
渗透压平衡的自身调节：
正常时：血管内外、细胞内外的渗透 压是相等的，处于动态平衡状态。 失衡时→再平衡： 1、高渗溶液中的颗粒向低渗溶液流动。 2、低渗溶液中的水向高渗溶液流动。
（四）水的功能与平衡
1、生理功能
（1）促进物质代谢。 （2）调节体温。 （3）润滑作用。 （4）结合水：＋蛋白质、粘多糖或磷脂。
肾（urine 80%～90％） 肠 (feces 10％) 皮肤 (sweat)
（二） 钾平衡的调节
(Regulation of potassium balance)
跨细胞转移
结肠排钾
肾调节
主细胞 闰细胞
五、正常血钠性体液容量减少 （等渗性脱水）
特点： 1）失水≈失钠。 2）血清钠130~150mmol/L， 血浆渗透压280~310mOsm/L。 3）以ECF↓为主，细胞内液 变化不大。
1、等渗性脱水原因
1)小肠液丢失； 2)胸水、腹水形成； 3)大面积烧伤、严重创伤等使血浆丢失。
2、等渗性脱水对机体的影响
1、原因和机制
（1）丧失大量消化液而只补充水分（最常 见）：如呕吐、腹泻，只补充水 分。 （2）大汗后只补充水分。 （3）大面积烧伤：大量血浆渗出导致体液 丢失而只补充水。

（4）肾脏失钠 见于： ①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂； ②急性肾功能衰竭多尿期； ③ “失盐性肾炎”的患者，由于受损的肾 小 管上皮细胞对醛固酮的反应性降低，对 钠重吸收障碍； ④Addison病，只补充水分而忽略了补钠。
② 血管内外液体交换失衡的因素
A、Cap流体静压↑ V压↑ 全身性: 充血性心衰 局部性：血栓 外压： 肿瘤 A充血：炎性水肿 B、血浆胶渗压↓－血浆蛋白↓：a. 合成↓：肝 硬化、营养不良；b. 丢失↑：肾病综合症、烧 伤；c. 分解↑：慢性感染、恶性肿瘤。 C、微血管通透性↑。 D、淋巴回流受阻 。
小儿体液的特点
1、按单位体重计算，年龄愈小，体液越 多； 2、总量中，细胞外液，特别是组织间液 占比率大 ； 3、代谢旺盛，水的交换率高； 4、调节能力差，易发生水电解质紊乱。
（二）体液的电解质成分 阳离子 Na+ ﹥K + ﹥Ca ++ ﹥Mg++ 1、细胞外液 阴离子 Cl－﹥HCO3 － ﹥HPO42－ ﹥SO42－﹥有机酸、蛋白质 阳离子 K +﹥ Na+﹥ Ca ++﹥Mg++ 2、细胞内液 阴离子：HPO42－＋蛋白质﹥ HCO3 －、 Cl－ 、SO42－
3、水肿的发病机制：两个平衡失调
1）血管内外液体交换失衡 （分布异常 ）
①正常血管内、外液体交换
=[17-(-6.5)]-(28-5)=23.5-23=0.5 mmHg
毛细血管平均压： 17 mmHg 组织间隙流体静压： -6.5 mmHg 血浆胶渗压： 28 mmHg 组织间隙胶渗压： 5.0 mmHg
2、水的平衡
正常人每日水的摄入量和排出量 (体内、外水平衡)
摄入（ml） 饮水 1000~1300 食物水 700~900 代谢水 300 合计 2000~2500 排出(ml) 尿量 皮肤蒸发 呼吸蒸发 粪便水 1000~1500 500 350 150 2000~2500
（五）电解质的分布、功 能及钠的平衡
2) 体内外液体交换失平衡（钠水潴留）
球—管失平衡
A、肾小球滤过率下降
(decreased glomerular filtration rate)
滤过面积↓ 有效循环血量↓
B、肾小管重吸收增加
(Increased tubular reabsorption)
近曲小管重吸收
肾内血流重新分布 远曲小管和集合管重吸收
(醛固酮、ADH↑)
4、水肿的特点
① 分类：渗出液和漏出液。
② 各种水肿分布的特点
1）心源性水肿：下垂性水肿、静脉压升 高、双下肢明显水肿。
2) 肝性水肿：腹水明显。
3）肾性水肿（肾炎性水肿）：早期眼睑和 面部水肿。
5、水肿对机体的影响
1) 炎性水肿稀释毒素。 2) 细胞营养障碍。 3) 水肿对器官组织功能活动的影响。
血浆↓ 组织间液↓ 低渗性脱水的表现 只补水 （低血容量性休克，皮肤弹性↓）
大量 ECF 丢失 不处理
继续丢失水
高渗性脱水的表现 （口渴、尿少）
3、等渗性脱水防治原则
1) 去除病因 2) 补渗透压偏低的NaCl液（1/2~2/3张）
三种脱水的比较
高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水
发病原因 及机制
水摄入不足或丢失 过多，细胞外液高 渗，细胞内液丢失 为主
Hb↓、RBC压积↓。
3、水中毒的防治原则
1) 防治原发病。 2) 严格控制进水量。
3) 使用甘露醇、速尿等强利尿剂 。
4) 在利尿的基础上＋3~5%高渗盐水（严 重时）。
四、高钠血症
（一）低容量性高钠血症
（二）高容量性高钠血症
（三）等容量性高钠血症
（一）低容量性高钠血症 （高渗性脱水）
特点： 1）失水>失钠。 2）血清Na+>150mmol/L, 血浆渗透压>310mOsm/L。 3）细胞外液量和细胞内液量均↓， 以细胞内液↓为主。
电解质：以离子状态溶于体液中的各
种无机盐或有机物。
1、电解质在体内的分布
血管膜 细胞膜
特点：1) 各体液中阴、阳离子数不一致； 2) 电中性法则； 3) 细胞内外阴、阳离子构成不同； 4) 渗透平衡法则； 5) 钾钠钙镁能自由通过血管膜，却不能自由通过细胞膜；
2、电解质的功能
1）维持体液的渗透压和酸碱平衡。
（主要是电解质离子）所产生的渗透压。 特点：