PCI术后血小板减少(GIT)
PCI术后抗凝、抗血小板治疗引起急性血小板减少1例报告
２ 讨 论
既往 血 压 升 高 半 个 月 ， 最高 达 １ ６ ０ ／ １ １ ０ ｍｍＨｇ（ １ ｍｍＨｇ ＝ ＝ ： ０ ． １ ３ ３ Ｋｐ ａ ） ， 未正 规诊治 。吸烟史 ４ Ｏ ’ 。 年， 约 ２ Ｏ支／ ｄ 。入 院 心 电 图 示 ： Ｓ Ｔｖ ３ ～ 下 移 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ｍＶ， ＴＩ Ｆ ’ ｖ ３ ＿ ｖ ６ 低平 或倒置 ； Ｔ ｎ １ ０ ． ８ ６ ９ ｎ ｇ ／ ｍＬ， Ｃ Ｋ — ＭＢ未见 明显 异 常 ； 人 院考 虑 “ 冠 心病 急 性 非 Ｓ Ｔ段 抬 高 型心 肌梗 死 ” ， 患 者 ＧＲ ＡＣ Ｅ评 分 １ ２ ０ 分， 中危组 ＴＩ ＭＩ 评 分 ３分 ， 立 即予患者抗凝 、 抗 血小 板、 稳斑等 对 症 治疗 ， 择 期 行冠 脉 造影 提 示 ： Ｒ Ｃ Ａ中 段 完全 闭塞 ， 闭 塞 近段 可 见 血栓 影 ， 可见 Ｌ Ｃ Ｘ和 Ｄ １ 形 成侧支 向右冠 逆 向供 血 。经 与家 属 沟通 病情 后 行 Ｒ Ｃ Ａ － Ｐ Ｃ Ｉ 治疗 ， 于Ｒ Ｃ Ａ植入支架 ２枚 。
ｍｇ ， Ｑｄ。
通信作者 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｇ ｙ ｄ ａ ｛ ｅ ｎ ｇ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
非 Ｓ Ｔ段 抬 高心梗 的发 病 机制 为 不稳 定 斑 块 的 破裂、 血小板 的激活 、 聚集 等导 致血 栓形 成使 管腔 不 完 全 闭塞 ； 非Ｓ Ｔ 段 抬 高 心梗 患者 均 推 荐 予抗 凝 联 合 抗血 小板 治疗 ， 且 早 期行 Ｐ Ｃ Ｉ 达 血运 重 建 的疗 效 已得到 广 泛 肯 定［ ４ ； 但 Ｐ Ｃ Ｉ 术 中球 囊 扩 张 、 支 架 的 置 入都 可 能导 致 冠 脉 斑 块 破 裂 、 甚至 内膜、 中膜 损 伤， 从 而诱发 强烈 的血 小板 活化 和炎 症反 应 ， 造成血 栓 形成 ； 因此 ， 术 中、 术 后 常 规行 抗 栓 治 疗 是 必需 也 是 至关 重要 的 ］ ， 能提高 Ｐ Ｃ Ｉ 术 的疗 效 、 安 全 性 及 降低 患 者支架 内血栓 、 支架 内再 狭 窄 的发 生 率及 患 者 的死 亡率 。但 多种抗 栓 药物都 有 可能 引起 血小板 计 数减 低 。 本 例患 者入 院后 先后 使用 了 ５种可 能引 起血小 板减 少 的抗栓 药 物 。 阿 司匹 林 、 氯 吡 格 雷 两药 联 合 应 用 目前 是 Ｐ Ｃ Ｉ 术后 标准 抗血 小板 治疗 方案 和 Ｐ Ｃ Ｉ 术后 临 床应用 最 广 泛 的干 预 措 施＿ ６ ］ ， 阿 司 匹 林 有致 血小 板 减少 的副反 应 ， 可 能 与免 疫 抑 制 及 药 物对 血 小板 的毒 副反 应 有 关 ； 氯 吡格 雷 通 过 阻 断 ＡＤＰ与 Ｐ ２ Ｙ１ ２受体 结合 可 以抑 制 血 小板 的活 化 和 聚集 ； 患 者 发病后 一 直规 律 口服 阿 司 匹林 、氯 吡格 雷 ， 入 院 后血 小板 计数 正 常 ， 术 前复 查亦 正 常 ， 且血 小板 恢 复 后再 次 加用这 两 种药 物 未 引 起 血 小 板再 次下 降 ， 故 可 排除 本次 血小 板减 少 由阿 司匹林 、 氯 吡格 雷所致 。 肝 素和 低 分 子 肝 素 是 Ｐ Ｃ Ｉ围 手 术 期 最 常用 的 抗凝 剂 ， 而肝 素诱 导 的血 小 板 减 少 症 （ ＨＩ Ｔ） 是 使用 肝 素治疗 的副作 用之 一 。ＨＩ Ｔ分 为两 型 ： Ｉ型 ＨＩ Ｔ 为 非免 疫介 导 的肝 素 相关 性 血 小 板 减 少 症 ， 血 小 板 计 数轻 度减 少 ， 通 常＞ １ ０ ０ ｘ１ ０ 。 ／ Ｌ ， 停 药后 可 恢 复正 常； Ⅱ 型 ＨＩ Ｔ即为迟发性免疫介 导 的综合 征 ， 血 小板计 数＜１ ０ ０ Ｘ １ ０ 。 ／ Ｌ或较基 础值下 降 ５ ０ ， 严重 者伴血栓 形成［ ７ ； 术 中使用肝素预防血栓 时 ＨＩ Ｔ发 生率约为 ０ ． ２ ［ ８ ； 使 用低 分 子 肝 素治 疗 时， Ｈ Ｉ Ｔ 发 生 率 约 为 １ ｌ ［ ｇ ］ 而 ＨＩ Ｔ通常发生于使用肝素后 １ ～２ ｄ ， 且 接触 肝素后 的 ５ ～１ ０ ｄ为 Ｈ Ｉ Ｔ的发病高峰期［ １ 。结合本例 患者术后 ２ ｈ即出现血小板计数下降 ， 故不考虑肝素或 低分子肝素诱导的血小板 减少 。 替 罗 非班 为 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 拮 抗 剂， 具 有强 力 的抗 血小板 作 用 ， 因而广 泛应 用 于急性 冠脉综 合 征 和冠 状 动 脉 介 入 手 术 中 。Ｐ ＲＩ Ｓ Ｍ 等 ６
ACS患者PCI围术期出现血小板减少
ACS患者PCI围术期出现血小板减少急性冠状动脉综合征（ACS）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够很大程度改善预后、延长生存时间并且提高生活质量。
但PCI术前、术中、术后阶段均为血栓事件的高发时期，在PCI围术期出现血小板减少可增加缺血和出血并发症的风险，从而影响临床结局。
因此，ACS患者应尽早启动抗凝治疗，合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。
血小板减少症是指血液中血小板计数<100×109/L，或者较基线水平下降大于50%，在ACS患者中，血小板减少症的发生率为1%~13%。
血小板减少的原因包括原发性免疫性血小板减少症、药物诱导的免疫性血小板减少症、血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、毒物、感染、骨髓抑制、机械性因素、脾功能亢进、实验室因素、特发性因素等。
血小板减少是不良预后（包括死亡、严重出血和威胁生命的促栓状态）的独立危险因素。
无论是否为ACS，就诊时或抗栓治疗过程中出现血小板减少症都会显著增加血栓性事件，心肌梗死、严重出血以及住院死亡的风险。
与无血小板减少症相比，血小板减少症患者发生以上不良事件的风险比为2~8。
CATCH注册研究将血小板计数125×109/L作为低限，低于此值出血风险则会线性增加。
血小板减少症是使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，对于这类患者抗凝应当首选直接凝血酶抑制剂，而不是普通肝素或低分子量肝素。
一. GP IIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者，应当在初始给药的8~12小时检查血小板计数，一旦出现出血并发症，需要在24小时后复查。
如果应用阿昔单抗，建议在初始给药的4小时内检查血小板计数，如果血小板计数下降至小于100000/ml，或者较基线水平下降大于50%，应当停止输注血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，如果严重血小板减少造成活动性出血，建议输注血小板。
一例诊PCI患者术后血小板严重下降病历报道2课件共32页文档
发病机制
PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合， 并被HIT抗体识别，导致内皮细胞活化， 并进一步释放组织因子，参与抗体介导的 内皮细胞损伤，进一步增加血栓形成的风 险。
HIT抗体可以活化单核细胞和中性粒细胞， 表达组织因子。
马鞍山市人民医院心内科
肝素诱发的血小板减少症(HIT)
PF4 Heparin Formation of PF4-heparin
complexes
Blood vessel
Dynamic model of platelet activation by HIT IgG.(1) Complexes of PF4–heparin form on the surfaces of weakly activated platelets.
是HIT还是 GIT？
——一例急诊PCI患者术后血小板严重降低报道
马鞍山市人民医院心内科
入院情况
因“胸闷8小时”入院。 心电图示:II、III、avF导联ST段抬高0.1mV，
T波直立 心电监护可见短阵室速，予“利多卡因
50mg”静推后室速消失，拟“冠心病 急性 冠脉综合症”收入我科。
马鞍山市人民医院心内科
EC injury
Heparin-like molecules
*Places patient at greater risk from primary thrombotic problem. 马1鞍.山A市d人a民p医te院d心fr内o科m Aster RH. N Engl J Med. 2019;332(20):1374-1376.
HIT: Pathophysiology
Formation of immune complexes (PF4-heparin-IgG)
PCI术后血小板减少GITppt课件
表 1. 三类药物引起的血小板减少症鉴别要点
4 假性血小板减少和IABP
假性血小板减少罕见，机制是 EDTA 管中的 EDTA 诱导血小板堆积、聚 集，导致全自动血细胞计数仪不能正确计数血小板。可使用肝素管复查 血小板计数和人工镜检计数血小板来排除。
IABP 应用于 PCI 术后血流动力学不稳定的患者，它对血小板的破坏， 导致血小板降低也是 PCI 术后血小板减少的一个常见原因，但一般血小 板计数一般大于 50×10^9/L，移除后血小板能在 2-3天内恢复基线水平。 若出现严重的血小板减少，需排除肝素、替罗非班等药物导致的血小板 减少，待生命体征稳定后尽早移除 IABP。
HIT 的诊断主要还是通过 4T 评分系统，4 项指标：血小板下降幅度，血小 板下降时间、血栓形成和有无其他引起血小板减少的原因，每项 0~2 分， 总分越高，HIT可能越大。
PCI术后出现 HIT，首先停用肝素，根据血小板减少情况停用双抗或单独使 用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能，如伴有血栓形成，可使 用比伐卢定或阿加曲班抗凝。
图1 PCI术后血小板减少的处理流程
本例患者PCI术前血小板235×10^9/L，24h内血小板骤降至16×10^9/L ，血红蛋白及复查的肝、肾功能正常，并且 4T 评分为 2 分，主要考虑 GIT 可能大。
立即人工复查血小板计数，确诊血小板减少，替罗非班已于当日清晨使 用结束，当日的100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷晨起已服用，予以 停长期阿司匹林，考虑患者 PCI术后，冠脉病变较重，有糖尿病、高血 压、吸烟史的危险因素，继续给予氯吡格雷75 mg 单药抗血小板，密切 观察，动态复查血小板。
拟行 PCI 术的患者常常会使用许多抗栓药物，包括术前负荷剂量的
PCI术后血小板减少1例
人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
术后超声
超声提示：
人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
术后用药 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
阿司匹林
100mg
阿托伐他汀钙片 20mg
血常规
7.1 PLT （10~9/L）WBC（10~9/L） N(%) HB（g/L）
1:30
139
13:00
19
14:00
18
9.57 10.22 11.42
39.9
172
82.8
166
80.5
165
人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
心肌损伤标志物 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
1:30 7:30 16:00
阿司匹林
300mg
阿托伐他汀钙片 40mg
替格瑞洛
180mg
人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
化验检查 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
肝功：ALT 113U/L 余正常； 肾功、血糖、电解质及ProBNP均正常； 血脂：CHO 3.87mmol/L TG 2.10mmol/L
替格瑞洛
90mg
琥珀酸美托洛尔 47.5mg
咪达普利
10mg
替罗非班
5ml/h
低分子肝素
2500u
氢氯噻嗪
25mg
螺内酯
20mg
1次/日 1次/日 2次/日 1次/日 1次/日 微量泵泵入 术后6小时皮下注射
1次/日 1次/日
人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
80岁患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少一例
１ 。Ｉ， 血 酶 原 时 间 （ Ｔ） ４ ９Ｓ 国 际 标 准 化 比 值 （Ｎ ０／ 凝 Ｐ １ ． ， Ｉ Ｒ）
１ ４ ， 浆 纤 维 蛋 白原 （ ｉ ） ． ／ ， 化 部 分 凝 血 激 酶 时 ．０血 Ｆｂ ２ ２ ｇ ［ 活 间 （ ＴＴ ３ ． 。入 院 后 ， 即 给 予 口 服 拜 阿 司 匹 林 和 氯 ＡＰ ） ６ ４Ｓ 立 吡 格 雷 各 ３ ０ｍｇ 急 诊 经 股 动 脉 穿 刺 行 Ｐ Ｉ ０ ， Ｃ 。冠 状 动 脉 造 影
丁福祥 ， 同库 ， 刘 孙凤 ， 丽华 ， 许 李玉 芹
目前 ， 心 病 治 疗 主 要 有 药 物 疗 法 、 Ｃ 和 冠 状 动 脉 旁 冠 Ｐ Ｉ
１ ”／ 血 小 板 ４ ． ０ ｉ， ６ ０× １ 。 ｉ。 给 予 新 鲜 ＲＢ 悬 液 ２ ０ ｍｌ ０ ／ Ｃ ０ ，
路 移 植 术 ３种 。 Ｐ Ｉ 其 可 靠 疗 效 ， 伤 小 ， 为 发 展 最 快 Ｃ 因 创 成 的 治 疗 手 段 。Ｐ Ｉ 目前 急 性 心 肌 梗 死 最 有 效 的 再 灌 注 治 Ｃ是
板 药 物 ， 入 ２ 治 疗 量 的血 小 板 ， 输 血 前 ， 用 少 量 地 塞 输 个 在 应
压 ９ ／ｏｍｍ Ｈｇ 心 率 ８ ／ ｉ。彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 无 心 ５ ６ ， ５ｒｎ ａ 包积液 ， 腔无血肿。患者生命 体征平稳 。急诊检 查 ： Ｂ 腹 Ｗ Ｃ
身 皮 肤 黏膜 无 出 血点 及 皮 疹 ， 志 清 楚 ， 静 脉 无 怒 张 ， 肺 神 颈 双 底 闻 及 少 许 湿 哕 音 。 心 界 不 大 ， 率 ５ ／ ｉ， 律 规 整 ， 心 ８ｒｎ 节 ａ 心 音 低 顿 ， 闻及 杂 音 及 心包 摩 擦 音 。 腹 软 无 压 痛 ， 下 肢 无 未 双
急诊冠脉介入支架术后血小板减少处理策略
建议 ： 血小板计数小于 ２ Ｏ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ时 应 停 用 所 有 抗 栓 药 物 ； 血小 板恢复 大于 ２ Ｏ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ 时 即 可 给 予 半 量 的 低 分 子 肝
素， 同时 密 切 观 察 病 情 变 化 。血小 板恢 复 至 （ ３ Ｏ ～５ ０ ） ×ｌ Ｏ 。 ／ Ｌ 时可 增 加 一 种 口服 的抗 血 小 板 药 物 ， 如 阿 司 匹林 或 西 洛
者 血小 板急剧 下 降 ， 立 即停 用替 罗非 班及 低分 子肝 素 ，
停 服 阿司 匹林 及 氯吡格 雷 ， 当 日下午 １ ６ 时 急查 血小 板 ３ ×１ ０ 。 ／ Ｌ， 当时考虑为替 罗非班导致 ， 停 药 观 察 。术
９ ８ ， 查体 ： 大汗、 表 情痛 苦 ， 双 肺 呼 吸音 清 ， 未 闻及 干
文献标识码 ： Ａ 中图分类号 ： Ｒ５ ４ ２ ． ２ ２ 文章编号 ： １ ０ ０ ５ — ５ ９ １ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ ０ ８ １ ５ － ０ ２
１ 病 例资料
每 １ ２小 时 每 次 。
患者 ， 男性 ， ５ ４岁 ， 因发 作 性 心 前 区疼 痛 ２年 ， 持 续疼痛 伴大 汗 ２ 小 时入 院 。既往有 高血 压病 史 １ ５年 ， 最高 ２ ２ ０ ／ １ ｌ Ｏ ｍｍＨｇ ， 不规 律用 药 ； 有 吸烟史 ３ ｏ余 年 ， 每 日约 ２ Ｏ支 ； 否认 糖尿 病 病 史 。人 科 心 电 、 血压 监 护 显 示血 压 ： １ １ ０ ／ ７ ０ ｍｍＨｇ ， 心率 ： ９ ０次／ 分， 血 氧饱 和度
后第 二 日患者 无胸 痛 、 胸 闷及 气 短 等 不适 ， 神 志清 楚 ，
结膜 无充 血 ， 双下 肢皮 肤可见 出血点 ， 压 之 。 ／ Ｌ， 血红蛋 白 １ ０ ２ ｇ ／ Ｌ 复 查
PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例
•病例报告 •PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例张维1，武利军2【中图分类号】R816.2 【文献标志码】A 【文章编号】1674-4055(2016)12-1523-021 病例患者，男性，62岁，主因“胸痛2 d”入院。
患者于2 d 前无明显诱因突发剑突下疼痛，无胸闷心悸，持续数分钟后缓解，未行处理，当晚自觉症状加重，伴双肩背部撕裂样疼痛及大汗，持续0.5 h可缓解，就诊于我院。
门诊心电图示：窦性心律V 1~V 4 ST段抬高0.2~0.3 mV病理性Q波形成。
心脏彩超示：左室壁节段性运动异常；左室射血分数、短轴缩短率减低。
门诊以“急性前壁心肌梗死”收我科治疗。
患者既往高血压病史6年，控制尚可；腔隙性脑梗塞病史6年。
查体：血压97/55 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率70 次/min，心音低，心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：入科急查心肌酶：磷酸肌酸酶888 U/L、肌酸激酶同工酶60 U/L。
脑钠肽7157 pg/ml；肝肾功能：尿素氮8.75 mmol/L，谷草转氨酶100 U/L。
血常规大致正常。
入院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级；②高血压3级；③腔隙性脑梗塞。
考虑患者发生胸痛至入院已超过急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）窗口期，行择期PCI。
常规抗栓治疗：阿司匹林肠100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg 1/d，低分子肝素钙 5000 IU 1/24 h。
入院第4 d行冠状动脉造影（CAG）及PCI术，术前给予负荷剂量阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片各300 mg。
造影示：前降支（LAD）近中段以远完全闭塞，TIMI 0级。
回旋支（LCX）TIMI 3级，右冠状动脉近中段局限性病变，85%狭窄，TIMI 3级。
在LAD闭塞病变处2.5×20 mm TREK球囊预扩张，压力10~12 ATM，依次植入2.5×36 mm、2.75×36 mm NANO支架，释放压力16 ATM，并送3.0×12 mm NC TREK球囊以14~20 ATM支架内局部后扩张，支架膨胀、贴壁满意，TIMI 3级。
PCI术后血小板减少GIT课件PPT模板
如糖尿病、高血压等，这些疾病可能影响血小板的生成和功能，控 制好基础疾病有助于预防血小板减少。
护理方法
01
02
03
观察病情
密切观察患者有无出血征 象，如皮肤瘀斑、牙龈出 血等，及时发现并处理。
药物治疗
根据病情需要，医生可能 会开具提升血小板的药物 ，如重组人血小板生成素 等。
生活护理
指导患者避免剧烈运动， 避免碰撞和损伤，保持大 便通畅，避免用力排便等 。
小板计数下降的现象。
通常在术后24-72小时内出现， 血小板计数下降幅度较大，可伴
随出血等临床表现。
02
特点
发生机制
01
免疫反应
PCI术后血小板减少的发生可能 与机体对异物支架的免疫反应 有关，导致血小板被破坏增多
。
02
药物作用
PCI术中使用的抗凝药物和抗血 小板药物也可能对血小板产生 抑制作用，导致血小板减少。
患者教育
了解疾病知识
向患者及家属介绍PCI术后 血小板减少的相关知识， 提高认知度。
遵循医嘱
告知患者及家属应遵循医 生的诊疗建议，按时服药 ，定期复查。
自我监测
教会患者及家属如何自我 监测病情，如发现异常及 时就医。
05
PCI术后血小板减少的科 研进展
科研现状
血小板减少是PCI术后的常见并发症，发生率较高。
综合治疗
采用多种治疗方法联合应用，以提 高治疗效果。
个体化治疗
根据患者具体情况制定个体化治疗 方案，提高治疗效果和患者生活质 量。
04
PCI术后血小板减少的预 防与护理
预防措施
定期监测血小板计数
在PCI术后，定期监测血小板计数有助于及时发现血小板减少的情 况。
PCI术后发生肝素诱导血小板减少症并下肢静脉血栓形成及脑出血
Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｍｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙ Ａ ｒ ｅ ａ Ｃ ｏ ｍ ｍ ａ ｎ ｄ ，Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ ２ １ ０ ０ ０ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｗ ａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｒ ｉ ｎ － ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｔ ｈ ｒ ０ ｍｂ ｏ ｃ ｙ ｔ ０ ｐ ｅ ｎ ｉ ａ（ Ｈ Ｉ Ｔ ）ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ
者患有急性下 壁右室心肌梗死 ， 行经皮 冠状 动脉介 入术 （ ｐ ｅ ｒ ｅ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ Ｃ Ｉ ） 后 常规 予阿 司匹林 、
替格瑞洛 、 依 替 巴肽 及 低 分 子 肝 素 治 疗 。术 后 １ ５ ｄ出现 广 泛 周 围 静 脉 血栓 形 成 ， 抗 凝 治 疗 改 为氯 吡格 雷 ７ ５ ｍ ｇ 每 日１ 次 口服 联 合 低 分 子 肝 素 ４ ０ ０ ０ Ｕ每 １ ２ ｈ １次 皮 下 注 射 ， 后 出现右 侧枕 叶出血 ， ２ ｄ后 血 小 板 急 剧 下 降 超 过 ５ ０ ％， 根 据
临 床误诊误治 ２ ０ １ ７ 年１ 月第３ ０ 卷第１ 期 Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｉ ｓ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ＆Ｍ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｏ ｖ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ０ ， Ｎ ｏ ． １ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ７
・６ ９・
ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ，ａ ｎｄ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗａ ｓ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗｅ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕｌ ｔ ｓ Ｔ ｈｅ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｗａ ｌ ｌ ｒ ｉ ｇ ｈｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略
经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略血小板减少症在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronany intorvention，PCI）术后患者中并不少见，并且与患者近期、远期不良事件强烈相关。
PCI术后多种用药及治疗均会导致血小板减少。
正确识别血小板减少的原因对临床治疗至关重要。
本综述重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因分析、治疗策略及危险因素。
标签：血小板减少症；经皮冠状动脉介入治疗目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro.nary intervention，PCI）在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。
PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）及在危重患者使用的主动脉球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）均会导致血小板减少症的发生。
越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。
积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。
现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略。
1血小板减少症的发生率及对预后的影响目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：（1）血小板计数阈值小于100×109/L；（2）血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。
TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI 研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。
1例PCI术后盐酸替罗非班诱导的极重度血小板减少的护理
1例PCI术后盐酸替罗非班诱导的极重度血小板减少的护理目的探讨冠状动脉介入术后患者盐酸替罗非班诱发的极重度血小板减少症的临床特点及护理情况，为替罗非班诱导的血小板减少症患者护理提供临床参考。
方法2017年11月我院收治1例急性冠状动脉综合征患者，PCI术后应用盐酸替罗非班致极重度GIT的临床资料及护理情况进行报告。
结果患者PCI术前血小板计数正常，术后应用盐酸替罗非班6 h后出现全身多处瘀斑，血小板计数严重下降至0×109/L，立即停用替罗非班、阿司匹林、氯吡咯雷，并输注血小板、冷冻血浆及使用糖皮质激素治疗，做好防出血护理、用药护理、生活护理、心理干预，血小板计数逐渐升高，约84 h恢复正常。
结论PCI患者应用盐酸替罗非班有诱导的GIT发生风险，积极监测患者血小板变化，加强防出血护理及心理干预，能促进病情恢复。
Abstract：Objective To explore the clinical characteristics and nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia in patients after coronary intervention，and to provide clinical reference for the nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia.Methods 1 patient with acute coronary syndrome were treated in our hospital in November 2017.The clinical data and nursing care of patients with severe GIT after tirofiban hydrochloride after PCI were reported.Results The platelet count was normal before PCI.After 6 h of administration of tirofiban hydrochloride，there were many ecchymosis in the whole body.The platelet count decreased to 0×109/L.Immediately discontinue tirofiban，aspirin，clopidogrel，and infusion of platelets，frozen plasma and treatment with glucocorticoids，anti-bleeding care，medication care，life care，psychological intervention，platelet count gradually increased，about 84 h returned to normal.Conclusion PCI patients with tirofiban hydrochloride induced risk of GIT，actively monitor patients with platelet changes，strengthen anti-bleeding care and psychological intervention，can promote the recovery of the disease.Key words：Tirofiban hydrochloride；Platelet glycoprotein GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist；Thrombocytopenia1 临床资料患者李某，男，62岁，“胸痛2年，再发1周”于2017年11月5日入院。
PCI术后血小板减少症的诊治观察
PCI术后血小板减少症的诊治观察摘要】目的：探讨PCI介入治疗后血小板减少症的诊治效果。
方法：选取我院在2010年2月—2015年2月间收治的15例血小板减少症患者，通过对PCI介入治疗前后的肝素接受史进行询问，并针对接受或未接受肝素治疗的患者的发病情况进行区分，然后根据症状、4T，S评分法进行分析，做出判断，然后进行对症治疗。
结果：经治疗，术前与术后差异显著，而轻度与中度差异显著，中充与重度差异显著，均具有统计学意义（P<0.05）。
结论：通过对症的药物治疗后，可以有效改善PCI介入治疗后血小板减少症患者的状况。
【关键词】PCI；介入治疗；血小板；减少症【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0136-02伴随着医疗技术的不为进步，在我国PCI介入治疗法得到了较好的发展，这给近年来发病率持续上升的冠心病提供了治疗的路径；通常的治疗以肝素、低分子肝素抗栓治疗为主，但随着治疗肝素诱导血小板减少症的发生率也呈现上升趋势[1]。
本次研究中就通过对PCI介入治疗后的血小板减少症的诊治观察分析。
1.资料与方法1.1 一般资料本组研究所选患者均经病史问询、病例分析以及相关检查确认为心血管PCI介入治疗后血小板减少症患者，其中，男9例，女6例，年龄从31岁到56岁，平均年龄为（38.9±7.8）岁；病程从1d～100d，平均病程为（44.1±0.6）d。
对患者下肢血管进行超声检查，并以血清学、功能学检验（清素释放实验、肝素诱导性血小板聚集试验）为准。
1.2 方法根据不同的情况给予相应的药物治疗，具体有应用直接凝血酶抑制剂进行治疗，具体的药物有比伐卢丁（0.15～0.20mg/ (kg·min）)、阿加曲班（2ug/(kg·min)）、来匹卢丁（0.2～0.4mg/kg负荷量后以0.1mg/(kg·min)为准）；Xa因子抑制剂，可以选择达那肝素、磺达肝癸钠，以静脉弹丸注射（2250U），然后通过400U/h维持注射；以及维生素K拮抗剂、预防性血小板输注治疗。
PCI术后肝素和(或)替罗非班致血小板减少1例
PCI术后肝素和（或）替罗非班致血小板减少1例摘要】目的：动态监测1例急性心肌梗死患者PCI术后血小板计数，在有效抗凝的同时防止出血性疾病的发生。
方法：PCI术后多联抗血小板的同时，动态监测血小板计数。
结果：患者PCI术后36小时血小板明显下降（6×109/L），停用抗血小板药物后血小板逐渐恢复。
结论:PCI围手术期应密切监测血小板计数，高危患者可做血小板功能检测,在保证患者有效抗凝和抗血小板治疗的同时也确保其用药的安全性。
【关键词】 PCI；血小板减少；肝素；替罗非班【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0123-02患者男性，70岁，因“发作性剑突下疼痛15天，加重2小时”于2014年06月17日入院，15天前患者突发剑突下疼痛，伴大汗，恶心、呕吐，晕厥1次，持续数分钟症状自行缓解，近15日患者症状间断发作，发作频率及持续时间逐渐延长，入院前2小时患者症状再发，且剑突下疼痛呈持续性，伴大汗，恶心。
否认高血压、糖尿病病史，吸烟40年，约3～4支/日。
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.1～0.2mV，V2-V4 ST段压低0.2～0.5mV，高度房室传导阻滞。
心肌酶：肌钙蛋白I 38.854ng/ml，肌酸激酶（CK） 232U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）41U/L；肝、肾功出凝血时间均正常。
诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
口服阿司匹林肠溶片300mg、氯比格雷600mg后，行急诊冠脉造影，结果示右冠优势，右冠近中端100%闭塞，Runthrough导丝通过闭塞病变后，抽吸导管送至闭塞处，反复抽吸血栓，退出抽吸导管右冠内注入替罗非班10ml,右冠造影完全显现，将2.5×15mmMavericker球囊以6～8atm，（1atm=101.325kPa）扩张3s。
置入国产乐普支架1枚4.0×24mm，随后采用Quantum Mavericker 4.0×12mm后扩球囊扩张支架内（以16-18atm扩张3s）。
替罗非班致极重度血小板减少症1例
替罗非班致极重度血小板减少症1例摘要】替罗非班是一种血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，能在血小板激活的最终通路阻断血小板激活和聚集，在急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗领域都有较多的应用，其主要不良反应为出血，给药途径主要由静脉泵注或冠脉推入，少见的不良反应有极重度血小板减少。
对于替罗非班所致的极重度血小板减少症(GIT)患者是否发生严重致命性出血、是否需要输注血小板、是否需要静脉注射地塞米松尚无可靠的预测方法。
现将临床上遇到的择期PCI术后引起的极重度血小板减少症1例病例报告如下。
【关键词】替罗非班；极重度血小板减少症;血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0237-021.病例资料患者，男性，58岁，主因“活动后胸闷20天，再发伴胸痛1天”于2014年7月2日入院。
既往无特殊病史，无药物过敏史。
入院诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，入院查血常规:白细胞4.3×109/L，红细胞4.57×1012/L，血小板158×109/L；凝血功能：纤维蛋白原凝血酶原时间:8.7s，活化的部分凝血活酶时间:39.40s，纤维蛋白原2.07g/L；D-二聚体0.082ug/ml、肝肾功能、尿粪检均正常。
入院后给予口服拜阿司匹灵100mg/d、氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/d，极化液和单硝酸异山梨酯针静滴，低分子肝素5000u,Q12h皮下注射抗凝。
于2014年7月4日行CAG及PCI治疗，经桡动脉造影示前降支近中段95%狭窄，植入TAXUSSTENT支架1枚，术中应用普通肝素8000U。
术后常规抗血小板治疗同前，替罗非班以5ml/h持续静脉泵入。
术后9h患者牙龈出血，减慢替罗非班泵入速度，查体余无明显异常；术后17h，查体发现牙龈仍出血，右侧腕部及双下肢出现散在皮下出血点，最大约4mm×3mm,遂急查血常规示：血小板6×109/L，余正常;凝血功能：纤维蛋白原凝血酶原时间:9.3s，活化的部分凝血活酶时间:26.2s，纤维蛋白原2.32g/L，D-二聚体0.39ug/ml,肝肾功能正常，即刻复查血小板为7×109/L。
PCI术后发生肝素诱导血小板减少症并下肢静脉血栓形成及脑出血
PCI术后发生肝素诱导血小板减少症并下肢静脉血栓形成及脑出血程京华;闵煜榕;彭永平;宫剑滨【摘要】目的：提高对肝素诱导血小板减少症（ heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的诊断水平及认识，减少临床误诊误治。
方法对1例低分子肝素诱导 HIT患者临床资料进行回顾性分析，并结合文献进行分析。
结果患者患有急性下壁右室心肌梗死，行经皮冠状动脉介入术（ percutaneous coronary intervention，PCI）后常规予阿司匹林、替格瑞洛、依替巴肽及低分子肝素治疗。
术后15 d出现广泛周围静脉血栓形成，抗凝治疗改为氯吡格雷75 mg 每日1次口服联合低分子肝素4000 U每12 h 1次皮下注射，后出现右侧枕叶出血，2 d 后血小板急剧下降超过50﹪，根据4Ts评分标准诊断为Ⅱ型 HIT，更换抗凝药物为磺达肝葵钠和（或）达比加群酯治疗后，血小板逐步回升，7个月后恢复正常。
结论 HIT少见且部分发病隐匿，对于使用肝素类制剂抗凝治疗后出现血小板减少患者需高度警惕 HIT，及早行临床评估及相关实验室检查，以及早确诊并治疗。
%Objective To improve the diagnosis and awareness of heparin-induced thrombocytopenia( HIT)in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of a patient with low molecular HIT was retrospectively ana-lyzed,and relative literature was reviewed. Results The patient with acute inferior wall right ventricular myocardial infarction received Aspirin,Ticagrelor,Eptifibatide and low molecular heparin treatments after undergoing percutaneous coronary inter-vention( PCI ). Widely peripheral venous thrombosis was found on postoperative 15 days. Anticoagulation treatment was changed to 75 mg Clopidogrel with oncedaily by orally and 4000 U low molecular heparin by one time for every 12 h by subcu-taneous injections,and then right occipital hemorrhage was found,and platelet count was rapidly decreased more than 50﹪ 2 days later. The patient was diagnosed as having type Ⅱ HIT according to the4Ts score standard. The platelet count gradually improved when the anticoagulant drugs were changed to Fondaparinux Sodiumand( or)Dabigatran ester. The platelet recov-ered to normal 7 months later. Conclusion HIT is rare and latent,so clinicians should highly suspect HIT for patients with decreasing platelet count after anticoagulant treatment with containing heparin drugs. Clinical evaluation and medical examina-tions should be performed early so as to confirm diagnosis and treatment as early as possible.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2017(030)001【总页数】4页(P69-72)【关键词】肝素;药物毒性;血小板减少;静脉血栓形成;脑出血【作者】程京华;闵煜榕;彭永平;宫剑滨【作者单位】210002 南京，南京军区南京总医院心脏内科;210002 南京，南京军区南京总医院心脏内科;210002 南京，南京军区南京总医院心脏内科;210002 南京，南京军区南京总医院心脏内科【正文语种】中文【中图分类】R973.2;R595程京华，闵煜榕，彭永平，宫剑滨随着冠状动脉介入手术的广泛开展，术中、术后需使用肝素或低分子肝素抗凝治疗，从而引发肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia， HIT)的病例逐渐增多。
阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例-好医生
阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例-好医生阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例2010年04月21日11:30 来源：好医生网站首都医科大学附属北京安贞医院作者：程姝娟患者男性，64岁，主因急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克入院后行急诊冠状动脉造影，于次全闭塞并有大量血栓的LAD近段及80％狭窄的LAD远段各置入1个支架，贴壁良好，TIMI血流3级。
LCX近段75％狭窄未干预。
术中应用普通肝素10000u，术后IABP支持1天，静点替罗非班共计15h（300ug/h，体重75 kg），皮下注射依诺肝素7天（0.6mg，q12h）。
入院后第8天拟处理LCX病变而再次行冠状动脉造影显示，LAD支架完全闭塞，可见大量血栓。
行PTCA 及PCI术过程中反复血栓形成，经多次球囊扩张，冠状动脉内应用替罗非班500ug后，血栓消失。
术后加强抗血小板治疗，口服氯吡格雷150mg QD，阿司匹林300mg QD，西洛他唑50mg Bid，持续静点替罗非班300ug/h，皮下注射依诺肝素0.3mg q12h。
次日常规血细胞计数显示血小板3.0G/L（入院时150G/L）。
RBC和WBC正常，无便血，尿血，无恶心、呕吐和头晕、头痛、视物模糊等，双下肢散在皮下出血点。
讨论血小板减少指血小板绝对值<15G/L或<10G/L或较基线值下降>50％，与住院期间的出血风险及死亡率密切相关。
以血小板计数<15G/L为诊断标准，在当前进行标准治疗的急性冠脉综合征住院患者中，血小板减少的发生率高达13％。
PCI围手术期多种原因可引起血小板减少，首先应排除假性血小板减少。
全血细胞分析常用抗凝剂乙二胺四乙酸（EDTA）可诱导血小板聚集、堆积，导致全自动血细胞分析仪不能正确识别血小板造成计数偏低。
应用其他抗凝剂如枸橼酸钠或手工计数可确诊。
临床上引起血小板减少的重要原因之一是肝素诱导的血小板减少症（HIT），即原有分型的HIT II型。
PCI术后血小板减少ppt课件
27
12
诊断及处理
诊断：肝素相关性极重度血小板减少症 处理 立即停用克赛抗凝、抗血小板等治疗，此后间断给予输注 血浆．并给予激素、免疫球蛋白抗免疫反应，重组人血小 板生成素及相关支持治疗。此后l周BPC逐渐由2×109／L、 4×109／L升至12×109／L，淤点、淤斑逐渐变浅、消退， 后血小板未继续降低，10天后恢复到50×109／L，加服 “泰嘉”50mg/ 天。 出院后半月及两月后复查血常规示BPC90×109／L左右。 基本恢复至术前水平，患者无特殊不适。
小板减少发生率在2～10％。
3
血小板变形
正常血小板
巨大血小板
异 常 状 态 下 血 小 板
4
5
病例一
××× 女性 77岁，因“反复活动时胸闷、气促3年， 加重2月”于2009年6月2日入院，
既往史无特殊。查体无异常。体重 43kg。 辅助检查：ECG：窦性心律，多导联T波低平或倒置； 心脏B超及胸片无异常，血常规：WBC 4.92×109／L， RBC 3.55×1012／L，HBG 105g/L，BPC 90×109／L。 肝肾功及生化、血糖、血脂、凝血象、心肌损伤标志 物等无异常。
吡格雷类的抗血小板药物治疗。
出血风险为重度，停用氯吡格雷类的抗血小板药
物不得超过5天。
输全血/血小板 如患者出血量过大，危及患者生命时，应及 时补充全血，特别是血小板。
26
2011年ESC血栓工作组建议
小出血时不需要改变现有的治疗（I，C）
大出血时，现有中断或者中和抗血小板、抗凝治 疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I， C）。 输血可使临床结局恶化，需要个体化考虑输血治 疗措施。 在血液动力学稳定，没有明显出血症状，血球压 积>25%、血红蛋白>80/L的患者不考虑输血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2
GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）
GIT 的发生机制尚不明确，多认为 GPI 可诱导血小板糖蛋白受 体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清 除。 替罗非班导致的严重血小板减少（< 50×10^9/L）的发生率为
0.2%~0.5%。GIT通常发生于用药后 24小时内，少数情况可发
生于首次用药后1周内，可出现血小板骤降（<20×10^9/L）， 血小板水平一般在停药后 5 天内恢复。
最主要的并发症是血小板减少引起的出血事件。
GIT 的诊断无实验室可用抗体，主要依据 GPI使用史，血小板 减少的发生时间和程度。
而 PCI 术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时 GIT 和 HIT 较难鉴别（表 1），可先予以停药，然后根据血小板减少 的程度采取对应的方案（图 1）。 虽然 GIT 可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证 据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数。
1
肝素诱导的血小板减少症
心脏手术中使用普通肝素 HIT 的发生率 1%~5%，ELISA 检测 抗PF4/肝素抗体有较高的敏感性，但特异性较低，并且国内大 部分医院检验科不开展该项目。 HIT 的诊断主要还是通过 4T 评分系统，4 项指标：血小板下 降幅度，血小板下降时间、血栓形成和有无其他引起血小板减 少的原因，每项 0~2 分，总分越高，HIT可能越大。 PCI术后出现 HIT，首先停用肝素，根据血小板减少情况停用 双抗或单独使用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能 ，如伴有血栓形成，可使用比伐卢定或阿加曲班抗凝。 既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI，可术中使用比伐卢定或阿 加曲班。此外 HIT 患者有较大比例会合并血栓形成，同时 PCI 围手术期支架内血栓风险存在，除非存在出血，否则输注血小 板应相当慎重。
病例
78 岁男性，因胸闷不适 2 周入院。 门诊冠脉 CTA：多支血管中重度狭窄。心电图：V5、V6水平 型压低0.05-0.1mv。 既往高血压病史20年，糖尿病病史1年，血压、血糖控制可。 入院后查血常规示血小板235×10^9/L。PCI术前给予负荷剂 量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg口服，CAG:LAD钙化明显， 近段95%狭窄，LCX近段轻度狭窄，RCA钙化明显，近段95%狭 窄，中段95%狭窄。对RCA行PCI，植入支架2枚。术中分两次 共给予普通肝素6000U，术中及术后共给予替罗非班25mg。 术后第1天复查血常规提示血小板计数 16×10^9/L，立即再 次复查血常规示血小板计数仍为 16×109/L。
16
PCI术后血小板下降：可能原因及处理
姚玲玲
拟行 PCI 术的患者常常会使用许多抗栓药物，包括术前
负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，术中肝素和
糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（GPI），术后双联抗血小板。
PCI 术后如果遇到突发的血小板减少，如何明确病因、 如何平衡支架内血栓和出血风险等对于临床医生来说都 是的巨大挑战。 以一例 PCI 术后血小板骤减病例来探讨可能原因及处理 思路。
GIT 发生迅速，故对于 PCI 术中使用替罗非班的患者，最好术 后早期监测血小板计数。一旦发现血小板明显减少、建议立即 停用替罗非班。并行血栓弹力图监测血小板功能，对于严重的 血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石。
3 噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
噻吩吡啶类药物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。 噻氯匹定 TTP 发生率为 0.06%，由于 TTP、粒细胞减少、严 重肝功能损害等原因，目前临床很少应用。 氯吡格雷的TTP发生率很低，为 0.004%~0.011%；普拉格雷 安全性可能更高，目前仅有少量 TTP 病例报道。 噻吩吡啶类药相关的 TTP 机制可能与一种抗体介导的金属蛋 白酶 ADAMTS13 活性降低有关，血小板减少需要数天到 2 周左右的时间出现，伴有发热、微血管溶血性贫血、肾功能 损害和神经系统症状。TTP 不会因为停药缓解，主要通过血 浆置换来治疗，治疗后仍需要数周血小板才会恢复正常。
本例患者PCI术前血小板235×10^9/L，24h内血小板骤降至 16×10^9/L，血红蛋白及复查的肝、肾功能正常，并且 4T 评分为 2 分，主要考虑 GIT 可能大。 立即人工复查血小板计数，确诊血小板减少，替罗非班已于 当日清晨使用结束，当日的100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡 格雷晨起已服用，予以停长期阿司匹林，考虑患者 PCI术后 ，冠脉病变较重，有糖尿病、高血压、吸烟史的危险因素， 继续给予氯吡格雷75 mg 单药抗血小板，密切观察，动态复 查血小板。 术后第2天血小板计数25×10^9/L，第3天 46×10^9/L，第 4天 74×10^9/L，患者无明显出血，恢复双联抗血小板；第 5天血小板105×10^9/L，予以出院，门诊随访，出院 3 月 后拟再次 PCI 治疗前降支病变。
板的破坏，导致血小板降低也是 PCI 术后血小板减少的一 个常见原因，但一般血小板计数一般大于 50×10^9/L，移 除后血小板能在 2-3天内恢复基线水平。若出现严重的血小 板减少，需排除肝素、替罗非班等药物导致的血小板减少， 待生命体征稳定后尽早移除 IABP。
图1 PCI术后血小板减少的处理流程
表 1. 三类药物引起的血小板减少症鉴别要点
4
假性血小板减少和IABP
假性血小板减少罕见，机制是 EDTA 管中的 EDTA 诱导血
小板堆积、聚集，导致全自动血细胞计数仪不能正确计数血
小板。可使用肝素管复查血小板计数和人工镜检计数血小板 来排除。
IABP 应用于 PCI 术后血流动力学不稳定的患者，它对血小Fra bibliotek
PCI 术后血小板减少的原因
PCI 术后血小板减少是并不少见的并发症，既往研究显示 PCI 术后血小板减少的发生率在 2.4%~4.0%，并且血小板减 少与术后出血、再发梗死、卒中和死亡等的发生率增高密切 相关。
主要原因可分为：肝素诱导的血小板减少症（HIT）、GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）、噻吩吡啶类药 物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、假性血小板减 少和 IABP 相关血小板减少。