危重症患者的血糖监测与控制

糖尿病分型
 其他特殊类型糖尿病 ① 胰岛β细胞功能基因缺陷：青年人的成年发病型糖尿病、线
粒体基因突变等 ② 胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征等 ③ 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤等 ④ 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细
胞瘤、甲亢等

糖尿病分型
 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿 病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。
 可使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高。

糖尿病分型
目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分 型标准（1999年）  1型糖尿病（T1DM）β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 ① 自身免疫性：急性及缓发型 ② 特发性：无自身免疫证据  2型糖尿病（ T2DM ）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不 足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗  妊娠期糖尿病（GDM）
 结论：将血糖水平严格控制在正常范围（4.46.1mmol/L）可降低危重症患者的死亡率。

应激性高血糖
 该研究不但证明了高血糖本身与不良预后相关， 还证明了胰岛素治疗强化控制血糖能够显著降低 病死率及多种并发症的发生。
 研究结果发表后引起了广泛关注，随后相继有一 些小规模的研究验证了这一结论，并最终在2004Leabharlann Baidu年Pittas AG.的荟萃分析中得到了“危重症患者 -无论其罹患糖尿病与否-均需推行强化胰岛素治 疗”的结论，强化胰岛素治疗从此深入人心。

血糖波动的病理生理
 在稳定高浓度葡萄糖环境下，细胞存在一定程度的适 应能力，形态和功能受损程度相对稳定，血糖波动使 此能力受损。血糖波动性越高，发生各种血管并发症 的危险性越大，其中包括随之增高的猝死发生率。
 美国的一项研究对血糖控制良好、合并冠心病的T2DM 患者进行72小时动态血糖监测（CGMS），同时进行动 态心电图（Holter）监测心肌缺血情况。
 因此，似乎将血糖控制在8.6mmol/L可能是较为科学 和安全的，对某些个体过分控制血糖反而适得其反。

血糖波动的生理基础
 生理情况下人体内复杂的神经内分泌网络调节系统保 证血糖水平仅在小范围内波动，且波动较为平缓。
 危重症患者上述调控系统作用下降，同时因多数患者 不能正常进食，营养物质的吸收利用障碍，营养支持 方式、含糖液体及糖皮质激素的应用存在差异等等原 因，血糖调节机制受损，内环境失衡，因而不但总体 血糖水平增高，同时还伴有血糖波动幅度增大。

应激性高血糖
 许多国家的糖尿病指南都纳入了上述研究结果。然而 对于危重症患者这一异质性程度很高的群体而言，通 过强化胰岛素治疗所获得的正常血糖是否确实能够使 得这一群体普遍获益尚不肯定。
 同时期5项大型血糖控制的临床研究中仅有该项研究 获得阳性结果，强化胰岛素治疗的效能得到证实，包 括Leuven II研究及两项研究综合统计发现，真正实 现血糖在正常范围的研究并未得出强化血糖控制能降 低死亡率的肯定结论，有的甚至得到了不利的结果。

血糖波动的影响
危重症患者的血糖监测与控制

主要内容

糖尿病概述

应激状态下人体糖代谢的变化

应激性高血糖

血糖波动的生理基础、病理生理、评估、影响

连续血糖监测（CGM) 的应用

危重病患者的血糖监测问题

总结

2019/12/4

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糖尿病概述
 糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄 糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由 于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
 CGMS检查明确了低血糖事件以及血糖的急剧变化与心 肌缺血事件明确相关。

血糖波动的评估
 血糖变异度与危重症患者死亡率的相关性得到认识，大量证 据显示高的血糖变异度与血糖均值联合预测效率更高。
 常用指标：变异系数（CV）、平均血糖波动幅度（MAGE）、 M-值（M-value）等。
 研究显示MAGE能作为DM并发症的独立影响因素，优势在于其 变化不依赖整体血糖水平，体现血糖的最大偏移，需要足够 的标本量才能得到较为精确的漂移幅度，经典测量方法获取 的标本量有限，对血糖的变异性的评价作用受限。

应激状态下人体糖代谢的变化
应激状态时多种升糖激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰 高糖素、生长激素等明显升高，胰岛素是迄今唯一一种已 经发现并被证实能降低血管内细胞外血糖水平的激素。
应激状态胰岛素/胰高糖素明显降低，胰岛素依赖组织敏 感性降低，葡萄糖利用减少，利于胰岛素非依赖组织（如 脑、外周神经、骨髓及白细胞等）获取更充分的能源。
 20世纪90年代之前，临床医生对于非糖尿病的危重 症患者的高血糖现象大多较为放任，将之认为是应 激状态下保证机体供能的正常代谢反应。

应激性高血糖
 2001年之前，逐渐开始有研究表明高血糖与危重 症患者的不良预后存在相关性，这引起了医疗界 的关注，但是危重症患者的血糖控制范围始终没 有统一标准。直至2001年比利时Van den Berghe 等人进行的Leuven I研究横空出世。
应激性高血糖在糖尿病患者中尤为明显，但是危重症患 者，不论其罹患何种原发病，也不管是否患有糖尿病，此 时往往存在不同程度的高血糖症及胰岛素抵抗。

应激性高血糖
 1877年Claude Bernard发现出血性休克患者的高血 糖现象，称之为“stress hyperglycemia”，即“ 应激性高血糖”，然而直至130年后，才有了对应激 状态下高血糖的发生机制较为详细的阐述，然而实 际发生率由于概念复杂难以统一而无法确定。
 其他特殊类型糖尿病
⑤ 药物或化学品：糖皮质激素、甲状腺激素、β受体 激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素等
⑥ 感染：先天性风疹、巨细胞病毒等
⑦ 不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、胰岛素自 身免疫综合征等
⑧ 可能与糖尿病相关的遗传性综合征：强直性肌营养 不良症、Domn综合征、Huntington综合征、卟啉病