输血病历质控表5
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。
输血病历检查表
未履行审批手续的不得分； 申请单填写不符要求每项扣1分
有无输血治疗同意书；自体输血有无知情同意书；病人信息、 化验结果、医患双方签名和时间是否完整)
无医生签名扣5分； 不符合要求每项扣1分； 无同意书或缺患方签名不得分
输血原因、目的、输注种类、血型、数量
每缺一项扣2分
输血前评估:是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检 查结果，以评估患者是否符合输血适应症
无输血前评估扣5分
输血后疗效评价：包括患者病症，检测血红蛋白或者凝血功能 是否有改善，评估有无继续输血指征等
无输血后疗效评价扣5分
术中输血：麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失 血量、输血量记录且出入血量应一致
不符要求每项扣2分
合计100分，总计得分：
是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前
项目每缺一项扣2分； 未检测和采样时间错误不得分
输血申 (10分)
输血治疗 知情同意书
(10分)
病程记录 (50分)
严格履行临床用血审批制度；备血由中级以上医师申请；申请 单各项内容填写完整规范、字迹清楚；同一患者一天申请备血 量≥800ml以上须有科主任核准签发
科室：
项目及分值
住院病历首页 (10分)
用血医嘱 (10分)
输血前检查 (10分)
输血病历查检表
检查日期： 年 月 日
项目内容
扣分标准
HBsAg、HCV、HIV、血型、输血品种、数量、有无输血反应，输 血量与医嘱血量是否一致
不符要求每项扣1分
医嘱时间、血制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
不符要求每项扣1分
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
病历质控标准
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
输血病历质控表3
督查人：朱国辉
请将检查结果电子版于7月5日前返回至医务部仲伟东OA邮箱或微信
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血沟通情况、检查是否记录（1分）
பைடு நூலகம்是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血起止时间、有无不良反应是否记录（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否在输血后24小时内对输血效果进行评价。例如复查血常规、临床表现是否改善等（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否
无肝炎抗体（甲）
紧急输血，检测结果未回是否标注（2分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血指征
是否合理（4分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
病程记录
是否使用规定输血前、中、后评价记录模板（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否记录输血指征、目的.（如果请血未输，是否在病程记录中体现请血原因）（3分）
赤峰学院附属医院输血病历质控标准
科室：妇产三科住院号：854775主管医师：牛献谊（最后一次）输血日期：18/06/13督查日期：18/07/03
项目
标准及分值
扣分详细说明
病案首页
手术及操作一栏是否填写输血日期、品种、数量（2分）
√√dui
是否
病案首页无填写输血日期、品种、数量
输血前
检测
输血前9项检查是否齐全：血常规、肝功能、肝炎抗体（甲/乙/丙）、抗HIV、梅毒螺旋体抗体、血型测定、凝血四项（传染病相关检查一月内有效）（3分）
输血病历检查要求
输血病历要求
①输血前检查：应包括血常规、传染病及肝功能检查
②输血医嘱：应包括时间、血型、剂量、种类
③输血病程记录：应包括输血目的、原因、时间、血型、剂量、种类输血过程描述及有无不良反应
④输血知情同意书：项目必须填写齐全，对医生、患者及家属未签字，家属与患者关系未填写清楚，时间未填写，输血前检查结果未填写等均视为不完整
⑤输血过程记录：每输一次血，应填写一次输血过程记录单。
若输血次数与输血过程记录单不相符、记录单中应填写的项目未填写均视为不完整
⑥输血评估评价：准备输血前应填写输血评估输完血后48 h 内应进行疗效评价，内容应按表格要求填写完整
庆阳市中医医院病历输血质量质控表患者姓名：住院号：主管医师：。
临床输血过程护理记录表
血液
质量
血液
校期
血液
包装
类别
血量
受血
核对
配血信
息一致
配血结
果合符
输血器
核对
起始
时间
输血滴速
5分钟
观察
15分
钟观察
30分
钟观察
结束
时间
执行
血袋返还
不良反应
输血
记录单
执行
备注：“受血核对”是指核对受血者输血相关基本信息；“配血信息一致”是指受血者相关消息是否与配血报告信息一致；“配血结果符合”是指该血液能否给予当前输注；“输血器”是指输血器是否符合要求，是否完整无损；“核对”必须必须是双人床旁核对并双签字。
病历质控反馈表模板
病历质控反馈表模板运⾏病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名⼊院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：出院病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名出院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控⼈员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制⼯作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进⾏检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医⽣，将有错误的病历分科放置，同时通知医⽣来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和⼿术操作名称与代码标准应⽤指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医⽣养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决⽅案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周⼀上午10点进⾏现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运⾏病历，抽查纸制病历打印及时性和电⼦病历书写及时性，⽆电⼦病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核⼼制度的落实、各种医疗⽂书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性⽤药和三线抗⽣素的使⽤审批情况、查重点环节病历（输⾎、抢救、死亡、⼯伤、四级⼿术等）。
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输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
医院输血质控方案
分额 解释
2 病历首页中ABO血型、 Rh(D) 血型应正确 -----------------------------------------------------------------（错误一项扣1分）
5 术前备血者，在“术前小结”中应体现“输血前评估”，具体要求参照《输血记录》---（无评估扣5分，有评估但有缺陷，每个缺陷扣1分）
- 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍
- 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）
4）全血输注：
-【适应
症】1）需同时补充红细胞和血容量者（各种原因的急性失血量>自身血容量30%、并伴有明显休克症状时）
-
2）全血置换
-
【禁忌症】■心功不全或心力衰竭者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者 ■需长期或反复输血者 ■对血浆蛋白已致敏者
- 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制
-■手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，
都是决定是否输血小板的指征。
-■影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病、用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于
临嘱
2分 临时医嘱开具不规范
2
合理用血
10分
无特殊情况记录，血色素>10g/L或成 人失血量<600ml而输血
缺乏临床适应症
5
1 各类血液制品的适应症应记录明确清楚.开具输血申请前应严格掌握血液制品适应症,并严格遵循《临床输血技术规范》之相关规定。（详见：附件
1——成分血 附件2——手术及创伤输血指南 附件3——内科输血指南）
输血每月质控记录范文
输血每月质控记录范文英文回答：Transfusion quality control records are an essentialpart of ensuring the safety and effectiveness of blood transfusions. These records provide a systematic and documented approach to monitor and evaluate the transfusion process, from donor selection to post-transfusion follow-up. In this article, I will discuss the content and importanceof monthly transfusion quality control records.First and foremost, monthly transfusion quality control records should include information about the donorselection process. This includes details about the donor screening, such as the use of questionnaires and interviews to assess the donor's eligibility. For example, the records may document the use of a questionnaire to determine if the donor has any risk factors for infectious diseases.Additionally, the records should include informationabout the blood collection and processing procedures. This includes details about the collection technique, the use of anticoagulants, and the storage conditions. For instance, the records may indicate the use of aseptic techniques during blood collection and the proper storage temperature to maintain the integrity of the blood components.Furthermore, the records should document the laboratory testing performed on the donated blood. This includes tests for infectious diseases, blood typing, and compatibility testing. For example, the records may indicate the use of serological tests to determine the blood type and thecross-matching of donor and recipient blood samples to ensure compatibility.Moreover, the records should include information about the transfusion process itself. This includes details about the administration of the blood product, such as the use of proper infusion devices and the monitoring of vital signs during the transfusion. For instance, the records may document the use of a blood warmer to prevent hypothermia during the transfusion and the regular monitoring of thepatient's blood pressure and pulse rate.Additionally, the records should document any adverse reactions or complications that occur during or after the transfusion. This includes details about the symptoms, the actions taken, and the outcome of the adverse event. For example, the records may indicate the occurrence of a febrile non-hemolytic transfusion reaction and the administration of antipyretic medication to manage the symptoms.In conclusion, monthly transfusion quality control records are crucial for monitoring and evaluating the transfusion process. These records should include information about donor selection, blood collection and processing, laboratory testing, transfusion administration, and adverse reactions. By maintaining comprehensive and accurate records, healthcare providers can ensure the safety and effectiveness of blood transfusions.中文回答：输血每月质控记录是确保输血安全和有效性的重要组成部分。
输血治疗病程记录规范
精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。
（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。
（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。
（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。
（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。
2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。
3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。
输血病历书写检查标准
同一患者一天申请备血量>=1600ml，由含有中级以上专业 技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报 医务部门同意，方可备血。
急诊能够先用血，后报批 。
输血病历书写检查标准
第8页
六. 冷沉淀：
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病， 血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症 及因子Ⅷ缺乏症患者。
输血协议：当一位病人连续红细胞用血量超 出8u时，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情况可 继续增加冷沉淀使用量。不然超出8u后不再 发放红细胞。
输血病历书写检查标准
第32页
4.立案与输血申请：经治医师要开具RhD阴性患者 输注RhD阳性血液制剂《输血申请单》，要在申请 单上注明“特殊输血”字样），白班报医务科立案， 节假日和夜班报总值班，在总值班交接本上有统计， 马上送往检验科（血库），同时电话通知检验科 （血库）值班人员。
5.输注血液制剂选择：
输血病历书写检查标准
O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型 A型患者，首选A型、次选AB型 B型患者，首选B型、次选AB型 AB型患者，只选AB型
医护人员应亲密观察患者输血情况，一旦出 现不良反应，应马上停顿输血，给予对应治 疗。
输血病历书写检查标准
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不足之处,请各位同道批评指正.
输血病历书写检查标准
输血病历书写检查标准
第16页
辅助检验
1.各种辅助检验申请（汇报）单要逐项填写， 不得漏项，字迹清楚。
2.输血前要有血常规、血型、ALT、HBsAg、 HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检验化验结果 （急症患者输血前抽取血液备查）。择期手 术或输血浆前需加做凝血四项。
输血病历书写检查标准
内容之一.
输血医师履职情况纳入科室绩 效考核，履职要求如下：
• 输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要 求如下：
• 1、负责本科室输血质量控制工作，监督本科 室用血申请分级管理等输血管理制度旳执行情 况；
• 2、根据临床治疗需要，参加开展血液治疗有 关技术，主动推动自体输血等血液保护技术；
• 3、负责本科室输血治疗会诊工作，制定本科 室输血治疗方案，增进科室合理用血；
• 5.输血过程中假如出现输血反应,应严格 按照输血反应处理原则执行,病程统计中 详细描述处置措施.
• 目前,我院大部分科室输血病历单独另段 书写,非常规范明了.
体．是拟定输血医疗纠纷中治疗是否得
当旳主要根据。所以．加强临床输血病
历旳管理、制定输血病历管理措施、确
保临床输血安全是输血科和临床医师应
高度注重旳问题。
•
病历书写原则:
客观、真实、精确、及时、完整、规范
•
所以,为进一步规范中心医疗集团临
床输血病历旳规范书写,根据《山东省住
院病历质量评价原则》, 《青岛市医院输
• 病程统计中要有明确旳输血适应症（即 输血前评估，应有试验室检测指标和患 者体征描述），血型、血液制品种类、 数量，输血过程有无反应，输血反应处 置措施，（输血反应反馈表报输血科）， 输血过程中至少观察二次，并有统计。
• 输血后二十四小时内完毕输血效果评价统计， 如试验室检测指标变化、体征变化、有无继续 输血旳必要等
• 4、参加医院合理用血旳培训，并及时完毕本 科室医护人员输血知识培训；
• 5、负责本科室输血病历归档前旳质控工作， 按时参加医院组织旳输血病历专题检验；
• 6、参加指导输血不良反应旳上报、治疗和急 救工作；
质控科输血病历质控项目及标准
质控科输血病历质控项目及标准
一、输血申请单
输血申请单项目填写是否完整规范：
1、“急救用血”是否注明
2、申请备血成分及数量（单位计量是否正确规范∶混悬红细胞和冷沉淀用“单位u”，血浆用“毫升”、血小板用“治疗量”）
3、是否按照临床用血管理制度进行申请和签名：同一患者同一天备血量少于800毫升的，由经治医师申请，主治医师及以上职称医师核准并签名;同一患者同一天备血量在800-1600毫升的，由主治及以上医师申请，科主任审核签发;同一患者同一天备血量达到或超过1600毫升的，由主治及以上医师申请，科主任审核签发，医政科审核备案。
二、病历书写
1、输血前检查项目否符合规范要求，交叉配型、传染病检查项目。
2、病程记录是否完整详细：至少包括输血原因，输血成分、血型和数量，输血过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
3、要注明输血方式的选择（自体或异体输血）。
4、要有输血前病情评估与输血后疗效评价（要根据实验室检查数据进行评价）。
5、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、
术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量要一致。
6、血液成分的书写是否正确规范（成分的“单位”使用）。
7、输血知情同意书是否规范签署。
8、输血条形码是否规范粘贴。
9、若出现输血不良反应，是否规范上报。
三、要求
1、质控科每月对归档病历进行质控。
2、准确记录病历号及存在的问题。
3、依据质控结果进行处罚。
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督查人：朱国辉
请将检查结果电子版于7月5日前返回至医务部仲伟东OA邮箱或微信
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血沟通情况、检查是否记录（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血起止时间、有无不良反应是否记录（1分）
是否
无起止时间、有无不良反应未记录。
是否在输血后24小时内对输血效果进行评价。例如复查血常规、临床表现是否改善等（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
赤峰学院附属医院输血病历质控标准
科室：妇产一科住院号：855186主管医师：张文波（最后一次）输血日期：18/06/18督查日期：18/07/03
项目
标准及分值
扣分详细说明
病案首页
手术及操作一栏是否填写输血日期、品种、数量（2分）
√√dui
是否
病案首页无填写输血日期、品种、数量
输血前
检测
输血前9项检查是否齐全：血常规、肝功能、肝炎抗体（甲/乙/丙）、抗HIV、梅毒螺旋体抗体、血型测定、凝血四项（传染病相关检查一月内有效）（3分）
是否
无肝炎抗体（甲）、肝功能
紧急输血，检测结果未回是否标注（2分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。输血指征ຫໍສະໝຸດ 是否合理（4分）是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
病程记录
是否使用规定输血前、中、后评价记录模板（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否记录输血指征、目的.（如果请血未输，是否在病程记录中体现请血原因）（3分）