安全施工措施备案表
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
3建筑工程安全施工措施备案表
备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。
以上6-8项需提供原件审查。
工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。
镇江市建设工程安全措施备案申报表
镇江市建设工程安全措施备案申报表
一、申报单位基本情况
1.1 申报单位名称
请填写申报单位名称。
1.2 单位地址
请填写申报单位地址。
1.3 法人代表
请填写申报单位法人代表名称。
1.4 联系人及联系方式
请填写申报单位联系人及联系方式。
二、申报工程基本情况
2.1 工程名称
请填写工程名称。
2.2 工程地点
请填写工程地点。
2.3 工程类别
请填写工程类别。
2.4 工程投资
请填写工程投资。
2.5 工程建设单位
请填写工程建设单位名称。
2.6 工程施工单位
请填写工程施工单位名称。
2.7 工程设计单位
请填写工程设计单位名称。
三、施工安全管理措施
3.1 安全生产责任制度
请填写申报单位施工安全生产责任制度情况。
3.2 安全教育和培训
请填写申报单位施工安全教育和培训情况。
3.3 安全技术措施
请填写申报单位施工安全技术措施情况。
3.4 安全监督措施
请填写申报单位施工安全监督措施情况。
3.5 安全管理机构
请填写申报单位施工安全管理机构情况。
3.6 安全管理人员
请填写申报单位施工安全管理人员情况。
四、附件
请在此处列出所有需要提交的附件。
五、申报单位负责人签字
请在此处填写申报单位负责人签字并加盖公章。
六、申报日期
请在此处填写申报日期。
昆明市建设工程安全施工措施备案申报表
昆明市区（县）建设工程施工安全措施备案表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位四川康立项目管理有限责任公司建设单位 (公章)申报日期年月日昆明市建设工程质量安全监督管理总站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前，到建设工程安全监督站办理建设工程施工安全措施备案手续；2、办理手续所提交资料为复印件（加盖申报单位公章并注明与原件一致）；3、申报资料经建设工程安全监督站审查符合要求后，签发《昆明市建设工程施工安全措施备案证》。
二、填报说明1、建设单位填写申报表时，逐项签名填写，保证签字真实、内容齐全，字迹清楚，并加盖单位公章。
2、各责任主体单位名称应填写全称。
多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程、轨道工程4、工程主要内容为：建筑工程：建筑面积（分栋号填写）、总高度、层数（地上、地下）、结构等；市政工程：工程类别（道路、桥梁、隧道、给排水、绿化、照明、交通工程、燃气等）长度、宽度、组数等；轨道工程：长度（明挖及盖挖区间、盾构区间、矿山法区间、高架区间、路基区间等）；场站工程高度（地上、地下）；铺轨、电气、通信、人防、桥梁等；5、结构类型为：建筑工程：框架、框架-剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；轨道工程：区间结构（盾构隧道、衬砌隧道、梁桥等）、场站主体结构等；6、地基基础类型为：天然地基、桩基础、筏板基础等；安全保证体系机构组成表危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求，建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。
施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。
第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。
安全生产文明施工措施费情况备案表
安全防护、文明施工措施费支付计划表
为认真贯彻执行建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》的通知（建办[2005]89号）、浙江省建筑业管理局《转发建设部<建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定>的通知》（浙建管[2005]38号）等文件精神，根据丽水市建设局《关于执行建筑工程安全防护、文明施工费用及有关规定的通知》（丽建发[2006]122号）要求，工程项目在办理开工前安全条件审查时，建设单位和施工企业必须对安全防护、文明施工费用支付制定计划，
本表一式四份，主管部门备案一份，建设、施工、监理各留一份。
建设工程安全施工措施审查(备案)表
建设工程安全施工措施审查（备案）表
建设工程安全施工措施审查（备案）表
续表
注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位公司、施工单位项目部、监理单位、市（地）、县建设安全部门各一份。
2、进行安全施工审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。
其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存建设安全部门，返还复印件，待工程竣工或人员调换时返还原件。
建设工程安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表建设工程安全施工措施备案表一、工程概况1.1 工程名称：____________________1.2 工程地点：____________________1.3 建设单位：____________________1.4 施工单位：____________________1.5 监理单位：____________________1.6 设计单位：____________________1.7 工程类型：____________________1.8 工程规模：____________________二、施工安全措施2.1 安全组织设计2.1.1 安全生产管理机构设置a) 施工单位应设立安全生产管理机构，明确安全生产管理职责和权限。
b) 安全生产管理机构应包括安全生产负责人、安全生产副负责人及专职安全管理人员。
2.1.2 人员安排a) 施工单位应按照工程规模和特点，合理安排专职安全管理人员。
b) 安全生产负责人及相关人员应具备相应的安全生产知识和技能，并持有相关资格证书。
2.2 安全教育培训2.2.1 安全教育a) 施工单位应每年开展安全教育工作，确保施工人员掌握安全操作规程。
b) 工地入场人员应接受安全教育并签订安全责任承诺书。
2.2.2 岗前培训a) 施工单位应对新进人员进行岗前培训，包括安全操作规程、应急预案等内容。
b) 如施工人员存在违章操作行为，应及时进行纠正和再培训。
2.3 安全技术措施2.3.1 施工方案a) 施工单位应编制详细的施工方案，其中包括安全技术措施、施工方法和工期计划等内容。
b) 施工方案应由专业技术人员编制，并报监理单位和建设单位备案。
2.3.2 安全设施a) 施工单位应按照相关标准和规范，设置必要的安全设施，如围挡、防护网等。
b) 安全设施应符合要求，并定期进行维护和检查。
2.4 应急预案2.4.1 编制a) 施工单位应编制完善的应急预案，包括应急组织机构、应急物资和应急处置措施等。
郑州市建设工程安全施工措施审查备案表
郑建安监号：（）郑州市建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
郑州市城乡建设委员会
二O一年月日
一、基本情况
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二、安全施工措施有关情况
三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
四、施工单位特种作业人员名单
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五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
六、工程监理单位人员名单
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七、起重机械设备及施工机具一览表
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(A4)建设工程安全监督备案申报表--四份可正反打印
一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：生产车间1#~6#建设单位：太仓市昊安电子有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：太仓市雪良土木建筑有限公司江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书太仓市安监站（安监机构）：今有我单位建设的生产车间1#-6# 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：车间1#-6# 建设单位：太仓市昊安电子有限公司公司施工单位：太仓市雪良土木建筑有限公司项目经理：凌震监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
建设工程施工安全生产措施备案表
编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。
2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。
3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。
4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。
本表一式五份。
一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。
工程质量安全保证体系审查表。
河南省安全监督备案申请表最新
安备字（20 ）第号
河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称:
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位(盖章）:
施工单位（盖章)：
河南省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送.
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
—1 —
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件)内容报送备案资料时请提交原件及复印件(企业加章）,原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
—2 —
一、基本情况
—3 —
注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
二、危险性较大的分部分项工程清单
—4 —
—5 —
—6 —
三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标
—8 —。
安全施工措施备案表
安全施工措施备案表1. 引言本文档旨在记录与安全施工相关的措施和备案信息，以确保在工程施工过程中的安全性。
2. 施工单位信息施工单位名称施工单位地址联系电话XXX有限公司XX市XX区XX街道XX号1234567893. 工程信息工程名称工程地址工程类型施工内容施工时间XXX工程XX市XX区XX街道XX号建筑工程新建2022年1月1日至2023年1月1日4. 安全施工措施4.1 安全措施分类本工程的安全施工措施按以下分类进行备案：4.1.1 设备安全•使用符合国家标准的施工机械和设备；•对设备进行定期检查和维护；•操作前对设备进行安全检查，确保其正常工作状态；•提供必要的个人防护装备（如安全帽、防护手套等）。
4.1.2 施工区域安全•设置明显的标识牌和警示线，指明危险区域；•维护施工区域的整洁和有序，保持通道畅通；•设置合理的施工区域隔离措施，确保无关人员不进入施工区域。
4.1.3 特殊施工安全•对于高空作业、地下施工等特殊情况，制定详细的施工方案并备案；•安排专业人员进行特殊施工操作，并提供必要的培训和指导。
4.2 安全施工措施具体内容•使用符合安全标准的脚手架，并定期检查和加固；•定期组织安全培训，提高施工人员的安全意识和技能；•配备消防设备，并进行消防演练；•定期进行安全巡检，及时发现和处理安全隐患；•建立安全事故应急预案，并进行演练；•确保施工现场的通风良好，防止有害气体积累。
5. 安全事故应急预案5.1 预案目的为了应对施工过程中可能发生的安全事故，减少伤害和财产损失，制定本应急预案。
5.2 应急响应组织机构•领导组：负责制定和组织实施应急预案；•救护组：负责伤员救治和送医工作；•抢修组：负责抢修工作，确保施工现场安全；•撤离组：负责人员撤离和疏散工作；•报告组：负责向相关部门报告事故情况。
5.3 应急处置措施•发生安全事故时，立即启动应急预案，并迅速组织救援；•全力救治受伤人员，尽量减少伤害；•对事故现场进行封锁和警示，确保无关人员不靠近事故现场；•协助有关部门进行调查和处理。
建设工程施工安全生产措施备案表
建设工程施工安全生产措施备案表编号：工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：－1－备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1、企业安全生产许可证；2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证；3、项目部各级安全生产责任制及管理目标分解图；4、特殊工种的上岗证、普通工种的教育培训证；5、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、模板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；7、主要安全防护设施的备案资料(塔吊、高架提升机附基础设计及地基承载力的相关资料)；8、主要施工机电的验收单；9、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）（暂缓）；10、工程中标通知书复印件（查验原件）；11、分包单位的安全生产等级。
本表一式六份。
二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
－2－编号工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话管姓名资格证安全培训证备注理项目经理人技术负责人员专职安全员名称编制人批准人监理审核人备注施工组织设局外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案经审查：工程准予登记备案工程所在地建筑安全监管部门意见（章）经办人：审核人：年月日－3－附件二编号工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。
施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。
3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贵州省建设工程安全施工措施
备案表
工项目编号:黄建安[ ]第号
工程名称: 建设单位：
施工单位：
监理单位：
贵州省建设厅制
填表说明：
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式四份以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件，加其企业有效印件；
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]
5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划
6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
11、安全文明施工监理规划或实施细则;
12、施工现场临时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）
一、工程概况表1
工程名称工程造价万元
工程地址安全防护文明
施工措施费用
万元
建筑面积结构类型
总高度m 跨度m
总层数层地上层地下层
计划开工日
期年月日计划竣工日
期年月日
各方主体单位名称资质等级及资
质证书号
负责人联系电话
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位
施工单位安全生产许可证编号
二、法定代表人委托责任人任命书表2
本栏由项目各责任单位填写建
设
单
位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）
单位（章）法人代表（章）
年月日
设
计
单
位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号: 电话：）。
单位（章）法人代表（章）
年月日
施
工
单
位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：
电话：，指派为项目专职安全员（证书编号: 电话：）。
单位（章）法人代表（章）
年月日
监
理
单
位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号: 电话：）
单位（章）法人代表（章）
年月日
三、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表表3
单位职务姓名
资格证名
称
资格证编
号
“三类人
员”考核合
格证编号
联系电话
建设单位现场负责人现场工作
人员
监理单位总监理工程师专业监理工程
师
专业监理人员
施工单位公司分管安全
负责人
公司技术负责
人
公司安全科负
责人
项目负责人
项目技术负责
人
安全施工措施
编制人员
项目专职安全
员
四、特种作业人员持证上岗情况表4
序号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号
注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
五、起重机械设备使用计划表5
序号设备
名称
型
号
数
量
产权单位
进场
时间
搭设
高度
安、拆
企业名称
注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列
入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6
序号用具及用品名称规格单位数量
注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7
危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
( )
2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
( )
3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程（）
4、起重吊装工程。
a大型构件b大型设备或设施( )
5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。
( )
6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（）
7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；
f、网架和索膜结构施工；
g、6m以上的边坡施工。
( )
8、大江、大河的导流、截流施工。
( )
9、港口工程、航道工程。
( )
10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
( )
应当组织专家组论证工程
1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
( )，专家论证情况（）。
2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（）。
3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统( )，专家论证情况（）。
4、30m及以上的高空作业的工程( )，专家论证情况（）。
5、大江、大河中的深水作业工程( )，专家论证情况（）。
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，专家论证情况（）。
注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。
总包单位项目部(盖章)：监理单位（盖章）
年月日年月日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章）监理单位（盖章）：
法定代表人：法定代表人：
联系人：联系人：
（现场代表）（监理工程师）
电话：电话：
年月日年月日
施工单位（盖章）
法定代表人：
联系人：
电话：
（项目经理）
年月日
（本备案表一式四份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位、安全监督机构各存一份）。