NRDS新生儿呼吸窘迫综合征

肺表面活性物质的治疗
• 对已患ＲＤＳ或有ＲＤＳ高危因素的患儿应使用 天然制备的PS（A） • 对胎龄＜２６周的所有早产儿应在生后１５分钟 内预防性应用ＰS。所有ＲＤＳ早产儿如需要气 管插管，可预防性使用PS（A） • 对未曾治疗的患儿．如临床出现ＲＤＳ证据，应 尽早使用ＰS（Ａ）。每个医院应制定具体方案， 根据胎龄和产前激素使用情况规定ＲＤＳ进展到 何种情况需使用PS（Ｄ）。对于中重度ＲＤＳ， 使用200mg/kg poractant alfa要优于100mg/kg poractant alfa或beractant（Ｂ）。
胸片
X线改变 特点 疾病时期或程度 RDS初期或轻型 病例 RDS中、晚期或 较重病例多见 毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降 低，可见弥漫性均匀一 致的细颗粒和网状影 支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白 色）的背景下，呈树枝 状充气的支气管（黑色） 清晰显示
白肺
整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失，支 气管充气征更加明显
败血症的防治
• ＲＤＳ患儿应常规使用抗生素，直到排除 败血症。（D） • 各个中心根据真菌感染的发生率和高危因 素，应制定极早早产儿的预防性抗真菌治 疗方案（D）
支持疗法
• 任何时候体温均要维持在３6.5-37.5℃（C） • 置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从７０一８０ ｍｌ／（ｋｇ・ｄ）开始（Ｄ）。 • 早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后５ｄ允许体 重每天下降２．５％一４％（总共１５％）（Ｄ）。 • 生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心 监测液体平衡和电解质水平（Ｂ）。 • 生后第１天即可使用全静脉营养（Ａ），这包括使用１ ０％葡萄糖、３．５ｇ／（ｋｇ・ｄ）氨基酸和２．５— ３．０ｇ，／（Ｋg・ｄ）的脂肪乳剂。 • 生后第１天即可开始微量肠道喂养（Ｂ），早期积极的喂 养越来越受推崇，但其尚缺乏A级证据的支持。
一般治疗
保温 保证液体和营养供应 生命体征监测 纠正酸中毒
抗生素
PDA的治疗
氧疗和辅助通气
氧疗： 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气
其他
PS替代疗法
产房处理
• 如果可能，将新生儿至于比母亲低的位置，延迟30~40s 结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血（A）。 • 复苏给氧应使用空-氧混合仪控制氧浓度，如果心率正常， 应使用尽可能低的氧浓度；以30%的氧浓度开始复苏是合 适的，然后根据血氧监测仪显示的心率，调高或调低氧浓 度。（B） • 极不成熟早产儿正常的氧饱和度，再生后的过渡期为 40~60%，生后5分钟为50~80%，生后10分钟达85%，应 避免吸入高浓度氧。（B） • 有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞ＣＰＡＰ复苏，压力 ５-６ｃｍＨ2O（Ｂ）。如果自主呼吸不够，考虑使用持 续充气呼吸而非间歇正压通气使肺复张（B）
肺表面活性物质的治疗
• 使用ＰＳ后，如果患儿情况稳定，考虑立 即（或尽早）拔管，改用非侵入性的呼吸 支持（鼻塞ＣＰＡＰ或经鼻间歇正压通气 （ＮＩＰＰＶ））（Ｂ）。 • 如果有证据提示ＲＤＳ在进展，如持续不 能离氧、需要机械通气，需使用第二剂或 第三剂ＰS（Ａ）
病情稳定后的氧疗
• 吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在８５％ 一９３％（Ｄ）。 • 使用ＰS后，应尽快降低吸入氧浓度，避免 形成血氧高峰（Ｃ）。 • 生后要避免血氧饱和度波动（Ｄ）
预防
预防早产
加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；
对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺 成熟度。
促进胎肺成熟
对所有23-35周有发生早产危险的孕妇，应予以单疗 程的产前皮质激素治疗（A）
预防应用PS
胎龄<28～30周的早产儿，对有气管插管者于生后30 分钟内应用； 若条件不允许争取24小时内应用。
自然病程
• 生后早期（2~6h）发病，生后2天病情渐加 重，如不予治疗，可由于进行性低氧血症 及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后2~4天情 况开始改善。
发病情况
• 主要发生于早产儿，但并不只限于早产儿， 胎龄越小，发病率越高。 • 2006年欧洲数据显示 胎龄23~25周 91% 胎龄26~27周 88% 胎龄28~29周 74% 胎龄30~31周 51%
CPAP在治疗RDS中的作用
• ．对所有存在ＲＤＳ高危因素的患儿，如 胎龄＜３０周不是必须使用机械通气者都 应使用ＣＰＡＰ，直到临床状况被进一步 评估（D） • 双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞ＣＰＡＰ更有 利于减少气管插管，但至少要保证ＣＰＡ Ｐ５cｍＨ２O的压力（A） • 为了减少机械通气的使用，对ＲＤＳ患儿 应早期使用CPAP和PS（A）
治疗
欧洲指南2010版的证据水平及推荐 分级
A 至少一项高质量的随机对照研究（RCT)的荟萃 分析，或足够力度的高质量的直接针对目标人群 的 RCT B 其他情况的RCT的荟萃分析，或高质量的病例对 照研究的系统综述，或水平低但很有可能是因果 关系的荟萃分析 C 很好设计、执行，且混淆、偏差较低的病例对照 或队列研究 D 证据来自系列病例、病例报告或专家意见
产房处理
• Ｔ一组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的 气囊，它能产生合适的呼气末正压（ＰＥＥＰ） （Ｃ） • 如果需要正压通气，要避免潮气景过大，可以使 用可测量或限制的ＰIP，同时又能在呼气相保持 ＰＥＥＰ的复苏装置（D） • 气管插管仅限于对正压通气无效或需要使用肺表 面活性物质的患儿（D） • 胎龄＜２８周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料 袋或密闭的包裹材料，以减少低体温的发生（Ａ）ຫໍສະໝຸດ 严重RDSRDS胸片
双肺普遍性透光度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒、网状影
RDS胸片
肺野颗粒状阴影和支气管充气征
RDS胸片
白肺
诊断
①生后早期（6h内）出现呼吸窘迫,并呈 进行性加重；②患儿多为早产儿，但足月 儿，尤其是剖宫产儿也可发病；③胸片显 示双肺透光度降低，可见细颗粒网状影， 进一步加重见白肺和支气管充气征。
机械通气策略
• 呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活 率（Ａ）。 • 低碳酸血症会增加ＢＰＤ和脑室周围白质 软化的危险性，应尽可能避免（Ｂ） • 应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺 容量（Ｃ） • 应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺 损伤（Ｂ）
避免或减少机械通气
• 呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机 （Ａ）。需要机械通气的所有高危因素新生儿， 包括出生体重＜1250g，使用ＣＰＡＰ或ＮＩＰ ＰＶ的患儿等，均需使用咖啡因。（B） • 优先考虑使用ＣＰＡＰ或ＮＩＰＰＶ，避免或减 少气管插管和机械通气时间（B） • 撤机后可以接受ｐＨ＞７．２２的中等程度的高 碳酸血症（D） • 采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极 的撤机方案能缩短机械通气的时间（B）
新生儿呼吸窘迫综合征及欧洲 2010版循证防治指南 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome NRDS)
核工业416医院 周维军
原因
• 肺表面活性物质缺乏和肺结构不成熟所致
病理改变
• 光镜下见广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一层 嗜伊红的透明膜，故又名新生儿肺透明膜 病（Hyaline Membrane Disease，HMD)。
临床表现
• 行性加重进的呼吸窘迫 (6h内)
– 鼻扇和三凹征 – 气促 (RR>60/min) – 呻吟 – 发绀
• 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 • 恢复期易出现PDA • 3天后病情将明显好转
辅助检查
• 泡沫试验：胃液1ml﹢95%酒精1ml，震荡 15s，静置15min观察，无泡沫 • X线检查
• 低血压伴有组织低灌注应积极治疗（Ｃ） • 除外心功能不全的情况，0.9％生理盐水１０～２ ０ｍｌ/ｋｇ扩容是治疗低血压的首选药物（Ｄ） • 如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺２20ug/kg.min（B） • 如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多 巴酚丁胺5-10ug/kg.min，其次是肾上腺素0.011.0ug/kg.min（D） • 常规治疗无效的低血压，可使用氢化可的松 1mg/kg，q8h（B）
鉴别诊断
• B族溶血性链球菌感染：宫内或产时感染，常有 胎膜早破或孕晚期感染的病史，肺X线改变有不 同程度的融合趋势，我国少见。 • ARDS：常继发于严重窒息和感染，常在原发病 后1~3天出现呼吸困难，胸片以肺气肿、侵润性 改变为主，严重者融合成片，肺泡萎陷不明显。 • 湿肺：多见于足月儿，病程呈自限性，X线以肺 泡、叶间胸膜积液为主。 • 吸入性肺炎：生后即可出现呼吸困难、呻吟，但 不呈进行性发展，X线肺气肿较明显。