缺血性卒中患者全程他汀药物治疗策略

卒中后天数
2414 4079 2325 3845 2234 3651
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
他汀预治疗
---1年生存率提高15%
卒中发作前使用他汀类药物（预治疗）与无预治疗相比较， 有预治疗患者卒中后第1年死亡风险相对降低15%
1.0
生存比例
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 90 180 270 360 P < 0.001
---1年生存率提高45%
住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者 与持续未使用者相比，1年内的死亡风险相对降低45%
1.0 0.9
生存比例
0.8 0.7 0.6 0.5
使用他汀
未使用他汀
45 %
P < 0.001
0
90
180
270
360
处于危险人数
+他汀 -他汀 3013 5911 2562 4413
强化他汀治疗获益明显
7天时NIHSS较基线时降低 ≥8分或NIHSS=0 多变量分析
是（N=422） 否（N=410） OR P值 （95%CI）
他汀种类与剂量，mg
阿托伐他汀10-20 阿托伐他汀40-80 辛伐他汀10-40 其他他汀 129 (30.6) 150 (35.5) 104 (24.6) 39 (9.2) 126 (30.7) 0.87 (0.57–1.32) 0.502 110 (26.8) 1.52 (1.04–2.23) 0.032 134 (32.7) 0.80 (0.53–1.22) 0.303 40 (9.8) 1.08 (0.48–2.41) 0.860
1.0 0.9 生存比例 0.8 0.7
未使用他汀 使用他汀 死亡 风险 增加 2.5倍
0.6 0.5
0 处于危险人数
+他汀 3280 停药组
90
2773
180 卒中后天数
2634
270
2517
360
2418
P < 0.001
-他汀
停药
5911
461
4413
277
4079
258
3845
241
3651
急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或tia动脉粥样硬化源性周围动脉疾病ahaasatia2014ahaasa缺血性卒中tia二级预防指南有或无其它ascvd疾病ldlc100mgdl的动脉粥样硬化性缺血性卒中tia患者推荐用强效降脂效应intensivelipidloweringeffects的他汀治疗以降低卒中及心血管事依据2013accaha胆固醇指南的内容修订无其它ascvd临床证据ldlc100mgdl的动脉粥样硬化性缺血性卒中tia患者推荐用强效降脂效应的他汀治疗以降低卒中及心血管事件风险类c缺血性卒中tia合并其它ascvd的患者参考2013accaha胆固醇指南管理血脂异常包括生活方式饮食及药物治疗类a依据2013accaha胆固醇指南的内容修订stroke
232
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
无论入院前是否使用他汀
越早启动他汀治疗预后越好
组间差异： P<0.001
组间差异： P<0.001
Flint AC, et al. Stroke. 2012;43:147-154.
他汀类药物的使用
---存在“剂量-效应”关系
2013 AHA/ASA缺血性卒中急性期管理指南
推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗
Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
缺血性卒中全程规范 他汀治疗策略
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
目录
• 概述 • 卒中急性期治疗 • 长期二级预防
颅内动脉粥样硬化
穿支动脉病变
颈动脉斑块，动脉源性栓塞
颈动脉狭窄，低灌注
房颤
主动脉弓斑块 瓣膜病 左心室血栓
心源性栓塞
Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.
使用他汀
未使用他汀
15%
处于危险人数
+他汀 -他汀 3749 8940 3050 6975
卒中后天数
2892 6493 2758 6170 2650 5885
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
他汀预治疗者卒中发作后停药
---死亡风险增加2.5倍
他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀， 死亡风险增加2.5倍
P=0.002
IV：静脉溶栓；IA：动脉溶栓
启动他汀
未启动他汀
*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾 Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:122
静脉溶栓后使用他汀可以改善预后
入院前未使用 他汀的患者
215例 IS 患者 （卒中发作24Hr 内入院治疗）
对照组 N=126 预治疗组 N=89
入院前使用 他汀的患者 随机 分组
入院立即启动 立普妥20mg/d N=43 入院后3天内 停用他汀 N=46
.Neurology. 2007;69:904–910.
急性缺血性卒中患者应用他汀治疗
纵观各大指南：
具体推荐不同，但核心理念一致聚焦 规范化他汀治疗
2013 AHA/ASA急性 缺血性卒中早期管 理指南1 2013他汀类药物防 治缺血性卒中 /TIA专家共识2 2014中国急性缺血 性卒中诊治指南3 2014中国急性缺血 性卒中早期血管内 介入诊疗指南4 2015急性缺血性 卒中血管内治疗 中国指南5
Goldstein LB, et al. Stroke. 2009;40:3526-3531
急性缺血性卒中患者应用他汀治疗 显著改善患者功能预后
研究设计：
预治疗组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发 作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀 主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表） 次要终点： 神经功能缺损(Early neurologic deterioration,END)及第4～7天梗死灶体积
*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾 Neurology. 2007;69:904–910.
急性缺血性卒中患者应用他汀治疗
显著改善患者功能预后
次要终点： 卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治 疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（ END）发生率(停用他汀组END发生率增加 8.67倍)
显著改善患者功能预后
主要终点： 卒中急性期立即启动立普妥20mg/d治疗，显著改善患者神经功能 评分(mRS评分<2患者比例显著高于未使用他汀组， 停用他汀组 不良预后风险增加4.66倍) P=0.043 Adjusted OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91)
mRS评分>2的患者百分比
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
卒中发生后建议早期启动他汀治疗
2013他汀类药物防治 缺血性卒中/TIA专家共识
在服用他汀类药物的过程中发生的 缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后 应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B 级证据）；卒中发生前未服用他汀 的患者，卒中发生后建议早期启动 他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）
1. 2. 3. 4. 5.
Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组. 中国卒中杂志. 2013;8(7):565-75 2014《中国急性缺血性卒中诊治指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57 2014《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》. 中华神经科杂志, 2015; 48(5):356-61 2015《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》. 中国卒中杂志. 2015;10(7):590-606
卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）
卒中早期神经功能缺损发生率
卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗， 显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素： 阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小 37.63ml，P<0.001)
250 200 150 100
P<0.001 OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)
住院前/期间服用≥60 mg/d他汀类药物的患者， 其死亡率相对于服用<60 mg/d者显著降低
入院前使用他汀
1.0
入院前或院内使用他汀
≥60mg/d <60mg/d 未使用他汀
生存比例
0.9 0.8
生存比例
≥60mg/d <60mg/d 未使用他汀
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6
0.7
0.6 0.5
梗死灶体积 中位数74ml
P=0.002
梗死灶体积 中位数26ml
50
0 对照组(未使用他汀)停用他汀组 N=126 N=46 阿托伐他汀组 N=43
Neurology. 2007;69:904–910.
研究结论
有他汀预治疗的卒中急性期患者，卒中后立即启 动立普妥20mg/d治疗能够：
• 改善患者神经功能评分 • 降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率 • 减小患者梗死灶体积
不同病因的卒中复发死亡风险
Stroke 2001；32：2735-2740
目录
• 概述 • 卒中急性期治疗
卒中前后是否使用他汀对预后的影响 再通治疗后他汀应用策略 LDL极低情况下他汀有必要吗？ 急性期使用他汀安全性如何？
• 长期二级预防
急性缺血性卒中血管内治疗的规范逐渐形成
那么，作为缺血性卒中的三大基石之一的他汀类 药物，在急性缺血性卒中患者中是否有明确的指 南推荐和获益证据？
63% 43%
P=0.006 P=0.003
%
7天时NIHSS*较基线时降 7天时NIHSS*较基线时 低≥4分或NIHSS=0 降低≥8分或NIHSS=0
3个月mRS 0-2分
*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重 Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61
他汀治疗与卒中预后
研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗 中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性 卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有 相关性
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
卒中后他汀使用者与未使用者比
• 长期二级预防
SPARCL神经功能亚组
SPARCL研究中576例再发卒中，再发卒中90天严重程度使用NIHSS、BI、mRS进行评估
阿托伐他汀 vs 安慰剂 无事件率更高
P<0.001
不良神经功能预后和死亡率更低
P<0.001 P<0.001
P<0.001
P<0.001
MRS评估的功能预后
mRS 4或5-重度；mRS 2或3-中度；mRS 0或1-轻度
多中心前瞻性研究，纳入2072名使用静脉溶栓治疗的卒中患者的数据， 839 接受他汀治疗：其中62.2%(n=462)使用阿托伐他汀，评估对于接受 溶栓的急性卒中患者，他汀治疗对于临床结局的影响1
1.68 (1.26-2.25)
患 者 比 例 ︵ ︶
68%
P＜0.001
1.63 (1.18-2.26) 1.43 (1.11-1.85)
P < 0.001
P < 0.001
0.5
0
90
180
270
360
0
90
180
270
360
卒中后天数
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
卒中后天数
研究结论
• 卒中后使用他汀治疗可以提高卒中患者一年生存率
• 无论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后 越好 • 入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率 • 他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系，越强化治疗 预后越好
前瞻性研究，连续纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓：IV和动脉溶 栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治 疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2 （第2天），D≥3 （3天及以后） 和未启动他汀组（NU)。评估早期他汀治疗对于临床结局的影响
3个月m暂性脑缺血发作专家共识组. 中国卒中杂志. 2013;8(7):565-75
目录
• 概述 • 卒中急性期治疗
卒中前后是否使用他汀对预后的影响 再通治疗后他汀应用策略 LDL极低情况下他汀有必要吗？ 急性期使用他汀安全性如何？
• 长期二级预防
血管再通治疗患者使用他汀可以改善预后
缺血性卒中发病时已服用他 汀治疗的患者，在急性期继 续他汀治疗是合理的（ IIa 类 推荐，B级证据）（新推荐）
Stroke. published online January 31, 2013
目录
• 概述 • 卒中急性期治疗
卒中前后是否使用他汀对预后的影响 再通治疗后他汀应用策略 LDL极低情况下他汀有必要吗？ 急性期使用他汀安全性如何？