小学学生健康档案

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小学生心理健康档案

小学生心理健康档案
一般()
差()
家庭气氛
好()
一般()
差()
经济状况(年家庭经济收入金额)
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢

喜欢
一般
不太
喜欢

喜欢
学年度第学期学生心理健康检测
(1)、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师:
年月日
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师:
年月日
学年度第学期学生心理健康检测
(1)、自我评价
很好
较好Hale Waihona Puke 一般较差很差
思想品德

小学学生心理健康档案

小学学生心理健康档案

小学学生心理健康档案 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
城关三小学生心理健康档案
1、进行心理健康教育,使之通过心理健康教育达到自我心理调试,消除心理困惑,提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制,缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态,通过倾听、提问等方式,慢慢释放被压抑的情感,平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校心理咨询,帮助学生正确认识和把握自己,有效地适应外界环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象,由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练,提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动,使之与同学间增进交往,为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台,以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系,相互沟通,及时了解学生的心理特点,做好其心理压力的调节和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

小学心理健康学生个人电子档案
小学心理健康学生个人电子档案。

小学生健康档案

小学生健康档案

小学生健康档案介绍小学生健康档案是记录和管理小学生健康信息的重要文件,用于提供健康指导和诊疗依据。

通过建立完善的健康档案,可以及时掌握小学生的身体状况,预防和早发现潜在的健康问题。

档案内容1. 个人信息:包括学生的姓名、性别、出生日期、家庭地址、联系方式等基本信息,以便更好地进行身份识别和沟通。

2. 体格检查:记录小学生的身高、体重、体温、血压等常规体检指标,用于评估生长发育和健康状况。

3. 疫苗接种:详细记录小学生接种的疫苗种类、时间和剂量,确保按照国家疫苗规划要求进行接种。

4. 健康问题:记录小学生的常见健康问题,如过敏史、慢性疾病等,便于医务人员及时了解和处理。

5. 诊疗记录:记录小学生就医的时间、地点、诊断结果和治疗方案,用于追踪治疗过程和评估疗效。

6. 健康指导:提供针对小学生的健康饮食、生活惯、运动量等方面的指导,促进他们的健康成长。

档案管理2. 更新频率:小学生健康档案应定期更新,一般每学年至少更新一次,特殊情况下如疫苗接种或患病时应及时更新。

3. 存储方式:小学生健康档案可以以电子形式保存,确保信息安全和易于管理。

4. 数据备份:为了防止数据丢失或损坏,建议对小学生健康档案进行定期数据备份。

档案利用1. 健康监测:通过分析小学生健康档案中的信息,可以及时发现和预防健康问题,为个别学生提供个性化的健康指导。

2. 课堂指导:教师可以根据小学生健康档案的内容,为学生提供相关的健康知识和生活惯培养。

3. 家长沟通:小学生健康档案为学校和家长提供了一个有效的沟通工具,可以共同关注学生的健康问题并制定适合的干预措施。

总结小学生健康档案对于保障学生健康成长至关重要,需要学校、家长和医务人员共同合作,建立和管理健全的档案系统,以便更好地关心和关爱每一位小学生的健康。

小学学生心理健康档案

小学学生心理健康档案

城关三小学生心理健康档案
1、进行心理健康教育,使之通过心理健康教育达到自我心理调试,消除心理困惑,提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制,缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态,通过倾听、提问等方式,慢慢释放被压抑的情感,平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校心理咨询,帮助学生正确认识和把握自己,有效地适应外界环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象,由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练,提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动,使之与同学间增进交往,为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台,以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系,相互沟通,及时了解学生的心理特点,做好其心理压力的调节和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

小学心理健康学生个人电子档案
小学心理健康学生个人电子档案。

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案
泗阳县中小学生
心理健康档案
学校:
年级班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱

喜爱

所谓

喜爱


继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好( )
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师:
年 月 日
学年度第学期学生心理健康检测
(1)、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张

小学生体质健康档案表

小学生体质健康档案表

50米*8 肺活量体 往返跑 重指数
班主任签字:
年 月 日
项目四(任选其 一)
项目五(任选其一)
50米跑
立定 跳远
坐位 仰卧起 握力体重 学年得分 体前屈 坐(女) 指数
身高标准体重15分;台阶试验、1000米、800米20分;肺活量15分;50米、ห้องสมุดไป่ตู้定跳远30分;坐位体前屈、仰卧起坐、握力体重指数20 分
小学生体质健康档案表小学生体质健康网小学生健康体检表小学生成长档案小学生档案模板小学生电子档案小学生成长档案模板学生体质健康统计表小学生学籍档案小学生成长档案袋小学生学籍档案查询
小学生体质健康档案表
班级:
序号
姓名
性别: 项目一
体育教师签字:
项目二(任选其 一)
项目三
身高
体重 台阶试验

学生心理健康档案(详细版)

学生心理健康档案(详细版)

学生心理健康档案(详细版)1. 概述本文档旨在记录学生的心理健康状况,以便为学生提供恰当的支持和帮助。

2. 填写日期填写档案的日期:[填写日期]3. 学生信息学生姓名:[填写学生姓名]学生年级:[填写学生年级]学生性别:[填写学生性别]学生学号:[填写学生学号]4. 心理评估在学生的心理评估中,以下方面需要详细记录和评估:4.1 社交关系- 学生与同学之间的互动情况- 学生与老师之间的互动情况- 学生在校外的社交关系4.2 学业压力- 学生的研究能力和研究动力- 学生在课堂上的表现- 学生对研究的自信程度4.3 家庭状况- 学生与家人之间的关系- 家庭环境对学生心理健康的影响4.4 情绪和情感- 学生的情绪状态(快乐、沮丧等)- 学生对不同情绪的应对能力- 学生是否有焦虑或抑郁的表现4.5 自尊和自信- 学生对自己的认知和评价- 学生对自己能力的信心和自信心4.6 特殊需求- 学生是否有特殊研究需求- 学生是否需要额外的支持和关注5. 评估结果根据对学生心理状况的评估,详细记录学生的心理健康状态和问题,包括但不限于以下方面:5.1 心理健康情况根据评估结果,描述学生的心理健康状况,包括学生的优势和需要关注的问题。

5.2 学生需求根据评估结果,列举学生的需求,包括但不限于以下方面:- 心理咨询或支持- 学业辅导- 社交技巧培训- 家庭支持或传统治疗6. 支持计划基于学生的心理评估结果和需求,制定具体的支持计划,包括但不限于以下方面:- 安排心理咨询师提供咨询服务- 在学校提供学业辅导和支持- 组织社交活动,培养学生的社交技巧- 建议家庭提供积极的支持和理解7. 跟进记录记录学生在支持计划实施过程中的表现和改善情况,包括但不限于以下方面:- 心理咨询师的评估和观察- 学生的研究进展和表现- 学生与同学、老师和家人之间的互动情况8. 备注在此部分记录任何与学生心理健康相关的其他信息或备注。

以上是学生心理健康档案的详细版本,用于记录学生的心理状况,帮助学校和相关工作人员为学生提供恰当的支持和帮助。

学生健康档案

学生健康档案

学生健康档案简介学生健康档案是一个记录学生身体健康情况和重要医疗事件的文件。

它在学校中起着重要的作用,帮助学校了解学生的健康状况,为学生提供适当的照顾和支持。

档案内容学生健康档案应包含以下内容:1. 个人信息:学生的姓名、性别、年龄、家庭住址和联系方式。

2. 紧急联系人:学生的家庭成员或紧急联系人的姓名、电话号码和关系。

3. 全面健康检查结果:学生最近的身体检查结果,包括身高、体重、视力和听力等指标。

4. 疾病和过敏史:学生曾经患有的疾病和过敏历史,例如哮喘、食物过敏等。

5. 预防接种记录:学生的疫苗接种情况,包括接种日期和疫苗名称。

6. 特殊情况记录:学生的特殊医疗情况,例如需要长期服药或有特殊医疗需求等。

7. 医疗保险信息:学生的医疗保险信息,包括保险公司名称、保险单号和有效期。

8. 重要医疗事件记录:学生过去的重要医疗事件,例如住院治疗、手术等。

保密性学生健康档案应始终保持保密性。

只有学校授权的工作人员和相关医务人员可以访问档案内容。

学生和他们的家长应被告知档案的保密性和访问权限。

更新频率学生健康档案应定期更新。

学校应确保信息的准确性和完整性,及时更新学生的健康档案。

使用注意事项学生健康档案应妥善保管,避免未授权访问和意外丢失。

学生需要及时告知学校有关他们健康状况的变化,以便及时更新档案。

结论学生健康档案对学校来说是一个重要的文件,它能够帮助学校了解学生的健康状况并提供适当的支持。

学生和家长应配合学校更新和保护健康档案的工作,以确保学生获得最佳的健康照顾。

”。

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注:1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制和伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其他…。

小学体质健康档案管理制度

小学体质健康档案管理制度

第一章总则第一条为加强我校学生体质健康管理,提高学生体质健康水平,根据《中华人民共和国教育法》等相关法律法规,结合我校实际情况,制定本制度。

第二条本制度旨在建立完善的学生体质健康档案,确保学生体质健康信息准确、完整、安全,为学校、教师、家长和学生提供科学的体质健康管理依据。

第三条本制度适用于我校全体在校学生。

第二章档案内容第四条学生体质健康档案主要包括以下内容:1. 学生基本信息:姓名、性别、出生日期、民族、班级、联系方式等;2. 学生体质健康状况:身高、体重、视力、肺活量、台阶试验、仰卧起坐、跳绳等;3. 学生体育锻炼情况:参加体育锻炼的频率、时长、项目等;4. 学生健康状况评价:健康等级、常见病情况、生长发育情况等;5. 学生健康干预措施:针对学生健康状况提出的合理膳食、体育锻炼、心理调适等建议;6. 学生健康咨询记录:学生、家长、教师就学生健康问题进行咨询的记录。

第三章档案管理第五条学校设立体质健康档案管理办公室,负责学生体质健康档案的收集、整理、归档、保管等工作。

第六条体质健康档案实行一人一档,由班主任负责收集、整理,并定期向体质健康档案管理办公室报送。

第七条体质健康档案管理办公室负责对学生体质健康档案进行分类、归档、编号,并建立电子档案,实现信息化管理。

第八条体质健康档案管理人员应严格遵守保密制度,未经本人同意,不得向任何单位和个人提供学生体质健康档案信息。

第九条学生体质健康档案的保管期限为:学生入学至毕业离校。

第四章档案使用第十条学生体质健康档案主要用于以下方面:1. 学校制定学生体质健康管理计划;2. 教师开展学生体质健康管理教育;3. 家长了解学生体质健康状况,配合学校开展学生体质健康管理;4. 学生了解自身体质健康状况,积极参与体育锻炼,提高体质健康水平。

第五章奖励与处罚第十一条对在学生体质健康档案管理工作中表现突出的单位和个人,给予表彰和奖励。

第十二条对违反本制度,造成学生体质健康档案信息泄露、损坏等行为的,按照相关规定追究责任。

小学生心理健康档案1

小学生心理健康档案1

小学生心理健康档案学生基本信息:姓名:XXX性别:男年龄:10岁年级:小学四年级班级:四(3)班联系电话:(家长)家庭住址:XX市XX区XX街道XX号个人简况:XXX是一个活泼开朗的男孩,喜欢体育运动,尤其是足球和篮球。

他在学校与同学相处融洽,有几个固定的好朋友。

学习成绩中等偏上,对数学和科学特别感兴趣。

在家里,XXX是家里的独生子,父母均为上班族,对他寄予厚望,但也能给予他足够的关爱和自由空间。

心理健康状况评估:1.情绪状态:XXX情绪稳定,大多数情况下都能保持良好的心态,面对挫折时能够自我调节,偶尔会因为考试成绩不理想或与同学的小摩擦感到沮丧,但能够迅速恢复。

2.社交能力:社交能力强,擅长与人沟通交流,能够积极参与班级和学校的集体活动,与同学建立良好的友谊关系,有一定的团队合作精神。

3.学习兴趣与动机:对学习持有积极的态度,尤其是对自己感兴趣的科目(如数学和科学)表现出浓厚的兴趣和较高的学习动力。

但有时会因为其他活动的吸引而暂时忽略学习,需要家长和老师的引导。

4.自我认知:对自己的优点和缺点有一定的认识,能够客观评价自己的能力和表现,但有时会过于自信或自卑,需要进一步增强自我认知和情绪管理能力。

5.家庭关系:与父母关系亲密,家庭氛围和谐。

父母对他的教育方式较为民主,注重培养孩子的独立性和责任感。

但有时父母过高的期望也会给他带来一定的压力。

关注问题与辅导建议:•问题:面对学业压力时,XXX偶尔会感到焦虑,特别是在考试前夜容易出现失眠情况。

•辅导建议:1.时间管理:帮助XXX制定合理的学习计划,合理分配学习和休息时间,避免考前临时抱佛脚。

2.情绪调节:教授XXX一些简单的放松技巧,如深呼吸、冥想等,以缓解紧张情绪。

同时,鼓励他通过运动、听音乐等方式放松身心。

3.家长沟通:与家长保持密切联系,共同关注XXX的心理状态,减轻其不必要的学业压力,营造一个宽松和谐的家庭环境。

4.心理咨询:若问题持续存在且影响学习生活,建议寻求专业心理咨询师的帮助,进行系统的心理辅导。

小学学生心理健康档案表

小学学生心理健康档案表
学生人际关系情况
杨桦同学不仅和学习成绩好的同学在一起谈心得、交流学习经验,争取更大进步,还经常与其他班干部一起主动关心班上学习有困难的同学。为了帮助学困生解答疑难,她总是百问不厌、耐心细致地讲解。在她的热忱帮助下,班上的几名学困生在各方面都有较大的进步。班级的很多同学都愿意跟她一起学习,一起玩。
班主任建议
南宁市那垌小学
姓名
性别

年龄
11
年级五Βιβλιοθήκη 级班级1班班主任
易君
学生表现情况描述
同学积极为同学服务,对老师交给的任务,总是不折不扣的完成,并且做得有条不紊。她处处以身作则,为同学树立了榜样。上课专心听课,独立思考,认真完成各科作业。见到有同学违反了学校班级规定,她敢于上前指正。有时遇上个别同学为一些鸡毛蒜皮的小事吵闹起来,她总是主动上前劝阻调解,并像个小老师似的跟他们讲些“同学之间要团结”、“大事化小、小事化了”的道理。常常能使犯错的同学静下心、沉下气来承认错误并表示坚决改正,正是她这种做法影响了所有的同学,才使我们这个班集体充满了朝气,充满了活力,班风正,学风浓。
努力是需要的,但是身体是第一位的。在五年级,不要去熬夜,如果作业太多,尽量提高效率,也不能熬夜。另外,加强体育锻炼也很有必要。最后,千万不要与父母吵架,处于青春期的你会觉得父母不理解自己。这很正常,因为他们也是从这个年龄过来的,知道你的所思所想的,但是你却理解不了他们的想法。所以,尽量友好平静地与父母沟通吧
填表日期____________________班主任签名_______________________

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案
新时代,关注和爱护孩子的心理健康有着重要的意义。

为此,我市根据学生家庭、学科考试、学习习惯、社会实践、心理咨询、以及最终毕业情况等多方位准备,建立了以新一代小学生心理健康档案为依托的小学生心理健康管理系统。

小学生心理健康档案是关注小学生个体化学习需求,强化学生心理健康工作的
重要抓手。

它可以帮助学校了解学生自身的心理情况,以便为学生提供更优质的心理健康照料服务。

该档案收集学生的学籍信息、家庭管理形式、参加的体育攻关活动、家庭沟通情况等学习及生活习惯的内容。

另外,学校还对学生心理健康状况进行季度检测,以及定期进行调查。

通过档案,学校不仅可以清楚地认识到学生的学习、行为及心理状况,而且还
可以根据学生的特殊情况,采取更有针对性的心理指导。

学生家庭信息也可以在档案中查到,方便学校与家长沟通,提高家长处理孩子行为及对孩子学习的指导方式的准确性。

完善小学生心理健康管理系统,对家长也是一种重要的支持和责任。

家长要认
真填写孩子的心理健康档案,努力改善孩子的学习、生活习惯,加强家庭氛围的凝聚力,为孩子提供一个温暖、和睦、良好心灵成长环境。

政府在设立小学生心理健康档案的同时,要进一步加大对心理健康指导的投入,提供更好的学生心理更新服务。

希望有更多的心理游戏、实践活动等引导,让学生们在真实文化语境中发掘自己、提升自身的个性特征,并更好行使子女的权利、尊重他人。

爱护孩子的心理健康,影响孩子的学习习惯,促进孩子早日成长为具有健康心
理素质的未来公民。

孩子们尊重他人,做一个有礼貌有诚信的人,回报我们护佑他们的社会与学校。

一切只能从小学起步,厚积薄发。

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案(一)、学生心理档案的作用学校心理健康教育首先要从建立学生心理档案入手,通过建立学生心理档案,不仅可以掌握每个学生的心理健康状况,还可以动态的监测学生心理变化情况,对有心理危机的学生还能早发现,早干预,防止极端情况发生,有效的做到预防、预警和干预;学生家长也能通过网络随时随地查看到孩子的心理档案,有利于学校、社会、家庭相互配合形成合力。

目前学校刚刚开学,在学生入校后两三个月时间内建立学生心理档案,有利于得到宝贵的原始数据,如学习适应性、人际关系、学习焦虑等指标数据,方便今后做数据对比;通过对学习方法、学习习惯、性格特征的测试,还可以充分了解每个学生,有利于因材施教,提高教学质量;通过建立预警工作机制,可以筛查出有心理危机的学生,进行分析,实施心理干预。

(二)、学生心理档案的工具建立学生心理档案一般要凭借心理测试量表,将测试的结果记录在案,随着信息技术的发展,目前建立学生心理档案,一般采用学生心理档案系统.(三)、学生心理挡案系统应该包含的四大模块A. 心理健康测评模块:用于学生心理健康状况普查,心理健康测试,并针对测试结果提出专家指导意见。

B. 心理档案管理模块:学校人数非常多,测试完毕后对每个学生的心理档案人性化管理尤为重要。

C. 学籍档案管理模块:对于学生的心理健康教育,要综合考虑影响学生情绪变化的因素。

如:考试成绩、自我鉴定情况、老师的评语、家庭因素等。

该模块同时解决了学生学籍电子信息化,极大的方便了学校管理。

D. 危机预警模块:对测试出现心理危机的学生,系统自动将该学生纳入危机预警系统,提醒老师重点关注该学生的心理问题,并可以让学生家长也参与进来共同关注。

(四)、学生心理档案管理系统应该具备的六大主要功能:1.完善的心理测试功能。

学生按照学号或者事先设置的用户名和密码登陆到系统进行测试,管理员及时的得到测试报告。

心理测评包括心理健康、个性特征、智力能力、心理素质、学习心理等几大方面,可系统地反映出现阶段学生的心理健康状况和心理素质水平,测试报告不仅有测试结果,还有指导意见,并可以根据学生具体情况提出科学的学习方法和学习习惯指导策略,为学校进行心理健康辅导和因材施教提供了可靠的依据。

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以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。
学生签名:
家长签名:
填报时间:年月日
每日健康状况
序号
时间
体温(℃)
有无咳嗽
有无乏力
备注
上午
下午
1
8月17日
2
8月18日
3
8月19日
4
8月20日
5
8月21日
6
8月22日
7
8月23日
8
8月24日
9
8月25日
10
8月26日
11
8月27日
12
8月28日:□男□女
年龄:
班别:
监护人(联系人)姓名:
电话:
家庭住址:省(市、自治区)市县(市、区)乡镇(街道)
村(小区)(门牌号)
家庭成员姓名和关系:
近期旅居史:
(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是□否
(2)14天内是否曾有发热、乏力、干咳症状:□是□否
13
8月29日
14
8月30日
(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是□否
(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是□否
(5)1个月内是否到过境外、湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:□是□否
(6)是否连续14天居住在广西:□是□否
(7)疫情期间承诺不参与聚餐聚会:□是□否
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