【影像病理】颅内感染性疾病--结核性脑膜炎、结核瘤

【影像病理】颅内感染性疾病--结核性脑膜炎、结核瘤
结核性脑膜炎
（一）基本病理
结核性脑膜炎（tuberculosis meningitis）主要由结核杆菌经血道播散所致。

在儿童往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常是全身粟粒性结核病的一部分。

结核性脑膜炎于脑底脑膜、脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔可见黏稠的浆液纤维素性渗出物聚集。

脑室脉络丛室管膜可见结核结节形成。

病变严重者形成脑膜脑炎。

病程较长者可引起结核性血管内膜炎，使血管闭塞而引发多发性脑软化灶。

渗出物黏稠和机化使蛛网膜粘连，可使第Ⅳ脑室正中孔和外侧孔堵塞引起脑积水。

（二）临床主要信息
临床表现差异较大，可突然发病，或呈渐进性隐袭起病。

结核性脑膜炎一般伴有低热、头痛和脑膜刺激症状，严重者可导致精神紊乱、嗜睡、昏迷、颈强直和视神经乳头水肿等颅内高压的表现，且呈进行性加重。

成年病人常出现发作性意识障碍或肢体抽搐等症状，以及偏瘫、单瘫及颅神经受损等。

脑脊液检查氯化物含量减少，蛋白和白细胞增多。

（三）影像诊断病理基础
交通性脑积水是结核性脑膜炎的早期征象之一，其次脑底或脑沟间隙变形、消失，密度增加，其原因与结核性炎性渗出物黏稠阻塞第Ⅳ脑室正中孔和外侧孔致脑脊液循环障碍有关。

因炎性结核性肉芽肿、结核性闭塞性脉管炎及局部炎性渗出物刺激、沉积等因素的影响，CT和MRI扫描可见脑实质多发、散在的小的软化灶；MRI增强扫描可见增厚的脑膜、脑底及脑沟结节样或小的环形强化，病灶周边水肿等均有利于结核性炎性病灶的诊断。

结核性脑膜炎：(a、b) 横轴位、矢状位T1WI：脑室扩大，中脑导水管通畅，提示存在非占位性病变所致的交通性脑积水；(c)、(d)增强
扫描：脑底脑膜增厚，明显强化，脑底蛛网膜下腔闭塞，脑白质内多发、散在环形强化，为炎性结核性肉芽肿及结核性闭塞性脉管炎引起的病变。

脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。

脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物
脑基底池钙化灶
左颞叶脑膜线样强化
结核性肉芽肿（结核瘤）
（一）基本病理
结核瘤(tuberculoma)的本质是慢性增生性肉芽肿。

典型的结核瘤中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，其外周为浸润的淋巴细胞及纤维结缔组织形成的包膜。

在结核性肉芽肿形成的过程中，巨噬细胞的主要作用不是分泌大量的细胞因子，而是成为结核杆菌在组织内播散的传递者。

巨噬细胞形态和功能的改变，使其激活成纤维细胞和促进毛细血管新生的功能减弱，因此干酪样坏死灶的周边仅见少量的淋巴细胞和纤维母细胞包绕，病灶中心干酪样坏死区则可见沙粒样钙盐析出、沉积。

（二）临床主要信息
结核性肉芽肿的临床表现取决于病程、部位和范围。

急性起病临床表现常与脑水肿引起的颅内压升高有关。

慢性期常伴有头痛、癫痫发作等局部神经系统症状。

（三）影像诊断病理基础
结核瘤的影像特征与脑实质的干酪样坏死灶的病理变化密切相关。

病灶主体外周被纤维性肉芽组织所包绕，其外围为炎性水肿带。

上述病理改变CT平扫显示病灶区呈低密度区多发弥漫性病变可导致脑组织弥漫性水肿。

结核球晚期因病灶内钙盐沉积而使病灶密度增高甚至钙化。

随着炎症的控制和减轻，病灶周边脑组织水肿带减轻或消失。

结核瘤常合并脑膜脑炎，增强扫描可见相应部位出现强化效应。

MRI在显示结核瘤和结核性脑脓肿方面优于CT检查所见。

干酪样
坏死灶呈现为低密度无组织结构的局限性病灶，其内部已有纤维组织和胶原增生，在T1WI上病灶为等信号，T2WI呈低信号，其后病灶T1WI仍为低信号，而瘤体中心因钙盐沉积，T2WI为低信号是结核瘤的特征性表现。

纤维性肉芽肿包膜为均匀环形强化的边缘，包膜壁不厚，周边可伴有水肿带，但较非特异性感染引起的水肿程度轻且比较规整。

结核杆菌感染后脑组织对病灶的反应程度较轻是结核杆菌感染的特点之一。

结核瘤：(a) T1WI：脑内多发等信号病灶；(b)T2WI：图(a)显示的病变呈稍低信号，为纤维组织和胶原增生，病灶周边脑组织水肿；
(c)、(d)横轴位及矢状位T1WI增强扫描：脑实质内多发、大小不等的结节样或环形强化，周边脑实质水肿。

脑内环形强化灶的鉴别诊断↓
几种脑膜炎的鉴别诊断↓。