住院患者营养不良及营养风险评估

ZDYJ—009住院患者营养不良及营养风险评估与护理指导意见
住院患者营养不良以及营养风险在临床上普遍存在，营养不良可增加患者感染相关并发症、住院费用、延长住院时间。

而营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查发现患者存在的营养风险,尽早进行营养干预，缓解疾病恶化，降低并发症发生率，减少资源消耗，规范临床营养的实施。

一、定义及相关概念
（一）营养风险：指因现存或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险，也可理解为现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险，而不是单纯指“发生营养不良的风险”。

临床结局指标包括生存率、死亡率、并发症发生率、住院时间、住院费用等。

（二）营养不良：即营养不足，由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。

经由营养不良评定可以确定。

（三）营养风险筛查：欧洲肠外肠内营养学会（European society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN）定义判断个体是
否因营养问题发生不利临床结局的风险；而美国肠外肠内营养学会（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）定义判断个体是否已有营养不良，或有营养不良风险，决定是否需要进行详细的营养评估。

对已有营养风险和（或）营养不良（营养不足）的患者给予营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率，缩短住院时间等；如果不存在营养不良和（或）营养风险，营养支持可增加并发症或增加费用，所以营养风险筛查对住院患者十分重要。

二、营养风险筛查工具
目前，在临床工作中应用的营养筛查工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两种。

单一指标如体质指数、前白蛋白、血清白蛋白等，但都有一定的局限性。

近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。

筛查工具有多种，如营养风险筛查2002(NRS2002)、重症营养风险评分表（Nutric 评分）、营养不良通用筛查工具(MUST)以及营养风险指数(NRI)等。

其中NRS2002是2002年6月欧洲肠外肠内营养学会在128项随机对照试验证据的基础上，推荐的适用于住院患者的营养风险筛查工具。

该工具经过循证医学的回顾性及前瞻性有效验证，与临床结局指标有良好的相关性。

NRS2002于2005年首次引入我国，通过对15098例住院患者进行营养风险筛查的报告显示，NRS2002适用于中国住院患者，同年被中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用，2016年又被美国肠外肠
内营养学会和美国重症医学会推荐为营养风险筛查工具的首选。

三、营养风险筛查方法及风险分级
应用NRS2002对住院患者进行营养风险筛查分两个步骤。

（一）初步评价：通过以下4个问题对患者进行初步评价。

1.BMI<18.5kg/m2？
2.患者过去3个月体重下降吗？
3.患者过去1周内有摄食减少吗？
4.患者有严重疾病（如入住ICU接受治疗）？
以上任一问题回答“是”则进入第二步全面评估；如果回答均为“否”，则患者不存在营养风险，一周后再次评价。

（二）全面评估
通过NRS2002营养风险筛查量表进行营养状态全面评估。

NRS2002内容包括三部分：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病的严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（年龄≥70岁增加1分）；总分为0～7分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分之和；总分≥3分，患者处于营养风险，需要营养支持或请营养科会诊，并对营养支持措施、效果进行动态评价；总分＜3分，虽然没有营养风险，但住院期间应每周筛查一次。

四、评估时机
（一）首次评估：患者入院或转入后24小时内完成评估。

（二）评估频次：总分＜3分，每周至少评估记录1次。

患者发生病情变化时随时进行评估。

（三）评估注意事项
1.初步筛查均为“否”，不需要再进行全面评估。

2.患者本次住院第一诊断或主要诊断作为评分依据，既往病史不计。

3.预计一周内大手术，则入院时按照大手术赋分。

4.每一部分多项同时符合，只取单项最高分值，不进行相加，总分最高分为7分。

5.适用于 18～90 岁住院患者 (包括肿瘤患者)，住院超过24h，不推荐用于未成年人。

五、营养支持
NRS2002评分≥3分存在营养风险的患者，给予合适的营养支持，或请营养科会诊，并对营养支持措施、效果进行动态评价。

营养支
持包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养(enteral nutrition EN)是
指通过消化道途径为机体提供各种营养素，分为口服和管饲。

营养
支持的原则：只要肠道有功能,并能够安全使用,就应尽早使用EN。

EN 符合生理过程，促进肠蠕动，自控营养的吸收，预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位，可以改善病人预后、降低费用、减少感染并发症的发生。

对不能经口进食者可给予管饲，EN的管饲途径有多种，6周以内的短期EN可以选择鼻胃管或鼻肠管,长期EN可以通过经皮胃造口管及空肠造口管实现。

肠外营养(perenteral nutrition PN)是经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨
基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。

当EN不能满足患者总热量的60%或有EN禁忌和不耐受时，选用PN。

六、营养支持的护理措施
（一）肠内营养管饲患者
1.妥善固定喂养管，班班交接，以避免管路移位而致误吸。

2.输注时注意“四度三冲洗”，即床头抬高30°～45°，营养液温度不能过低(30°～40°)，速度不能过快（起始速度20～50ml/h，耐受良好可增至100～120ml/h），浓度不能过高（<350mOsm/L)；三冲洗：每次喂养前后及喂药前后应用20～30ml温开水脉冲式冲洗管路，喂养期间应每4h冲管一次，防止营养物沉积堵塞管路。

3.输注时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。

若不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注；若出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，立即暂停肠内营养，鼓励病人咳嗽，以尽快咳（吸）出吸入物和分泌物，必要时给予肺灌洗。

4.营养液的配制应遵循清洁原则，现用现配，避免污染；昏迷、机械通气、长期卧床等易返流误吸者建议采用幽门后喂养，并给予营养泵持续输注，每日更换营养泵管。

5.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每日2～4次口腔护理，保持口腔清洁，每日检查清洁鼻腔粘膜，避免损伤；对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤清洁干燥。

6.帮助患者及其家属了解患者的实际营养状况，了解肠内营养
相关知识；可采取多种方式如卡片、手势、书写等与患者交流。

（二）肠外营养患者：肠外营养患者应通过中心静脉置管输注
1.做好管路维护，妥善固定，应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。

保持管路通畅，避免导管受压、扭曲及脱出，严格冲封管。

2.严格执行手卫生，严格无菌操作，观察穿刺部位有无红肿痛热等感染征象，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少 1 次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。

3.合理控制输液速度，营养液应在24h内输注完成，输注过程应保持连续性、密闭性，以防污染。

4.加强观察，定期监测血糖、电解质、肝功能等，预防代谢紊乱等并发症。

七、健康教育
（一）宣教营养风险和营养筛查的重要性，强调营养支持的必要性。

（二）宣教肠内、肠外营养的途径、方法以及所输注的营养液类型。

（三）肠外营养时，宣教患者禁饮禁食的意义及重要性；宣教中央静脉导管的重要性，翻身或活动时，避免导管受压、扭曲、脱出。

（四）肠内、肠外营养时，知患者及家属不能随意调节营养液的输注速度，防止因过快或过慢引起不良反应。

（五）宣教经口饮食、肠内营养的优势，在肠功能恢复后，鼓励患者逐步恢复经口进食。

（六）指导携带胃或空肠喂养管出院的病人及其家属进行居家喂养和自我护理，学会观察肠内营养的并发症，及处理方法。

患者营养风险筛查量表（NRS2002）
表1：初步评定
是: 任何问题有“是”的回答, 进行表二的全面评估
否: 所有问题, 患者需要一周后再次评估
表2：全面评估
重症营养风险评分表（Nutric 评分）
参考资料：
[1]《三级综合医院评审标准（2020版）》
[2]《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》
[3]T/CNAS 19─2020，成人肠内营养支持的护理[S].
[4]许静涌,杨剑,康维明,等.营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):131-135.。