病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度
一、病历书写基本规范
病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患
关系具有重要影响。

为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：
1. 病历格式规范
病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。

2. 书写工具和规范
病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。

字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。

书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。

3. 语言表达规范
医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难
以理解的词语。

应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。

4. 病历内容准确性
病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。

医
务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。

5. 签名和盖章规范
医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。

签名应
清晰可辨，盖章应完整无缺。

二、病历管理制度
为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：
1. 病历保密管理
医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经
授权的人员。

医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。

2. 病历存档管理
医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。

病
历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。

3. 病历查阅管理
医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。

医疗机构应建
立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。

4. 病历质量评估
医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等
方面。

评估结果应及时反馈给医务人员，并进行必要的培训和指导，提高病历书写的质量。

5. 病历电子化管理
随着信息技术的发展，病历的电子化管理已成为趋势。

医疗机构应逐步推行病
历电子化管理系统，提高病历的安全性和便捷性。

同时，应加强对电子病历的安全保护，防止数据泄露和篡改。

总结：
病历书写的基本规范和管理制度对于医疗质量和医患关系具有重要意义。

医务人员应严格遵守病历书写的规范，确保病历的准确性、完整性和可读性。

医疗机构应建立健全的病历管理制度，保护患者隐私和确保病历的安全性。

通过规范的病历书写和管理，能够提高医疗质量，保障患者的权益。