脑卒中的急诊处理

脑卒中院前处理
卒中救治的关键：时间就是脑
• 缺血性卒中治疗时间窗
–静脉溶栓：3小时内，约11%到达 –动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达
• 目前约90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗 • 超过治疗时间窗是主要原因 • 延误时间的主要原因：院外及院内耽误 • 院前处理的关键：缩短到院时间
卒中的院前处理
卒中的血压调控
• . 动脉血压的维持：1）脑卒中的急性期，
为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗 ，2）在发病第一个24h，维持血压在较高水
平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压 在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血 压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg ，当血压高于220/120mmHg时，可考虑慎重
常见CVD(脑血管病）首选检查
常见CVD 脑梗死 脑出血 SAH
TIA
首选
尽早头颅CT 尽早头颅CT 尽早头颅CT
尽早头颅CT
其他
超早期DWIPWI、 TCD、DSA等
临床典型，CT阴 性者，可谨慎腰 穿 TCD、MRA、 CTA、DSA等
脑卒中的急诊整体治疗
• 1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、 颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力 学性梗死，患者的头部抬高15-30度；
治疗和判断预后
导治疗
尤其是溶栓复流
尤其是脱水降颅压
影像检出病灶前，尤其是超急 影像检出病灶后
性期
完全MCA综合征（三联征） 多为大梗死
较TACI局限（部分三联征） 多为中、小梗死
各种不同程度的椎基动脉综合 脑干和小脑的中、小梗死及
征
腔梗
多种腔隙综合征
多为LACI
OCSP分型及治疗原则
TACI
PACI
• 6.使用0.9％氯化钠溶液，维持水及电解质 平衡；
脑卒中的急诊整体治疗
• 7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者 应进行降低颅压处理：1）控制液体入量， 维持300～500ml液体负平衡，保持轻度脱 水状态，2）渗透压脱水，可以使用20％甘 露醇或者10％甘油果糖静脉点滴，3）严重 高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨 瓣治疗。
辅助检查（1）
• CT
– 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早 期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶 不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死 更难检出
– 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状 核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗 点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄 等
•
辅助检查（2）
能、局部脑血流测定等
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治疗
• TIA是卒中的高危因素
–需对其积极进行治疗 –整个治疗应尽可能个体化
• TIA的主要治疗措施
–控制危险因素 –药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 –外科治疗
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脑梗死
• 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧 所致的局限性脑组织的缺血性坏死或 软化
– 血管壁病变 – 血液成分 – 血液动力学改变
• 临床症状一般持续10～15分钟，多在1 小 时内，不超过24小时
• 不遗留神经功能缺损症状和体征 • 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶
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需重视TIA的诊治
TIA发生卒中的机率明显高于一般人群
一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8% 1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍 5年内则达24%～29% ，高达7倍之多
• 分期 通常按病程分为 急性期（1～2周）
恢复期（2周～6个月） 后遗症期（6个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法
临床分型和结构影像分型的关系
依据 分型目的
应用时间 TACI PACI POCI LACI
临床分型（OCSP）
影像结构分型
神经症状和体征
病灶大小、部位、血供
不依靠阳性影像结果即可指导 参考影像结果判断预后和指
• 2.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧24ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；
• 3.避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用 胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意 避免低血糖；
脑卒中的急诊整体治疗
• 4. 控制体温在正常水平，38℃以上应给 予物理或药物降温，必要时亚低温；
• 5. 只有通过吞水试验才能进食，有吞咽 困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机 体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽 评价和开始吞咽治疗；
（大血管狭窄）降压 时要慎重、缓和 • 有指征时扩容升压
结构影像分型及治疗原则
• 大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以 上
– 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的 紧急溶栓
• 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径 3.1～5cm
– 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅 内压；很少需要手术处理
急诊处理流程简图
疑似脑卒中病人
生命体征评估 生命体征稳定
不稳定 抢救
头颅CT / MRI
确定为脑卒中病人
有指征者采用手术或介 入治疗
缺血性卒中发病3－6h无 禁忌证者考虑溶栓治疗
脑血管病病房、卒中 单元
常见脑血管病急诊诊断及处理
短暂性脑缺血发作（TIA）
• 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍
脑梗死的治疗
• 应根据病因、发病机制、临床类型、发 病时间 等确定针对性强的治疗方案
• 实施以分型、分期为核心的个体化治疗
• 主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗
脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、 护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术 及血管内治疗
分型分期方法
• 分型 临床分型：OCSP 结构影像分型：主要是CT或MRI 病因分型：TOAST分型。
• 迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。 • 采取减少延误的措施：快拨急救电话等
现场及救护车上的处理
• 监测和维持生命体征 • 保持呼吸道通畅 • 昏迷者应侧卧位 • 防止头部震动 • 对症处理 • 收集有关诊治信息（起
病时间） • 通知医院启动绿色通道 • 尽可能提前采集血液标
本
急诊诊断及处理
脑血管病的急诊处理
来宾市中医医院急诊科 吴勇
• 脑卒中是常见的急症,患者通常年龄大,病 情危重,除了脑血管疾病外，常常合并心脏、 周围血管等病变。近十年来,脑卒中的诊断和 治疗已经有了长足的进步,许多患者是可以救 治的。院前和到急诊的救治过程是提高治疗效 果,降低死亡率的重要时期。
• 因此,临床医生应该尽快地平稳生命体征,给予 有效治疗。患者到医院接受有效药物治疗的时 间(门—针时间)是衡量一个医院诊治急性脑血 管病的主要指标之一。
• 急诊诊断 • 分析步骤
–是否为卒中 –卒中类型及亚型 –若为缺血性卒中是否有溶栓指征 • 急诊处理 –基本生命支持（生命体征的监护和维持） –需紧急处理的情况（严重颅高压、消化
道出血、癫痫、血糖异常、发热等）
常见CVD诊断依据
• 病史 • 临床症状和体征 • 辅检
– 一般辅检 – 影像检查 – 特殊检查 – 其他
• 关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业 人员）
• 需公众和医疗系统紧密配合、协作
– 公众
• 充分认识卒中危害、及时就诊重要性 • 有识别症状的基本常识 • 强化及时转运的意识和行动
– 医疗卫生组织系统
• 创造早期救治条件
对公众的教育
• 强化“时间就是脑”的观念 脑卒中的识别：突然发作 –一侧化的无力或麻木 –语言障碍 –既往少见的严重头痛、呕吐 –视物旋转或平衡障碍 –意识障碍
脑半球症状（对侧）
碍、跌倒发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性
• 视觉症状表现为一过性黑矇、 运动或感觉障碍、偏盲或双侧
雾视、视野中有黑点、或有
视力丧失
时眼前有阴影摇晃光线减少
可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体
• 大脑半球症状多为一侧面部 征，注意临床孤立的眩晕、头
降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素 转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为主；可选用 卡托普利12.5mg～25mg，乌拉地尔10～ 50mg，当舒张压>140mmHg时可以慎重静脉 使用硝普纳或者硝酸甘油；
卒中的血压调控
• 对于脑梗死患者不主张过度干预血压,尤其 是在发病第1天,过度干预容易影响脑灌注压。 各国指南对维持血压指标有异,我国卒中指 南规定维持血压在160/100ｍｍＨｇ较为合 适。
（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出 血后的血压升高是对颅内压升高的一种反 射性自我调节，应先降颅内压后，再根据 血压情况决定是否进行降血压治疗。
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卒中的血压调控
（2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
• 急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽 量寻找可能的原因，在增加血容量和使用 血管加压药之前应确定血容量是否足够。 对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者，药 物升压治疗有较好的效果。
辅助检查（3）
• TCD
– 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝 循环建立程度
– 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义
• 血管影像
– 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效 果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险
– 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA） 等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果 有一定的帮助
脑梗死
• 诊治重点
– 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行 分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗
– 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措 施尤为重要
临床特点
• 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源 性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发 作。
• 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患 者症状可进行性加重或波动。
POCI LACI
OCSP分型（1）：TACI（完全性前循环梗塞）
• 抗脑水肿降颅压 • 时窗内有适应证紧
急溶栓 • 重症监护 • 面积较大经内科治
疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压 术
OCSP分型(2)：PACI（部分性前循环梗塞）
• 时窗内的积极溶栓 • 有脑水肿征象者应适
当抗脑水肿降颅压 • 很少需要手术处理。
Байду номын сангаас
或肢体的无力或麻木，可以
晕、或恶心很少是由TIA引起
出现言语困难（失语）和认
较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等
知及行为功能的改变
症状
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TIA辅助检查
–超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉 狭窄、侧支循环情况、心源性栓子、栓子监测等
–脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确 –其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功
• 临床表现决定于梗死灶的大小和部位
–主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。
–部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。
辅助检查
• 实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗, 尽快完成必需的检查。各国指南推荐的首 选检查基本一致。对急诊卒中患者必需检 查的项目是:脑ＣＴ、心电图、血糖、血电 解质、肾功能、凝血功能、血常规、血小 板计数。
• 收缩压高于185ｍＨｇ者不适宜进行溶栓治 疗,在选择进行溶栓前,应该尽快将血压降至 这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继 发脑出血和过度灌注综合征至关重要。
卒中的血压调控
脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应 视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅 内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则：
分型(3)：POCI（后循环梗塞）
• 积极争取溶栓，部分 病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放 宽
• 有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压
• 中重型小脑梗塞有适 应症者可行侧脑室外 引流术和/或后颅凹去 骨瓣减压术
OCSP分型(4)：LACI（腔隙性脑梗死）
• 缓和改善脑血循环 • 合并大血管病变者
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TIA的发病机制
1.血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；
2.微栓子学说； 3.血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。
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TIA的临床症状
颈内动脉系统的TIA
椎-基底动脉系统的TIA
• 多表现为单眼（同侧）或大 常表现为眩晕、头晕、构音障
• MRI、MRA
– 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 – DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至
可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期 梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性 达到95%～100% – PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前 认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带