临床医师呼吸系统--纵隔肿瘤

临床医师呼吸系统--纵隔肿瘤
纵隔
实际上是一间隙，前为胸骨，后为胸椎（包括两侧脊柱旁肋脊区），两侧为纵隔胸膜。

上连颈部，下止于膈肌。

纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和脂肪、结缔组织。

纵隔解剖
以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分为上、下两部分。

含有很多重要器官的纵隔间隙，称为“内脏器官纵隔”（以往称为中纵隔）；
在气管、心包前面的间隙为前纵隔；
在气管、心包后方的称为后纵隔。

常见的纵隔肿瘤
例题
畸胎瘤好发部位是
A.前上纵隔
B.后上纵隔
C.前纵隔
D.后纵隔
E.中纵隔
『正确答案』C
『答案解析』畸胎瘤好发部位是前纵隔。

最常见的后纵隔肿瘤是
A.脂肪瘤
B.神经源性肿瘤
C.淋巴瘤
D.胸腺瘤
E.畸胎瘤
『正确答案』B
『答案解析』最常见的后纵隔肿瘤是神经源性肿瘤。

常见的纵隔肿瘤
神经肿瘤
位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。

（1）自主神经系统肿瘤：大多起源于交感神经。

恶性：神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤。

良性：神经节细胞瘤。

（2）起源于外围神经的肿瘤：
良性：有神经鞘瘤和神经纤维瘤。

恶性：恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤。

畸胎瘤与皮样囊肿
多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方。

畸胎瘤内含数目不等的囊肿。

囊肿内除有结缔组织外还含有表皮、真皮及皮脂腺等。

内多为褐黄色液体，混有皮脂及胆固醇结节，并有毛发。

实体部分有骨、软骨、肌、
支气管、肠壁及淋巴样组织等。

10%畸胎类瘤为恶性。

胸腺瘤
多位于前上纵隔。

多为良性，包膜完整。

但临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官。

约15%合并重症肌无力。

而重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。

女性，38岁。

健康查体发现右前上纵隔椭圆形阴影边界清断，密度均匀，与周围组织界线明显。

首先考虑诊断可能是
A.胸腺瘤
B.淋巴瘤
C.神经源性肿瘤
D.心包囊肿
E.支气管囊肿
『正确答案』A
『答案解析』健康查体发现右前上纵隔椭圆形阴影边界清断，密度均匀，与周围组织界线明显，考虑为胸腺瘤。

女，22岁。

双眼睑下垂1年余，诊断为重症肌无力。

胸部CT发现前上纵隔占位，大小约2cm×2cm×1cm，最可能的诊断是
A.神经纤维瘤
B.胸内甲状腺
C.胸腺瘤
D.畸胎瘤
E.淋巴瘤
『正确答案』C
『答案解析』胸部CT发现前上纵隔占位，合并肌无力，考虑为胸腺瘤。

纵隔囊肿
较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿。

三种囊肿均属良性。

多呈圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚
胸内异位组织肿瘤
如胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤等；
淋巴源性肿瘤多系恶性，如淋巴肉瘤、Hodgkin病等。

淋巴源性肿瘤不宜手术，多采用放射治疗或化学药物治疗。

其他肿瘤
一般有血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤。

较为少见。

临床表现
良性肿瘤由于生长缓慢，向胸腔内生长，可生长到相当大的程度而无症状或症状很轻微。

恶性肿瘤侵蚀程度髙，发展迅速，肿瘤较小已经出现症状。

常见症状
胸痛、胸闷
刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。

压迫神经系统：
如压迫交感神经干时，出现Horner综合征；压迫喉返神经，出现声音嘶哑；压迫臂丛神经，出现上臂麻木、肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛，神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。

刺激或压迫呼吸系统：
引起剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。

破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血。

压迫大血管：
压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高。

压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征。

压迫食管：
可引起吞咽困难。

特异性症状
随吞咽动作上下活动是胸骨后甲状腺肿；
咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；
伴重症肌无力常为胸腺瘤。

男，23岁，剧烈咳嗽后咳出较多褐色含牙齿样、毛发样物的痰液，急检CT示右前纵隔肿物，内含不规则含气空洞，最大可能疾病是
A.胸腺瘤
B.畸胎瘤破入右肺
C.巨大食管囊肿
D.胸骨后甲状腺肿继发肿块内出血
E.神经源性肿瘤
『正确答案』B
『答案解析』患者剧烈咳嗽后咳出较多褐色含牙齿样、毛发样物的痰液， CT示右前纵隔肿物，考虑为畸胎瘤破裂。

女，65岁，发现颈部肿块6年，突然肿块增大并伴有呼吸困难1天。

查：下颈部前方可触及较硬肿物，气管左偏，肿物可随吞咽动作上下活动；CT示前上纵隔至颈根部巨大肿物，其间可见囊实性改变，最大可能疾病是
A.胸腺瘤
B.神经源性肿瘤
C.巨大食管囊肿
D.胸骨后甲状腺肿继发肿块内出血
E.淋巴瘤
『正确答案』D
『答案解析』患者CT示前上纵隔至颈根部巨大肿物，临床表现为颈部肿块，下颈部前方可触及较硬肿物，气管左偏，肿物可随吞咽动作上下活动，考虑为胸骨后甲状腺肿。

肿块增大并伴有呼吸困难考虑为肿物破裂出血压迫气道所致。

诊断
1.胸部影像学检査是诊断纵隔肿瘤的重要手段。

（1）X线透视检査。

（2）X线正侧位胸片。

（3）CT或磁共振。

（4）必要时作心血管造影或支气管造影。

女，55岁。

健康体检发现右胸8cm×7cm占位，如下图。

最可能的诊断是
A.胸腺瘤
B.心包囊肿
C.神经源性肿瘤
D.胸内甲状腺
E.中心型肺癌
『正确答案』C
『答案解析』如图所示应该在后纵隔，考虑为神经源性肿瘤。

2.超声扫描
有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。

3.放射性核素碘131扫描
可协助诊断胸骨后甲状腺肿。

4.颈部肿大淋巴结活检
有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。

5.气管镜、食管镜、纵隔镜等检査
6.诊断性放射治疗
在短期内能否缩小，有助于鉴别对放射性敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤等。

治疗
除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无禁忌证，均应外科治疗。

虽然良性肿瘤或囊肿毫无症状，由于会逐渐长大，压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，因而均以手术为宜。

恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官无法切除或已有远处转移，则禁忌手术而可根据病理性质给予放射或化学药物治疗。

女，48岁。

胸闷不适半年，近来出现进行性四肢无力。

胸部X线片发现右前上纵隔阴影。

该患者首先考虑的诊断是
A.食管囊
B.胸腺瘤
C.神经源性肿瘤
D.胸内甲状腺
E.支气管囊肿
『正确答案』B
『答案解析』胸部X线片发现右前上纵隔阴影，近来出现肌无力，考虑为胸腺瘤。

该患者首选的治疗措施是
A.介入治疗
B.射频治疗
C.化疗
D.放疗
E.手术治疗
『正确答案』E
『答案解析』胸腺瘤的首选治疗为手术治疗。