儿童严重脓毒症与脓毒性休克

2008版儿童脓毒症的16项修订建议
证据等级
A 高质量随机对照研究 B 中等质量随机对照研究
或高质量观察性及队列研究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见
推荐强度
1 强 〔re mend ，推荐〕 2 弱 〔suggest ，建议〕
16项修订建议
• 3项推荐 • 8项建议 • 5项无推荐等级
从基线下降≥3分
定义
• 器官功能障碍——血液
• 血小板计数 <80 000/mm3
或3天内从最高值下降50%
• 国际标准化比值 >2〔标准化的PT〕
定义
• 器官功能障碍——肾脏
• 血清肌酐 同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍
定义
• 器官功能障碍——肝脏
• 总胆 ≥4mg/dl〔新生儿不适用〕 • ALT 2倍于同年龄正常值上限
5项无推荐等级之一
机械通气
• 小婴儿和新生儿功能残气量较低，患有严重脓毒症时可能需 要早期气管插管
5项无推荐等级之二
应急性溃疡的预防
• 胃肠出血的原因：凝血功能障碍 机械通气
• 常用于机械通气的患儿 • 药物：H2受体阻滞剂
5项无推荐等级之三
肾脏替代治疗
• 持续静脉血液滤过〔CVVH〕可能对无尿和少尿以及液体超 负荷的儿童有效
浓度<18μg/dl〔496mmol/L〕 • 相对肾上腺功能不全：ACTH刺激试验在30-60min的氢化考的
松浓度增加≥ 9μg/dl〔248mmol/L〕
8项建议之四
体外膜肺〔ECMO〕
• 适应证：难治性脓毒性休克 传统治疗难以控制的呼吸衰竭
8项建议之五
治疗终点
• 心率 • 毛细血管再充盈时间 • 脉搏 • 肢体 • 尿量 • 意识状态
恢复正常 ≤2s 正常 暖 >1ml/〔kg.h〕 恢复
脓毒性休克 治疗流程图
8项建议之七
静脉注射丙种球蛋白
• 适应证：重症脓毒症患儿 1. 降低病死率和住院时间 2. 减少其他并发症尤其是DIC
8项建议之八
深静脉血栓的预防
• 适应证：青春期后严重脓毒症患者 1. 多数与中心静脉置管有关 2. 肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓 3. 无资料证实普通肝素或低分子肝素谁更好
水平，调整输液量 • 有心脏灌注改善征象时，减慢输液速度 • 血压不可作为补液终止的可靠指标 • 肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标 • 建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道
8项建议之二
血管升压药/正性肌力药
• 适应证：扩容治疗反响欠佳的休克患儿 • 血管活性药物首选：多巴胺 • 多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺
5项无推荐等级
• 机械通气 • 应急性溃疡的预防 • 肾脏替代治疗 • 控制血糖 • 血制品
3项推荐之一
抗生素——1D
• 诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素
3项推荐之二
蛋白C和活化蛋白C---1B
• 反对儿童应用重组人活化蛋白C〔rhAPC〕 1. 缺乏有效的证据 2. 增加出血风险
1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃
2. WBC：白细胞计数升高或下降 未成熟嗜中性粒细胞>0. 10
3. 心率：心动过速 持续性增快>0.5~4.0h <1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h
4. 呼吸：呼吸频率增快 需要机械通气
SIRS
定义
• 严重脓毒症
• 脓毒症 +以下之一 ➢ 心血管功能障碍 ➢ 急性呼吸窘迫综合征 ➢ 2个或更多其他器官功能障碍
血制品
• 严重脓毒症的危重患儿最适宜的血红蛋白值：不清楚 • 少量输血是否安全、对脓毒性休克早期复苏是否适宜：不清
楚
定义
• 脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中 或为感染的结果
定义
• 脓毒症
感染
全身炎症反响综合征 〔SIRS〕
感染
可疑感染
证实感染
感染相关综合征
感染证据 临床体检 X线片 实验室结果
阳性培养 组织染色 PCR
SIRS
• 至少出现以下四项标准中的两项 • 其中一项必须包括体温或白细胞计数异常
儿童严重脓毒症与脓毒性休克
成人 2001----治疗国际指南 2004----再次发布
儿童 2002----儿童概念 2005----发表
2008
有关儿童脓毒症、脓毒性休克 的几个概念
定义
感染〔infection〕 全身炎症反响综合征〔SIRS〕 脓毒症〔sepsis〕 严重脓毒症〔severe sepsis〕 脓毒性休克〔septic shock〕 器官功能障碍〔organ dysfunction〕
3项推荐之三
镇静镇痛——1D
• 适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗 • 无具体的特定药物和方案，不应长期镇静
8项建议之一
液体复苏
• 20ml/kg晶体液，不少于5~10min输入开始 • 液体严重缺乏者，最初液体量〔40~60〕ml/kg或更多 • 监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识
• 行CVVH前液体超负荷轻的患儿存活率更高
5项无推荐等级之四
控制血糖
• 最正确控制血糖值还不清楚 • 依赖静脉输液的小婴儿有发生低血糖的潜在危险 • 低血糖会增加病死率和延长住院时间 • 葡萄糖的输注速度应为〔4-6〕mg/〔kg.min〕或者持续输入
10%葡萄糖氯化钠液 • 高血糖应用胰岛素
5项无推荐等级之五
16项修订建议
3项推荐
• 抗生素
1D
• 蛋白C和活化蛋白C 1B
• 镇静镇痛
1D
16项修订建议
8项建议
• 液体复苏
2C
• 血管升压药/正性肌力药 2C
• 类固醇激素
2C
• 治疗终点
2C
• 体外膜肺ECMO
2C
• 静脉注射丙种球蛋白 2C
• 深静脉血栓的预防 2C
• 儿科脓毒性休克治疗方法 2C
16项修订建议
脓毒性休克
定义
• 脓毒性休克——心血管功能障碍
1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有：以下之一
1.血百度文库下降
＜该年龄组第5百分位 或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下
2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围
多巴胺>5μg/〔kg·min〕
3.具备以下中两条：
或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上 腺素、去甲肾上腺素
• PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫性先心病、病前亦无肺疾病 • PaCO2>65torr或超过基线20mmHg • 证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92% • 需紧急侵入或非侵入性机械通气
定义
• 器官功能障碍——神经
• Glasgow昏迷评分 ≤11 • 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分
代谢性酸中毒
碱缺失>5.0mEq/L
动脉血乳酸增加
正常上限的两倍以上
无尿
尿量<0.5ml/〔kg·h〕
毛细血管再充盈时间 延长>5s
体温
中心与周围温差>3℃
定义
• 严重脓毒症——急性呼吸窘迫综合征
• PaO2/FiO2<200mmHg • 双肺渗出 • 急性发作 • 无左心衰
定义
• 器官功能障碍——呼吸
素
8项建议之二
血管升压药/正性肌力药
• 休克
液体复苏 血管活性药物：多巴胺 • 低肾心上排腺量和素高或血去管甲阻肾力上的腺休素克：
多巴酚丁胺 血管舒张药 磷酸二酯酶抑制剂
8项建议之三
类固醇激素
• 适应证：儿茶酚胺抵抗 可疑存在或被证明存在肾上腺功能不全
• 应用：氢化考的松 • 假设为绝对肾上腺功能不全：脓毒性休克患儿随机氢化考的松