急性心肌梗死的护理__新进展

4/17/2019
• 用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 • 溶栓后判断溶栓是否成功指标： ①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h 内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律 失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。
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（三）活动
原则：根据病情和活动中反应，逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。 （1）评估康复治疗的适应证:生命体征平稳， 无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严 重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。
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• 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运 动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便 器。 • 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡 到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 • 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼 梯 。 • 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院， 或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支 架治疗或冠脉搭桥术。
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（2） 心力衰竭
• 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有 无呼吸困难。 • 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重 心脏负担的因素 。 • 一旦发生，则按心力衰竭进行护理。
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心肌梗死治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
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治疗要点
1 ．一般治疗
（1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：急性期应住在冠心病监护室， 监护心电图、血压、呼吸监测3-5d；必要 时行血流动力学监测。 2 ．解除疼痛治疗:吗啡或度冷丁、硝酸甘 油应用
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特征性心电图
• 1，ST段弓背向上抬高 • 2，T波倒置 • 3，病理性Q波（宽而深的Q波）
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定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF V6 侧壁—— Ⅰ aVL 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5
正后壁——V7-9
超声心动图
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放射性核素
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如 何 诊 断
典型临床表现 特征性的心电图改变 血清心肌酶的改变
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新的AMI诊断指南
心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I )，并且具有下述一项即可诊断： 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后
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表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动
项目
康复时期 I期 住院期 Ⅱ期 出院-3个月 健康人 Ⅲ期 出院3月以上 成年人
运动次数
运动强度
2～3次/d
HR↑20次
1～2次/d
HR↑达最大 的70％，感 有点疲乏
3～5次/W
HR↑达最大 的75-80% 步行、自行 车慢跑、体 操耐力运动 30～60min
急性心肌梗死护理新进展
定
义
AMI:冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发， 男性多于女性，亦可见 于青年人；AMI起病急， 发病凶险，死亡率高， 预后差，是冠心病极危 重的表现类型。
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病因和发病机制
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动 脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→ 严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血， 血栓→使血管腔完全闭塞。而侧支循环 尚未建立，一旦血供急剧减少或中断， 使心肌严重而持久的急性缺血1h以上， 即可发生心肌梗死。
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降至正常—诊断心梗敏感指标
③肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h 内↑，16-24h达高峰，3-4d恢复正常—增 高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是 否提前判断溶栓是否成功。
④天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后 6~10h后升高，24小时达高峰，3~6天后将 至正常。 ⑤肌酸激酶（CK)在起病6h内升高，12h达 高峰，3~4天恢复正常。 ⑥天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后 6~10h后升高，24小时达高峰，3~6天后将 至正常。
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心肌梗死并发症
• 乳头肌功能失调或断裂:高达50%， 造成二 尖瓣脱垂并关闭不全。 • 心脏破裂：<1周 ，少见。心包填塞、心室 游离壁、室间隔缺损、室间隔破裂。 • 栓塞：1%~6%，由血栓脱落所致。 • 心室壁瘤：5%～20%，主要见于前壁AMI， 可致心力衰竭和心律失常。 • 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜 炎、肺炎。
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常用的溶栓剂不良反应 （1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血 压下降、心动过缓，发生率可高达10％。禁用 于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性 出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。 （2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心 律失常。 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出 血倾向。
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诱因
• 精神紧张、情绪激动。
• 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 • 寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 • 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 • 便秘，排便用力屏气而导致 • 工作过累、重体力劳动。
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临 床 表 现
(1)先兆：多数病人发病前 数天有乏力、胸部不适， 活动时心急、烦躁、心绞 痛等前驱症状。 (2)疼痛：是最先出现的症 状，疼痛部位和性质与心 绞痛相同，休息或含用硝 酸甘油多不缓解，多有大 汗，烦躁不安，恐惧及濒 死感。
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临 床 表 现
(3)心律失常：以室性心律失常最常 见，室性期前收缩最普遍，室扑/ 室颤最致命。心肌梗死后在24小时 内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。下壁心肌 梗死常出现窦性心动过缓、房室传 导阻滞。
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临床表现
(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。 (5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。 (6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快， 尿量减少，面色苍白，血压下降。 (7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难， 发绀，咳嗽。 (8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖 部第一心音减弱，血压下降。
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（4）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或 哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨 酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询 问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注 意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应， 随时监测血压的变化。
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（二）溶栓治疗的护理
原则：心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予 溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血 管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近 期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。
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溶栓绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向。 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏。 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压>200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。
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• 溶栓治疗 （1）溶栓的时间 ：起病时间＜12小时，最 佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通 率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
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PTCA
是用以扩 张冠状动 脉内径 ， 解除其狭 窄，使相 应心肌供 血增加， 缓解症状， 改善心肌 功能的一 种非外科 手术方法， 是冠状动 脉介入治 疗的最基 4/17/2019 本手段。
PTCA方法
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4．消除心律失常：
室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用 主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进 行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患 者生命。 6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血 管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生 率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。
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常用的溶栓剂使用方法： （ 1 ） 尿激酶 (UK):150 万单位 60 分钟内静脉内 注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板 药物(如阿司匹林)治疗。 （2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入 ，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广 泛应用。 （ 3 ）重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) ： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。
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3、心肌梗死的再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
CABG
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溶栓适应证
①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年 龄≤75岁。 ②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不 缓解，ST段仍持续抬高者。 ③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。
3～5次／W
HR↑达最 大的6090% 同左
运动方式
室内活动 踏车、散步 踏车、 自行车、体 上二层楼 操、太极拳 5～20min 20～60min
运动时间
15～60min
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（四）排便
(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无便秘， 是否已服通便药物。 (2)心理疏导 。 (3)指导病人采取通便措施 ： 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露。
4/17/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ019
血清心肌坏死标记物增高
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（二）其他检查
(1)超声心动图:了解室壁活动（节段性运
动异常）、左室功能、诊断室壁瘤、乳头 肌功能不全。 （2）放射性核素:显示心机梗死的部位和范 围，观察左心室壁的运动和左心室的射血 分数，判定心室功能、诊断室壁运动失调 和心室壁瘤。
4/17/2019
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（五）潜在并发症
（1）心律失常 • 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等。 • 警惕室颤或心脏停搏的发生。 • 监测电解质和酸碱平衡状况。 • 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。
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(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加1020次／分钟为正常反应，心率增加小于10 次／分可加大运动量，进入一阶段的训练。 若心率增加超过20次／分，收缩压降低超 过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降 0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运 动水平，若仍不能纠正，应停止活动。
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护理措施
（一） 疼痛
（1）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应 绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视， 减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利 于缓解疼痛。
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（2）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量 3～6L/min，以增加心肌氧的供应。
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（3）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽 量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免 只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人 表达出内心的感受，接受病人的行为反应 如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加 心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控 制。
右室 ——V4-V5
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实验室检查
（一）血液检查：（1）WBC↑，血沉↑。 （2）血清心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(520倍）、24-48h内恢复正常 ②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)发病3-6h↑、 cTnI11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d
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7．其他： （1）抗凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司 匹林。 （2）β 受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂:早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁 梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。