世界胃肠病学会全球指南：非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎
世界胃肠病学组织全球指南
世界胃肠病学组织全球指南肥胖杜颖译戴宁审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）评阅组:Lisbeth Mathus-Vliegen (主席) (荷兰)James Toouli (主席) (澳大利亚)Michael Fried (瑞士)Aamir Ghafoor Khan (巴基斯坦)James Garisch (南非)Richard Hunt (加拿大)Suleiman Fedail (苏丹)Davor Štimac (克罗地亚)Ton Lemair (荷兰)Justus Krabshuis (法国)外部专家:Pedro Kaufmann (乌干达)Eve Roberts (加拿大)Gabriele Riccardi (意大利)内容1 一般情况2 肥胖的治疗3 老年肥胖4 级联化流程5 附录和证据1 一般情况1.1 定义•体重指数(BMI): 体重 (千克) 除以个人身高（米）的平方。
•国际肥胖任务组 (IOTF) 对肥胖的定义(基于有“西方”生活方式的高加索人) 将25 kg/m2作为成人超重的分界值， 30 kg/m2作为肥胖的分界值。
这些BMI 分界值被认为比其他定义更有国际基础。
•儿童和青少年的BMI 指数范围需要考虑男孩和女孩身体脂肪的差异和不同年龄身体脂肪的差异:美国疾病控制和预防中心(CDC)定义:— BMI ≥同龄人的95百分位数 = “超重”— BMI 在85百分位数和95百分位数之间 = “有超重的风险”欧洲儿童肥胖组分类:— BMI ≥同龄人的85百分位数= “超重”— BMI ≥同龄人的95百分位数= “肥胖”•1.2 治疗关键要点•第一步治疗是膳食、生活方式的调整，以及使用或不使用药物；若第一步无效，则需考虑手术•第一步治疗是所有后续治疗步骤的基础，包括膳食、减少久坐的生活方式、锻炼以及行为调整。
如果在6个月中体重减轻不足5–10%，下一步是相同的基础治疗联合药物治疗。
2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)
2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。
指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。
推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。
推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。
推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。
推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。
推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。
推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。
推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。
推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。
推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。
推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。
世界胃肠病学组织全球指南-益生菌和益生元
世界胃肠病学组织全球指南益生菌和益生元评阅组Francisco Guarner (主席,西班牙) Aamir G. Khan (巴基斯坦)James Garisch (南非)Rami Eliakim (以色列)Alfred Gangl (奥地利)Alan Thomson (加拿大)Justus Krabshuis (法国)Ton Lemair (荷兰)邀请专家Pedro Kaufmann (乌拉圭) Juan Andres de Paula (阿根廷)Richard Fedorak (加拿大)Fergus Shanahan (爱尔兰)Mary Ellen Sanders (美国)HaniaSzajewska (波兰)B.S. Ramakrishna (印度)TarkanKarakan (土耳其)Nayoung Kim (南韩)目录. 1 益生菌—概念3. 2 产品,健康声明和商业贸易6. 3 益生菌—科学性11. 4 临床应用14. 5 益生菌,益生元及相关理据—全球概览17列表.表1 国际科学学会所使用的有关益生菌和益生元的定义3.表2 定义4.表3 微生物系统命名法6.表4 产品中的益生菌示例7.表5 益生菌、益生元的供体信息9.表6 人类肠道微生物群. 消化道微生物构成了一个多样化和动态化的生态系统,包括细菌,古菌和真核生物,它们适应地生活在肠道粘膜表面或肠腔内。
12.表7 益生菌与宿主间的相互作用机制. 可以使用含有益生菌或益生元的药剂或营养剂来优化消化道寄生菌和宿主的共生状态。
13.表8 循证应用：益生菌和益生元在儿童胃肠道疾病中的应用17.表9 循证应用：益生菌和益生元在成人胃肠道疾病中的应用20列图.证.1 黏附于Caco-2 细胞唾液乳杆菌的电子显微图118 4.证.2 益生菌影响健康和疾病的范证。
6.证.3 正常微生物群和益生菌通过与宿主在代谢过程中的相互作用，利用其免疫功能, 阻止条件致病微生物和病原性微生物的定植131 益生菌—概念历史及定义一个世纪之前, Elie Metchnikoff (俄罗斯科学家,诺贝尔奖得主,巴黎巴斯德学院教授)提出了乳酸菌(lactic acid bacteria ,LAB)可以促进健康,延长寿命的假设。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
非酒精性脂肪性肝病防治指南解读PPT课件
通过增加肌肉量来提高基础代谢率，进一步促进脂肪消耗，改善肝功能。
运动频率和强度
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动，以及适量 的力量训练。运动时应根据个人情况选择合适的运动强度和频率，避免过度劳累。
04 治疗措施
药物治疗
改善胰岛素抵抗
使用胰岛素增敏剂等药物 ，提高胰岛素的敏感性， 减少胰岛素抵抗，从而改 善脂肪代谢异常。
患者的治疗依从性。
06 指南实施与效果评价
实施策略与步骤
宣传教育
通过媒体宣传、健康讲座、社区活动等多 种形式，普及非酒精性脂肪性肝病防治知
识，提高公众认知度。
A 制定实施计划
根据指南建议，结合实际情况，制 定具体的非酒精性脂肪性肝病防治
实施计划。
B
C
D
综合治疗
根据患者病情，采取药物治疗、生活方式 干预等综合治疗措施，降低疾病进展风险 。
非酒精性脂肪性肝病 防治指南解读
汇报人：xxx
2023-12-22
目录
Contents
• 引言 • 非酒精性脂肪性肝病概述 • 预防策略 • 治疗措施 • 患者教育与心理支持 • 指南实施与效果评价
01 引言
目的和背景
应对日益严重的非酒精性脂肪性肝病问题
随着生活方式的改变和肥胖率的上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病率逐年攀升，成为威胁公众健康的 重要问题。
03
鼓励患者家庭和社会给予患者足够的关心和支持，减轻患者的
心理压力。
提高患者依从性
建立良好的医患关系
与患者建立信任，提高患者对 医生的信任度和治疗依从性。
制定个性化的治疗方案
根据患者的具体情况，制定个 性化的治疗方案，使患者更容
JSGE非酒精性脂肪性肝病临床实践指南解读
2 期为窦周纤维化合并门脉周围纤维化 ； 3期为桥接纤维化 ； 药物治疗 • 手术治疗 • 其他
治疗：改变生活方式及手术干预
（1）推荐通过为期 3～12个月的饮食控制和运动减肥，从而改善 NAFLD/NASH 患者的肝功能和组织结构（证据水平A，强度1）。
• NAFLD的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为 NAFL和NASH。（Nonalcoholic Fatty Liver /Nonalcoholic Steatohepatitis）
2010中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
流行病学
全 球 NASH 的 患 病 率 约 为 3% ～ 5%，NAFLD/NASH 的诊 断主要在中年男性和绝经后女性中。
Hepatol Res. 2015 Apr;45(4):363-77
• 在西方和许多亚洲国家， 饮食和生活方式的改变导致肥胖和 代谢综合征发生率显著增加， 也导致了非酒精性脂肪性肝病 （ NAFLD）发病率显著增加
• NAFLD是目前最常见的慢性肝病， 已成为重要的公共健康 问题。 因此需要 NAFLD/NASH 的循证临床实践指南，然 而目前尚无足够的证据可以用于制定指南。
诊断方法
• 血清学检查：血清转氨酶水平、细胞角蛋白（ CK18） 片段 。此外， NAFLD 纤维化评分及增强的肝纤维（ ELF） 指标 组合是预测肝纤维化的评分系统。
• 影 像 学 检 查 ： 腹 部 超 声 、 CT 、 MRI ， 瞬 时 弹 性 超 声 或 Fiborscan 可无创性地检测肝脏硬度
病理分类： NAFLD 活动性评分（ NAS）
2023非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估
2023非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估非酒精性脂肪性肝病(NAF1D)影响全球约25%的人口，近年来已超过病毒性肝炎，成为慢性肝病的主要病因⑴。
随着肥胖和代谢综合征(MetS)的流行,NAF1D已成为我国健康体检肝生物化学指标异常的首要原因⑵。
NAF1D 包括一系列病理学特征：从在肝细胞质中异位积聚甘油三酯(即肝脂肪变性)形成炎症和肝细胞损伤［即非酒精性脂肪性肝炎(NASH)1到进行性纤维化并发展为肝硬化、终末期肝病或HCC o NAF1D的发生与2型糖尿病(T2DM)密切相关，也与动脉硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病相关联。
肝脂肪变性是诊断NAF1D的先决条件,而肝活检是诊断肝脂肪变性的〃金标准”。
此外，肝组织病理还能够评估NASH的存在与否，伴或不伴有进展期肝纤维化。
然而，肝活检取样仅占器官体积的约1/50000,并且有其固有的局限性，如成本、因样本采集不足导致的取样错误、样本的错误处置、观察者的差异和不良事件风险，使其不适合进行大规模的筛查⑶。
因此，在NAF1D患者的管理中，简单、易获取且经过验证的非侵入性测试是非常必要的。
肝纤维化是NAF1D患者死亡的独立预测因子⑷,因此准确的纤维化分期以及诊断早期纤维化的能力对于NAF1D的早期诊断至关重要。
本文对NAF1D的诊断及评估等多个方面研究进展进行全面综述。
1对“非酒精性〃的理解NAF1D的诊断需要排除饮酒及肝脂肪变性或脂肪性肝炎的所有其他病因。
首先，为了区别NAF1D和AF1D,患者要无过量饮酒史，即男性饮酒折合乙醇量＜30g/d,女性＜20g∕d[5]o其次要排除所有已知的可导致脂肪肝的慢性肝病,如病毒性肝炎（尤其是基因3型丙型肝炎）、肝豆状核变性、血色素沉着症、自身免疫性肝炎。
最后需要排除所有导致肝脂肪变性的继发原因，如药物因素（包括他莫昔芬、胺碘酮、糖皮质激素、合成雌激素、甲氨蝶岭、抗病毒药物等）、代谢或遗传因素（包括β脂蛋白缺乏血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、脂肪代谢障碍、Weber-Christian综合征等）、营养因素（营养不良、吸收不良、全胃肠外营养、快速减重、空肠回肠旁路术后等）及其他特殊情况（如小肠憩室、石化产品暴露、有机溶剂暴露等）⑹。
2024年美国胃肠病学会临床指南之酒精相关性肝病(全文)
2024年美国胃肠病学会临床指南之酒精相关性肝病（全文）美国胃肠病学会实践标准委员会基于多个检索平台有关酒精相关性肝病（ALD）研究的重要进展，制定了ALD临床指南，并于2024年1月正式发表。
根据证据来源是否满足“患者-干预-比较-结果”（PICO）格式及“建议、评估、制定和评价分级”（GRADE）系统，该临床指南提出21条推荐意见（符合PICO格式和GRADE系统）和34条关键概念/陈述（结合专家意见及相关文献，但不完全符合PICO格式和GRADE系统），现将相关内容摘译如下。
1流行病学与疾病负担关键概念/陈述：（1）ALD是全球肝病和肝脏相关死亡的主要原因。
（2）ALD患病率自2014年以来有所上升，而在新型冠状病毒感染（COVID-19）流行期间急剧上升，产生潜在的医疗保健和经济负担。
（3）年轻人、妇女和少数族裔的酒精使用障碍（AUD）和ALD患病率增幅最大，是需要有针对性预防和治疗的重点人群。
2ALD的危险因素推荐意见：（1）建议大量饮酒者戒除任何形式的烟草，因为会增加肝硬化的风险（强烈推荐，证据质量极低）。
（2）建议肥胖者避免饮酒（强烈推荐，证据质量中等）。
（3）为帮助肥胖或2型糖尿病患者优化体质量和控制血糖，建议其戒酒（有条件推荐，证据质量极低）。
（4）建议准备或已经接受胃旁路手术的患者避免大量饮酒（强烈推荐，证据质量极低）。
（5）建议慢性HCV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量高）。
（6）建议慢性HBV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量低）。
关键概念/陈述：（4）饮酒量和饮酒时间是ALD发生的主要危险因素，饮酒的潜在危害应成为肝脏健康教育的重要组成部分。
（5）每天大量饮酒和狂饮会增加其他肝病（如代谢异常相关性脂肪性肝病、病毒性肝炎）患者罹患晚期肝病的风险。
因此，应告知这些肝病患者饮酒的潜在危害。
（6）没有足够的证据表明无日常酗酒基础的狂饮是否容易进展至晚期ALD。
（7）各类酒精都会增加肝病的风险；然而，有限的数据表明烈性酒比啤酒或葡萄酒可能具有更高的风险。
非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)
·指南与共识·非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）[1⁃2]。
NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。
随着肥胖和MetS的流行，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因，并且越来越多的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者合并NAFLD[3⁃5]，严重危害人民生命健康。
为了规范NAFLD的诊断、治疗、筛查和随访，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2006年组织国内有关专家制订了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（第1版），并于2010年第1次修订[6]。
近8年来，国内外有关NAFLD诊疗和管理的临床研究取得很大进展，为此，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组联合中国医师协会脂肪肝专家委员会对本指南再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在NAFLD诊断、治疗、筛查和随访中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决NAFLD诊疗及管理的所有问题。
临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订合理的诊疗方案。
鉴于NAFLD研究进展迅速，本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
本指南根据推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统，将循证医学证据等级分为A、B和C3个级别，推荐强度分为1、2级别（表1）。
一、术语本指南用到的术语及其定义见表2[7⁃10]、3。
二、流行病学和筛查NAFLD是全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率介于6.3%~45%[中位数25.2%，95%可信区间（CI）为22.1%~28.7%]，其中10%~30%为NASH[11]。
NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)全网发布：2015-11-05 22:39 发表者：尹有宽6185人已访问中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic htty liver disease，NAFI．D)是一种与胰岛素抵(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver diseaseALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimple faay liVet，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。
NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。
为进一步规NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。
本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD 患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，12】。
世界胃肠组织全球便秘指南全正式版
伴随症状
便秘患者常伴有腹胀、腹痛、会阴 部不适等。
便秘的分类
分类总结
便秘可以分为原发性便秘和继 发性便秘两大类。
原发性便秘
无明确病因导致的便秘，如功能 性便秘、先天性巨结肠等。
继发性便秘
由于其他疾病或药物等明确病因导 致的便秘，如糖尿病、甲状腺功能 减退、使用抗抑郁药等。
不同类型便秘的病因与特点
世界胃肠组织全球便秘指 南全正式版
xx年xx月xx日
目 录
• 指南介绍 • 便秘定义与分类 • 便秘的危害与评估 • 治疗与预防 • 指南的解读与临床应用 • 展望未来
01
指南介绍
指南的目的和背景
1
全球便秘问题日益严重，对患者生活质量和社 会造成巨大负担。
2
世界胃肠组织旨在制定全球范围内可采纳的便 秘指南，提供最佳的医学建议。
指南在临床中的应用
01
便秘诊断
根据指南，医生应首先详细询问患者的病史，并进行全面的体格检查
。根据患者的症状和体征，判断是否有器质性病变或其他潜在疾病。
02 03
便秘治疗
根据指南，治疗便秘应采取综合方法。在饮食和生活习惯调整的基础 上，针对不同类型的便秘采取相应的药物治疗，如渗透性泻药、刺激 性泻药、促进胃肠动力药物等。
先天性巨结肠
功能性便秘
一种罕见的肠道发育畸形，患者通常在出生 后即出现胎粪排出延迟、腹胀、腹泻和便秘 等症状。
最常见的便秘类型，与患者的生活习惯、饮 食结构、精神状态等因素有关。
糖尿病性便秘
甲状腺功能减退性便秘
糖尿病患者因自主神经病变、肠蠕动减慢而 导致便秘。
甲状腺功能减退导致肠壁肌肉张力减弱，肠 蠕动减慢，大便通过肠道时间延长而引起便 秘。
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver deseaseNAFLD)
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver desease NAFLD）是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。
NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。
流行病学NAFLD常合并肥胖和或2型糖尿病、高脂血症。
NAFLD的发病率和严重程度和肥胖明显相关，肥胖者NAFLD发病率增高4.6倍，躯干性肥胖也是NAFLD重要危险因素。
发病机制NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病，与胰岛素抵抗及其相关的代谢综合症和遗传易感性密切相关。
二次打击学说：初次打击主要为胰岛素抵抗，各种病因所致的NAFLD几乎普遍存在胰岛素抵抗现象。
胰岛素抵抗通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致对内外源性损害因子敏感性增高；二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化和细胞因子、线粒体解耦联蛋白－2、以及Fas配体被诱导活化，进而导致脂肪变性的肝细胞发生炎症坏死。
肠道系统发酵产生的乙醇、内毒素、肝毒药物、缺氧、肝脏CYP2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与NASH的发病。
一、病因与分类1.原发性NAFLD 营养过剩致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病、高脂血症等代谢综合症相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝2.继发性NAFLD 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中毒所致的NAFLD。
⑴肝脂肪变的分期1级：《33％肝细胞脂肪变2级：33％－66％肝细胞脂肪变3级：》66％肝细胞脂肪变⑵脂肪性肝炎的分级1级：轻度脂肪变：大泡性为主，小叶内脂变的肝细胞《66％。
气球样变：偶可见到（腺泡三区肝细胞）小叶内炎症：低倍镜下可见1－2个炎症灶，为散在性和轻度急性（多形核）炎症，偶见慢性炎症（单个核细胞）汇管区炎症：无或轻度9多为慢性炎症）2级：中度脂肪变：通常为混合性肝细胞脂肪变，累及33％以上的肝细胞。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南-2022年学习资料
诊断标准-2、病理学诊断：-肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂-肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、 叶内混合-性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇-管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。-正常肝 -脂肪肝
诊断标准-toIi】-防-3、影像学诊断：-规定具备以下3项腹部超-声表现中的两项者为弥漫-性脂肪肝：-1 脏近场回声弥漫性-增强“明亮肝”，回-声强于肾脏：-2肝内管道结构显示不-050年2200241J-PHI IPS-HD-清；-肝脏远场回声逐渐衰-减。-MI1.1-60-:A@
目录-流行病学-自然转归-诊断标准-病情估计-治疗对策-监测与随访
诊断标准-1、临床诊断-无饮酒史或饮酒折合乙醇量-小于140g/周（女性<70g/周）-除外病毒性肝炎、药 性肝病、-全胃肠外营养、肝豆状核变性、-自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病-肝活检组织学改变符合-脂肪 肝病的病理学诊断标准-需周时符合以上3项条件
流行病学-NAFLD的危险因素包括-1、膳食结构-2、生活方式-3、IR-Diet-4、代谢综合征及其组分 Loose Weight-YOU组DTgT-肥胖、高血压、血脂紊乱、2-TO LOOSE WEIGUT-型 尿病
流行病学-全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长-密切相关。-。】-近期体重和腰围的增加与NAFLD发 有关，腰围-比BM更能准确预测脂肪肝。-·NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染-者血清转氨 增高的常见原因。
自然转归-在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发展-肝硬化的必经阶段。-·与慢性丙肝、酒精肝相比，N SH患者肝纤-维化进展相对缓慢。-·失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年。
自然转归-肝脏脂肪变后果：-1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。-2、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝 功-能。-3、其他慢性肝病并存NAFL,可促进肝硬化和肝-细胞癌的发生。-4、降低非基因3型丙型肝炎干扰素 病毒的治疗-应答。
NAFLD的治疗策略
17
NASH已成为肝细胞癌 仅次于慢性病毒性肝炎的常见病因
在德国肝病和胃肠科进行的一项研究中， 肝细胞癌常见的病因
NASH 24%
研究方法： 入选2007年2月至2008年3月在肝病和胃肠 科就诊的成人肝细胞癌（HCC）患者 （n=162），评估肝癌的病因及代谢综合 征（MS）的流行和相关特征。
HCV 23.3%
Chun-Jen Liu. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27 :1555–1560
13
非肥胖人群NAFLD的危险因素
Chun-Jen Liu. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27 :1555–1560
Luisa Fernanda Santos, et al. Rev Col Gastroenterol 2010; 25 (4): 374-391 2
NAFLD的定义 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰 岛素抵抗( insulin resistance, IR)和遗传易感密 切相关的代谢应激性肝脏损伤。
≈15%1
2015年我国HBsAg携带
1. Jian-Gao Fan. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28 (Suppl. 1): 11–17 2. 庄辉.我国肝病防治的主要成果和最新进展. 医师报，2011-08-20 7
率有望降到6%以下2
8
近几年，NAFLD引起国际的持续重视
2009 2011 2012 2013 2014
9
关于NAFLD的关注热点
1. 非肥胖人群的NAFLD风险 2. NAFLD发展为肝癌的风险
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Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄｓ ： ｎ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｆ ａ ｔ ｔ ｙ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ； ｎ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｓ ｔ ｅ ａ ｔ ｏ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ； ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｂ ｏ ｏ ｋ ｓ
朱 鹏 ， 徐 宗 译 ， 王 宇明 审校
（ １ ７ ５ ２ １ １ 部队 医院 内科 ， 广 东 惠州 ５ １ ６ １ ３ ３ ； ２第三军医大学西南医院全军感染病研 究所 ，重庆 ４ ０ ０ ０ ３ ８ ）
关键词 ： 非酒精性脂肪性肝病 ； 非酒精性脂肪性肝炎 ； 指南
中图分类号 ： Ｒ ５ ７ ５ ． １ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １— ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ９— ０ ８ ４ ２— ０ ４
Ｚ ＨＵ
， Ｘ Ｕ Ｚ ０ ， Ｗ Ａ Ｎ Ｇ Ｙ ｕ ｍｉ ｎ ｇ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＩ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ７ ｏ ５ ２ １ １ Ａ ｍ ｙ ， Ｈｕ ｉ ｚ ｈ ｏ ｕ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ５ １ ６ １ ３ ３ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
临床肝胆病杂志第 ３ ０卷第 ９期 ２ ０ １ ４年 ９月 Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ 。 Ｖ ｏ １ ． ３ ０ Ｎ ｏ ． ９ ， Ｓ ｅ ｐ ． ２ ０ １ ４
防治指南
世 界 胃肠 病学 会 全 球 指 南 ： 非酒 精 性 脂 肪性 肝 病 及 非 酒 精性 脂 肪 性 肝 炎
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １— ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ９ ． ０ ０ ２
相关肝硬化 。同时 ， 肥胖的流行也存在明显的文化与地 区差异。
标准 尚存争议 。
与肥胖相关 的胰 岛素抵抗在 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ的致病 中处 于核心 。
Ｗｏ ｒ ｌ ｄ Ｇａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ Ｏｒ ｇ ａ ｎ ｉ ｓ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｌ ｏ ｂ ａ ｌ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ： ｎ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｆ ａ ｔ ｔ ｙ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ ｎｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｓ ｔ ｅ ａ ｔ ｏ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ
１ 介绍
在大多数西方国家 ， 特别是女性更青睐纤瘦且脂肪 比例较小 的身材。然而在其他一些 国家 ， 肥胖却是有魅力及成功的象征之
一
过去数十年 中， 非酒精性脂肪性肝病 （ ｎ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｆ ａ ｔ ｔ ｙ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ ） 及非酒精性脂肪性肝炎 （ ｎ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｈ ｏ ｌ ｉ ｃ ｓ ｔ ｅ ａ ｔ ｏ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｎ Ａ Ｓ Ｈ ） 是西方国家肝病的首要原因。在过去 ２ ０ 年其他慢性肝
也并非 所 有 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ和（ 或） Ｎ Ａ Ｓ Ｈ 患 者都 会 经 历这 些 状 态 。 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ也可导致肝硬化 、 肝衰竭及 肝细胞癌 。
注： 目前 尚无确证的治疗方 法与基 于证据 的临床指南 ， 也 尚无前 瞻 陛随机 双盲对 照研究 的数据来 支持指南 的制订 。考
。
在美国 ， 低收人人群中肥胖特别盛行， 主要原因是高度依赖高
脂肪及热量的快餐饮食 （ 垃圾食品） 。但是在许多贫穷 国家， 反而
是受过 良好教育的富裕人群的肥胖率最高（ 表１ ） 。
表１ Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ及 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ 的 估 计 流 行 率
病发病率保持稳定甚至下降的情况下 ， Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ的发病率却呈现翻
虑到不同地 区的有 限资源 ， 此项 全球指南 希望 提供 来 自全球专 家关 于诊 断及治疗 的最优 临床路径 。
２ 流 行 病 学
Ｎ Ａ Ｓ Ｈ是 日趋普遍的世界性慢性肝病 ， 与糖 尿病及肥胖密切 相关（ 具有相似的流行率 ） 。全球肥胖人 口估计有 １ ４ ． ６亿。在美
国接近 ６ ０ ０万成年人可进展为 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ， 其 中约 ６ ｏ万进展为 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ ３ Ｎ Ａ Ｓ Ｈ的诊断策略 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ是 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ最严 重的组 织学 表 现 ， 其 定义 是肝 脏 中 脂肪 富集超过肝 脏重量 的 ５ ％ 。目前 对 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ 的诊 断及 分 期
收稿 日期 ： ２ ０ １ ４— ０ ８— ２ ０ ； 修 回日期 ： ２ ０ １ ４—０ ８— ２ ７ 。 作者简介 ： 朱鹏（ １ ９ ８ ３一 ） ， 男， 医师， 主要从 事病毒 性肝 炎的临床 与
脂肪性炎症与发病（ 病死） 率的短期增高并无显著相关 ， 但进展到
Ｎ Ａ Ｓ Ｈ则可增高肝硬化 、 肝衰竭及肝细胞癌的风险。 Ｎ Ａ Ｓ Ｈ 的确切致病机制 尚未阐 明， 几乎每个 患者都有所差
异 。尽 管致病与胰 岛素抵抗 、 肥胖及代谢综 合征最为相关 ， 但 是 并非所有 处于这 些状态 的患 者都有 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ和 （ 或） Ｎ Ａ Ｓ Ｈ，