多个案例分析

案例27：某油脂化工厂液氯中毒事故
【事故概况】
某油脂化工厂（以下简称油化厂）发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。

该事故由于省、市领导高度重视，救援应急措施迅速有效，紧急处置有力，2个小时内排除了险情，从而没有造成人员死亡。

经事故调查组调查确定，事故的直接原因是由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，由于气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。

事故当天晚20时50分左右，住在油化厂锅炉间楼上的临时工H和其爱人W 在家看电视时听到外面有响声，H想出去看个究竟，打开前门时，外面有一股刺鼻的味道，他赶紧关门退回家中。

过了一段时间后，室内气味难闻，H与W摸黑从后门逃了出来，随后被送到医院救治。

21时5分左右，住在附近的一村民到油化厂内找其妹妹办事，骑自行车离厂路过南方家具厂（租赁油化厂厂房）边时，闻到一股很浓的怪味。

该村民告诉油化厂值班的万某厂里面有很浓的怪味，要万某去看一下。

万某接到报告后，没有在意。

过了一段时间，又有人经过值班室时也告诉万某厂里有怪味。

万某拨打了油化厂洗涤分厂负责人邹某的手机，因邹某手机关机未打通，于是又打了分厂另一负责人赵某的电话，手机忙音未接通。

邹某后来在家因听到外面嘈杂，21时40分左右走出家门，21时50分左右到了厂门口才知道发生了液氯泄漏。

21时50分左右，油化厂退管办副主任韩某从中山路百货大楼买完衬衫回家，途经厂门口时发现有很多人，还有120救护车、警车，便走进厂值班室，碰到了邹某、万某，在得知厂里发生了液氯泄漏后，21时53分拨打了油化厂党委书记蔡某的电话，报告厂里发生了液氯泄漏。

蔡某接完韩某的电话后，22时左右从家里赶到油化厂。

约22时35分，他在厂食堂附近找到自来水管，采取临时喷洒措施，同时，用手机向上级有关领导报告。

关于液氯钢瓶的一些情况：
该油化厂购进一瓶重量为450kg的液氯，用于该厂自来水厂的水质处理。

液氯购进后，正常使用了2个多月，后因该厂启动自来水工程建设而断断续续使用。

后来不再供应水货用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯间。

主管水场工作的叶某到水场检查工作时，看到液氯瓶露天放在空场上，就问水场负责人毕某：“这个瓶里里面还有没有液氯？”毕某回答说：“还有一些。

”问完后，叶某就去检查别的工作了。

直到后来叶某因改制分流不再主管水场工作时，该瓶一直放在原地未动，叶某也未再过问液氯瓶的事。

叶某也未向任何人交代或报告过液氯瓶的事，也未向他人移交过液氯瓶。

后来，因水场拆迁，厂领导付某通知叶某到水场去处理液氯瓶，付某、叶某和厂设备科林某一道来到水场后，在液氯瓶移动一下位置，不要影响拆迁，第二天，林某安排人员把液氯瓶搬到几十米开外的一块空地上。

之后，付某交代油化厂退休返聘人员肖某去跟造纸厂联系，看该厂能否把液氯瓶中残存的液氯用掉。

肖某与造纸厂进行了联系，造纸厂答复不用液氯，肖某将这一情况向付某作了汇报。

付某交代赵某把放置在水场的液氯瓶处理一下，周某当时就答应下来了。

赵某安排人员把液氯瓶运到了洗涤厂锅炉房，几个月后，周某、邹某等人把液氯瓶移至锅炉房前院内围墙边的一棵树下。

此后不久就发生了该液氯瓶泄漏造成多人中毒的恶性事故。

油化厂在购进此瓶液氯后进四年，未按危险化学瓶安全管理的要求进行登记，未将使用管理液氯的情况向上级有关主管部门报告，对液氯瓶未进行过安全评价，未建立危险化学品使用管理制度，未明确负责人，没有制定危险化学品事故应急救援预案。

尤其是液氯瓶从加氯间搬出放置于露天场地上，并且先后3次移动位置，该厂一直未按规定处置，厂（分厂）进行安全生产检查时，从未把液氯瓶作为危险源纳入安全检查的范围。

油化厂建立了安全生产机构，各层级签订了责任状，能经常召开安全工作会议，组织安全生产检查，但该厂（公司）制度不健全，没有形成安全生产责任制书面文件，后来油化厂启动改制后，生产处于半停产状态，厂领导对抓安全生产工作在思想上逐步松懈，工作落实不到位。

企业改制后没有设立专门的安全生产机构，没有专人具体抓安全生产工作，领导的安全生产工作分工不明确，在近一年时间里，企业基本上没有开展安全检查，甚至对上级布的安全工作不去落实。

【事故教训】
1.员工思想麻痹，安全意识差。

2.宣传教育工作不到位。

3.从液氯钢瓶的处置情况和危险化学品的管理情况可以看出该单位没有
严格执行《安全生产法》和国务院《危险化学品安全管理条例》。

没有
严格把好生产、经营、使用、储存、运输、报废等环节的安全管理关，
安全检查不到位。

对液氯这一危险化学品认识不清，没有制定包括液
氯在内的危险化学品安全管理制度，没有建立安全生产管理责任制，
从未对水场的液氯瓶进行安全检查，没有按规定及时处置好液氯瓶。

对废弃处置的危险化学品，没有按照《危险化学品安全管理条例》规
定要求落实到位。

4.企业的安全管理体系不健全。

、
【整改措施】
1.企业必须要建立健全安全生产管理体系和制度。

所有企业，包括新设
立企业和处于改制当中的企业，都不能放松对安全生产管理体系和制
度的建设。

2.有关部门应该加强对危险化学品危害性的宣传和教育工作。

提高危险
化学品生产、经营、管理和使用人员特别是企业各级领导对危险化学
品危害性的认识，增强企业各级领导、职工的自我保护意识和安全防
范意识。

3.进一步健全重、特大事故应急救援预案。

加强对应急救援的演练，加
强应急救援工作的协调和配合，以提高应急救援成效，减少事故灾害
的损失和防止事故扩大。

安全、环保、消防等相关部门要加强对重、
特大事故应急救援的技术装备建设，以提高应急救援技术水平。

案例39：深圳清水河危化品仓库“8.5”特大爆炸火灾事故
【事故概况】
1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。

这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。

根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。

爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方的清水河仓库区清水平仓，其中6个仓（2～7号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸，否则，对深圳市将会造成更大的损失。

8月5日下午3时10分，清水平仓4号仓库的管理员发现仓库堆放的过硫酸铵冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器没有扑灭。

电话报警，“119”接不通。

于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。

深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。

当消防车开出后不久（13时26分），4号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学品暴露于火焰之前。

市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶往现场。

15分钟内，5个消防中队的11台消防车到达着火点。

由于危险品处于持续被加热状态，在14时27分，5、6、7连体仓发生第二次爆炸，爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心250米处的木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼层干货仓，400至500米处3个山头上的树木。

【事故原因】
1.起火物质
根据调查证实，此次事故是由清六平仓4号仓东北角首先冒烟、起火，然后蔓延成灾。

安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放的货物名称、数量和位置，以及当事人提供的证词，均言证4号仓内的“过硫酸钠”首先冒烟、起火。

调查组对此提出怀疑和异议。

经追查有关票据，得知4号仓东北角存放的是过硫酸铵，而不是“过硫酸钠”。

根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。

2.起火、爆炸原因
深圳市公安部门证实未发现认为破坏。

当事人和建筑图纸提供的信息：事故当天4号仓内无叉车作业；库区严格禁烟禁火制度；仓内通风良好；电器防爆也未发现问题。

因此，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大。

因此，4号仓内还存有大量硫化碱等物品。

经过实验证明，过硫酸铵遇硫化碱立即产生激烈反应，放热。

因此，4号仓
内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。

4号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。

6号仓内存放的约30吨有机易燃液体被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分发生爆炸。

爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸。

爆炸和信念高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。

因此，清水河的干杂仓库被违章该做化学危险品仓库及仓内化学危险品存入严重违章时事故的重要原因。

干杂仓库4号仓内混存的氧化剂与还原剂接触时事故的直接原因。

“8.5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

【事故教训】
1.深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，
预防为主”的方针，安全意识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。

存放化学危险品的清六平仓离繁荣市区的国贸大厦仅4.2千米，煤气储运站建在居民住宅小区，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机。

2.不按国家有关规定审批成立公司，失察失职。

深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办[1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司。

1989年清理整顿公司时，市政府在深府〔1989〕361号《关于对市属党政机关七十四家公司（企业）撤并的处理决定》中曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既没合并，也没移交，市政府对此也没有进行检查。

在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。

3.深圳市公安局执法不严，监督不力。

市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。

对清六平仓严重的火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发出的火险隐患整改通知书要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

但此后再未进行儿女和督促整改和安全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。

4.执法监督部门不严格履行监督职能，未下属公司控制化学危险品经
营方便之门。

安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发公司）
下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。

爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。

该公司在安贸公司中占有20%的股份。

合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险物品服务公司负责向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜，组织并提供充足的储存货源等。

1991年2月6日起，凡是进入特区内的化学危险物品，一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。

原批准给个单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。

安贸公司凭借恶化公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。

5.安贸公司未获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导
机关。

1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发（集团）储运公司合作经营安贸公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中，未真是反应情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库，骗得了经营化学品储运的许可证。

6.安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。

在危险品仓库管理方面，安贸公司不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。

货物到达才临时指定仓库的现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装习以为常。

危险品接卸过程不按规范化程序执行。

安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。

这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。

【防范措施】
1.要搞好城市规划和市政建设。

各级政府在城市规划中，要
有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与
市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安
全。

新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施
工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措
施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。

2.加强化学和爆炸危险物品的储运问题纳入城市规划统筹
考虑，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易
燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总
体规划。

各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险
物品审批发证的手续。

化学危险品和民用爆炸物品经营主
管部门，要加强安全管理。

从事危险物品生产、储运、销
售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加
强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的
培训，提高人员素质。

3.要认真落实各级领导的安全生产责任制
各地区、各部门和企业的行政一把手，是安全生产第一责
任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产
的责任，做好安全工作。

4.为吸取:“8.5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府
要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企
业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断
措施进行整改，防止重大事故的发生。

【相关参考】
1.《危险化学品安全管理条例》规定危险化学品生产、储存企业，必须具备下列条件：
（1）有符合管家标准的生产工艺、设备或者储存方式、设施；
（2）工厂、仓库的周边防护距离符合国家标准或者国家有关规定；
（3）有符合生产或者储存需要的管理人员和技术人员；
（4）有健全的安全管理制度；
（5）符合法律、法规规定和国家标准要求的其他条件。

2.《常用化学危险品储存通则》（GB15603-1995）中规定：
（1）贮存化学危险品必须遵照国家法律、法规和其他有关规定。

（2）化学危险品必须贮存在经公安部门批准设置的专门的化学危险品仓库中，经销部门自管仓库贮存化学危险品及贮存数量必须经公安部门批准。

未经批准不得随意设置化学危险品贮存仓库。

（3）化学危险品露天堆放，应符合防火、防爆的安全要求，爆炸物品、一级易燃物品、遇湿燃烧物品、剧毒物品不得露天堆放。

（4）贮存化学危险品的仓库必须配备有专业知识的技术人员，其库房及场所应设专人管理，管理人员必须配备可靠的个人安全防护用品。