骨质疏松椎体压缩性骨折诊疗指南及技术操作技巧规范标准

.-骨质松散症椎体压缩性骨折诊断指南
骨质松散症是指：骨量减少、骨组织显微构造损坏、骨脆性增添、骨强度降落、
骨折风险性增添为特色的浑身性、代谢性骨骼系统疾病；当骨质松散症致使骨密
度和骨质量降落，骨强度减低时，稍微外力即可发生的骨折，该骨折累计脊柱时，
称为骨折松散椎体压缩性骨折（OVF），脊柱是骨质松散症骨折的常发部位。

（附：诊断流程与诊断指南、PVP 技术规范）
一、 OVF 诊断流程
接诊患者：病史咨询，体格检查（痛苦、脊柱变形、骨折）实验室检查 +骨密度检测（ BMD ）影像学检查（X线、CT、MRI）
诊断：骨质松散症诊断+椎体骨折诊断
鉴识诊断：肿瘤、结核等疾病
治疗
骨质松散症的治疗脊柱骨折的治疗
生活方补钙骨质卧床减压 +微创
式的改疏松
经椎弓治疗
休息
变药物根内固（ PVP
治疗定术+PKP）
.-
二． OVF诊治指南
（一）临床特色
痛苦、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质松散症最典型的临床表现。

但很多骨
质松散症患者初期常无显然的自觉症状，常常在骨折发生后经X 线或骨密度检查
时才发现已有骨质松散改变。

1、痛苦：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增添时痛苦加重或活动受限，严
重时翻身、起坐及行走有困难。

2、脊柱变形：骨质松散严重者可有身高缩短和驼背。

椎体压缩性骨折会致使胸
廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。

3、骨折：轻度外伤或平时活动后发生骨折为脆性骨折。

发生脆性骨折的常有部
位为胸、腰椎。

发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险显然增添。

（二）实验室检查
1.依据鉴识诊断需要可选择检测血、尿惯例，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱
性磷酸酶、性激素、 25(OH)D和甲状旁腺激素等。

2.依据病情、药物选择、疗效察看和鉴识诊断需要，有条件的单位可分别选择
以下骨代谢和骨变换的指标 ( 包含骨形成和骨汲取指标 ) 。

这种指标有助于骨变换的分型、骨丢掉速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干涉举措的选择和评估。

临床常用检测指标：血清钙、磷、25- 羟维生素 D 和 1,25- 双羟维生素 D。

骨形成指标：血清碱性磷酸酶 (ALP) ，骨钙素 (OC)、骨源性碱性磷酸酶 (BALP)，l型前胶原 C 端肽 (PICP) 、N 端肽 (PINP); 骨汲取指标：空肚 2 小时的尿钙 / 肌酐比值，或血浆抗
酒石酸酸性磷酸酶 (TPACP)及 l 型胶原 C端肽 (S-CTX)，尿吡啶啉 (Pyr) 和脱氧吡啶啉(d-Pyr) ，尿 I 型胶原 C 端肽 (U-CTX)和 N 端肽 (U-NTX)等。

（三）物理学检查
1.骨质松散症的物理学检查
骨密度检测：X 线、单光子汲取骨密度仪、双光子汲取骨密度仪、双能骨密度仪、定量 CT和 PET— CT。

.-2.脊柱骨折的物理学检查
（1） X 线：可确立骨折的部位、种类、移位方向和程度，同时可表现出骨质
松散的状况。

（2） CT：能正确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫状况。

（3）MRI：对发现隐藏性骨折以及鉴识新鲜及陈腐性骨折拥有重要意义，及椎体
骨折对椎管的压迫有明确的诊断价值。

（四）诊断标准
1、骨质松散症临床上用于诊断骨质松散症的通用指标是：发生了脆性骨折及
( 或) 骨密度低下，当前尚缺少直接测定骨强度的临床手段。

（1）脆性骨折：是骨强度降落的最后表现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨
质松散症。

（2）骨密度测定：骨矿密度 (BMD)简称骨密度，是当前诊断骨质松散、展望骨
质松散性骨折风险、监测自然病程以及评论药物干涉疗效的最正确立量指标。

（3）骨质松散症的其余评估 ( 筛查 ) 方法： (1) 定量超声测定法 (QUS)：对骨质松散的诊断也有参照价值，当前还没有一致的诊断标准。

2、脊柱骨折
（1）外伤史及患者的年纪，包含稍微的外伤史；
（2）临床体征、症状；
（3） X 线， CT可确诊， MRI是必需检查；
（4）诊断时作出 AO分型和 Frankel 分级（有神经症状患者）。

（五）鉴识诊断
依据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但一定与以下疾病作
鉴识。

1、椎体肿瘤：原发性或转移性肿瘤，一般多节段发病，以病史多能明确诊断；
肿瘤一般多累及椎弓根，椎体损坏比较显然，一般 MRI及协助检查能够确诊，必需时行 ECT和 PET检查，
2、强直性脊柱炎：多发生于青壮年，是一种慢性炎性疾病，主要入侵骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节表面现。

临床主要表现为腰、
.-
背、颈、臀、髋部痛苦以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

3、脊柱结核：多发生于青壮年，受累的脊柱表现有骨质损坏及坏死，有干酪样
改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，
背部有驼峰畸形，胸椎结核尤其显然。

4、老年性驼背：多发于重体力活的老人，累计多节段；
5、氟骨症：多发生于青壮年，氟骨症的主要临床表现是腰腿关节痛苦，关节
僵直，骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的症状和体征。

6、甲状旁腺功能亢进：有关的甲状旁腺功能（降钙素、甲状旁腺激素）检查及
甲旁亢的临床表现。

（六）处理流程
1、病史收集：
（ 1）实时达成病史收集、 24 小时内达成病历。

(2)内容应包含损害的原由、性质、时间、部位以及伤后的办理经过。

2、检查
（1）接诊应实时达成体格检查，特别注意能否归并脊髓神经损害，归并内脏
脏器损害，生命体征能否安稳。

（2）应拍摄脊柱正侧位 X 线， CT片, 三维重修，必需时作 MRI检查。

（3）完美三大惯例检查，拟手术的病人还应行出凝血时间，心电图，电解质、
血液生化、免疫的检查。

3、诊断
（1）明确外伤史
（2）临床体征、症状。

（3） X 线， CT可确诊。

（4）诊断时作出 AO分型和 Frankel 分级。

4、鉴识诊断外伤史、临床体征、症状及X 射线、 CT可明确诊断
（七）治疗在治疗上包含骨质松散的药物治疗和脊柱骨折的治疗。

1、骨质松散的药物治疗
一旦发生骨质松散性骨折，生活质量降落，出现各样并发症，可致残或致死，所以
骨质松散症的预防比治疗更加现实和重要。

何况，骨质松散症是能够预防的。

骨质松散症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质松散症危险要素，或已有骨量减少。

（1）骨质松散的基本治疗方法：
调整生活方式 +补钙 +物理治疗。

（2）治疗骨质松散的药物：
【适应证】已有骨质松散症 (T ≤ -2.5) 或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少
(1)抗骨汲取药物：①双膦酸盐类：有效克制破骨细胞活性、降低骨变换。

②降钙素类：能克制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数目。

③选择性雌激素受体调理剂 (SERMs)：有效克制破骨细胞活性，降低骨变换至妇女绝经前水平。

④雌激素类：此类药物只好用于女性患者。

雌激素类药物能克制骨变换阻挡骨丢掉。

(2)促使骨形成药物：甲状旁腺激素 (PTH)：随机双盲比较试考证明，小剂量rhPTH(1-34) 有促使骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质松散，增添骨
密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，所以合用于严重骨质松散症患者。

一定要在专业医师指导下应用。

治疗时间不宜超出 2 年。

一般剂量是20ug/d ，肌肉注射，用药时期要监测血钙水平，防备高钙血症的发生。

(3)其余药物：①活性维生素 D：适合剂量的活性维生素 D 能促使骨形成和矿化，并克制骨汲取。

②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情采用。

③植物雌激素：还没有有力的临床凭证表示当前的植物雌激素制剂对治疗骨质松散有效。

【骨折的治疗】
（1）轻度压缩或稳固压缩骨折可平卧硬床，腰围外固定，外服中药。

严格硬
卧应板床约 6-8 周后下床活动，卧床时期可指导渐进性功能锻炼。

（2）不稳固骨折者或归并脊髓神经损害，应试虑行手术治疗。

手术治疗包含：纯真骨折无神经并发症患者，可采纳经椎弓根骨水泥植入法；有神经并发症的患者采纳减压、植骨内固定术。

（3）椎体压缩性骨折的微创治疗包含：经皮椎体成形术（ PVP）和球囊扩充椎体
后凸成形术（PKP）。

PVP是在局部麻醉下经皮穿刺从病椎，经椎弓根进入椎体，
灌输骨水泥。

穿刺过程中 C 型臂 X 线机监控。

而 PKP则在穿刺成功后依据椎体
内导针的深度选择适合大小的球囊扩充器，抬升终板以恢复椎体高度后灌输骨水泥。

三、 PVP技术规范
（一）患者的选择
【适应症】
1：守旧治疗无效，痛苦强烈或长久的慢性痛苦；
2：椎体压缩的程度、无神经压迫；
3：椎体内真空、积液等；
【禁忌症】
1：结核，化脓等椎体感染性，或手术通道部位感得病变；
2：患者不可以耐受该手术。

（二）术前准备
1：基本条件：设备要求包含X 线设备、手术环境及配套设备、器材要求；医师
及护士一定进行有关的特意训练；放射人员娴熟操作；麻醉医师与操作医师的良
好交流及不良状况的实时办理
2：骨水泥、显影剂、 PVP器材准备
3：患者准备。

（三）操作过程：
摆好体位定位消毒铺巾局麻
注射分配骨水泥骨静脉造影椎体穿刺透视拔针包扎察看室清醒返回病房
.-
（四）术后办理
1：患者的搬运，保持脊柱水平位，回病房仰卧4-6 小时，保证骨水泥凝结；
2：术后生命体征的检测
3：预防感染、血肿的预防、穿刺伤口的护理
4：功能锻炼包含初期的适应性锻炼。

附：重要步骤的详尽说明
【体位】患者俯卧位（术前需俯卧位训练），用软垫分别垫于上胸部和骨盆，身
体的中线与手术床的中线保持一致，左右等高，在术前透视时要求双侧椎弓根对称，棘突位于椎体正中央。

【定位】在病变侧的椎弓根穿刺入路，若双侧均为病变，一般取左边入路，在透
视下用直金属棍置于需治疗的病变椎体的椎弓根外侧缘中点向外旁开
处，做好标志。

【消毒、麻醉】一穿刺点为中心，惯例消毒、铺无菌巾，术者位于患者左边，用2%利多卡因在穿刺点皮肤及向椎弓根方向的穿刺通道做全层浸润麻醉，深部麻醉一定
在透视下进行，其重点为： 18G大小 5-6cm 长的穿刺针，在透视下穿刺至椎弓根外缘及中央投影处，正好感觉接触到骨质后回吸无误，注射麻药，并边退边注射，
以贯串麻醉穿刺通路。

麻醉椎弓根后缘骨质十分重要。

【穿刺】穿刺针与身体矢状面成角 15-20 度，先在正位透视下由穿刺点向椎弓根外
侧缘中点略偏足侧穿刺，到达骨质后用外科槌敲击使之穿过骨皮质，正侧位透视
下确认地点，持续进入椎弓根中后 1/3-1/2 处，当穿刺针头到达椎体后缘时，正位显示穿刺针正好到达椎弓根内缘或略偏内，此为比较理想的穿刺状态。

持续推动使
穿刺针头位于椎体前 1/3-1/4 交接处，正位可见穿刺针头位于椎体中央。

【椎体骨静脉造影】用 10ml 注射器抽取抽取造影剂，拔出穿刺针针芯，用延伸管连到穿刺针
尾部，手实行正侧位椎体静脉造影，并察看骨静脉回流状况和速度。

【PMMA分配】将 PMMA粉、显影剂先盛入无菌碗中，而后加入单体，用小勺迅速、匀速调解成稀疏状态；并将其抽入到 10ml 注射器，平均混淆骨水泥和显影剂。

【注射】将充满 PMMA的注射器连结于骨穿刺针尾端，于 PMMA分配后约（此时
要察看碗中节余骨水泥的凝结程度） 2 分钟后开始在侧位透视监督下迟缓注入体
.-内。

一般推第 1ml 的骨水泥应迟缓， 30-50 秒推完，第 2ml 应加迅速度；注射过
程中若发现 PMMA进入椎体前、侧方静脉，或邻近的椎间盘，应暂停注射约 1 分钟，而后再推入。

【拔出穿刺针】注射完成后，一定置入针芯将节余的穿刺针内的骨水泥推入椎
体内，旋转穿刺针退后出，穿刺点压迫 3-5 分钟后术毕。

【术中、术后监测】术中应严实关注患者的生命体征，特别是在骨水泥置入体内时；术后应在麻醉清醒室监测生命体征，稳固后返回病房。