三级综合医院现场评审办法(征求意见稿)-第4章

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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈
访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
实地访视
管 理部门,配置充足人 力,对全院质量与安 全管理工作履行审 核、评价、监督职 能。
实地访视
个案追踪
抽查考核
1.各质量管理组织 定期专题研究质量 与安全工作,有记录 。
2.院领导、各部门 负责人在质量与安 全管理及持续改进 措施执行过程中起 到领导作用。 【A】符合'B',并 访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
4．1．2有医院质量管 理委员会组织体系， 包括医院质量与安全 管理委员会、医疗质 量与安全管理委员会 、伦理委员会、药事 管理与药物治疗学委 员会、医院感染管理 委员会、病案管理委 员会、输血管理委员 会、护理质量管理委 员会等。定期研究医 疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活 动过程，为院长决策 4．1．2．1 【C】 各委员会的职责，人员构成， 岗位职责与履职记录，以及各 委员会工作记录（至少每年2 次会议及提供医院决策支持的 1.院长作为医院质 有医院质量与安全管 工作记录）。包括且不限于医 量与安全管理第一 理委员会及各质量相 疗质量与安全管理委员会、伦 责任人,统一领导和 关委员会，人员构成 理委员会、药事管理与药物治 协调各相关委员会 合理，职责明确。 疗学委员会、医院感染管理委 工作。 员会、病案管理委员会、输血 管理委员会、护理质量管理委 员会。院长任医疗质量与安全 管理委员会主任委员，统一领
2.有多部门质量管 理协调机制。 3.运用质量与安全 指标、风险数据、 重大质量缺陷等资 料对质量与安全工 作实施监控,有相应 措施。 【A】符合'B',并 医院质量与安全管 理工作有持续改进, 成效明显,逐步形成 全院共同参与质量 与安全管理的医院 文化。 4．1．1．3 科主任是科室质量与 安全管理第一责任 人，负责组织落实质 量与安全管理及持续 改进相关任务。 【C】 科室质量与安全管理小组人员 1.有科室质量与安 构成,科主任为第一责任人,有 全管理小组,科主任 人员岗位职责与履职记录,有 为第一责任人。 工作制度、质控方案与各项工 作记录。 4 重症医学单元、急 诊科、血液净化室 、介入导管室、新 生儿室、手术室、 内外妇儿临床科室 与部门医师和护 士,熟悉质量与安 全管理知识与技能
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4．1．1有医院、科室 的质量管理责任体 系，院长为医院质量 管理第一责任人，负 责制定医院质量与患 者安全管理方案，定 期专题研究医院质量 和安全管理工作，科 主任全面负责科室质 量管理工作，履行科 室质量管理第一责任 4．1．1．1 【C】 1.医院质量管理组 织主要包括:医院质 有健全的质量管理体 量与安全管理委员 系，院长是第一责任 会、各质量相关委 人。 员会、质量管理部 门、各职能部门、 科室质量与安全管 2.有医院质量管理 组织架构图,能清楚 反映医院质量管理 组织结构,体现院长 是第一责任人。 3.各质量与安全管 理组织有明确的质 量管理职责。 4.院领导、各部门 负责人应致力于质 量与安全管理和持 续改进。 【B】符合'C',并
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
科室质量与安全进行定期检 查,运用质量管理方法与工具, 对资料与指标进行分析,召开 会议,提出改进措施,并有记录
数据或实例显示，科室运用质 量管理工具，管理档案完整， 质量控制持续改进成效。
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评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核
1.依据医院规模,设 置独立的质量与安 全管理部门,配置充 足人力。
4．1．1．2
2.医院质量管理组 织架构及职能分工 体现决策、控制与 执行三个层次。 【C】
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评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核
医院质量管理组织架构图、各 部门人员构成、主任聘书、人 职能部门履行指导、 1.各职能部门履行 员岗位职责与履职记录（责任 检查、考核、评价和 本领域质量与安全 目标与考核记录）；体现院长 监督职能。 管理职责。 为第一负责人的履职记录（院 长查房、院办公会记录）。 与医院总体目标配套的医院质 2.根据医院总体目 量与安全管理实施方案及配套 标,制定并实施相应 制度，包括工作计划、考核标 的质量与安全管理 准与方法；质量指标；重点部 工作计划与考核方 门、关键环节和薄弱环节检查 案。 记录；定期分析报告等。 3.对重点部门、关 键环节和薄弱环节 进行定期检查与评 4.定期分析医疗质 量评价工作的结果 5.有履行指导、检 查、考核的工作记 重症医学单元、急 诊科、血液净化室 、介入导管室、新 生儿室、手术室、 内外妇儿临床科室 与部门查看医院定 期检查与评估的反 馈与整改情况。 【B】符合'C',并
医院质量管理组织架构图、各 部门人员构成、主任聘书、人 员岗位职责与履职记录（责任 目标与考核记录）；体现院长 为第一负责人的履职记录（院 长查房、院办公会记录）。
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评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈
根据各质量委员会 人员构成，访谈院 领导、各职能部门 与各临床医技科室 负责人，了解医院 质量与安全管理活 动，以及院领导与 各职能部门负责人 的领导作用。
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评审标准 评审要点
2.有科室质量与安 全管理工作计划并 实施。 3.有科室质量与安 全工作制度并落实 4.有科室质量与安 全管理的各项工作 记录。 【B】符合'C',并 1.对科室质量与安 全进行定期检查,并 召开会议,提出改进 措施。 2.对本科室质量与 安全指标进行资料 收集和分析。 3.能够运用质量管 理方法与工具进行 持续质量改进。 【A】符合'B',并 科室质量与安全水 平持续改进,成效明 显。