井巷工程验收表

单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆 破图表齐全，爆破参数选择合理
2 光面爆破的施工应符合作业规程规定
3 暂时支护必须符合作业规程的规定
2 宽度(中线至任一帮距离)
(包括软岩、破碎带)
3 高度(腰线至顶、底板距离) (
包括软岩、破碎带)
5 井巷掘进坡度
检验项目
1 壁座(或者支撑圈)
2 设备基础
3 水沟(含管线沟槽)
高度 宽度 长度 宽度 深度 中心位置 宽度 深度
设计 值
设计 值
合格标准
齐全合理
符合规定 符合规定
-30~+200
-30~+200
±1‰
合格标准
0~100 -50~+200
-25~+150
-25~+150 0~+15
0 -50~+100
-30~+150 -30~+150
检查点检查记录
1 2 3 4 5
上 左 中
下
上 右 中
下 左 顶 中
右 底 中
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工
单位
检验 项目专业技术负责人： (签字) 结论 年 月 日
验收 结论
监理工程师(建设单位代表)： 年
(签字)
月 日
测点 部位
测点 部位
合格 率
合格 率
一 般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆 破图表齐全，爆破参数选择合理
2 光面爆破的施工应符合作业规程规定
3 暂时支护必须符合作业规程的规定
2 宽度(中线至任一帮距离)
(包括软岩、破碎带)
3 高度(腰线至顶、底板距离) (
包括软岩、破碎带)
5 井巷掘进坡度
检验项目
1 壁座(或者支撑圈)
2 设备基础
3 水沟(含管线沟槽)
高度 宽度 长度 宽度 深度 中心位置 宽度 深度
设计 值
设计 值
合格标准
齐全合理
符合规定 符合规定
-30~+200
-30~+200
±1‰
合格标准
0~100 -50~+200
-25~+150
-25~+150 0~+15
0 -50~+100
-30~+150 -30~+150
检查点检查记录
1 2 3 4 5
上 左 中
下
上 右 中
下 左 顶 中
右 底 中
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工单位 检查评定结果
施工班组质量验收员：(签字) 年 月 日
监理(或者建设)单位
验收结论 监理工程师 (或者建设单位代表)：(签字) 年 月 日
测点 部位
测点 部位
合格 率
合格 率
一 般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：部位：工程量：米
检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计
2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护。

发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理
3 支模石应保证混凝土厚度
检验项目设计值1 基础深度
检查点检查记录
设计值合格标准测点
部位
1 2 3 4 5 合格
率
-30
合格标准
主要巷道普通巷道
-30~+100
检查点检查记录
1 2 3 4 5
2 轴线位移
3 底模上表面标高
基础4 截面内部尺寸
墙
5 垂直度
6 相邻模板表面高差
7 表面平整度≤5 ±10 ±10 ±10 ≤10≤5 ≤5
施工单位
检验结论项目专业技术负责人：(签字)
年月日
验收
结论监理工程师(建设单位代表)：
年
(签字)
月日
目
一般项目
合格
率左
右
主
控
项
测点
部位
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 水泥的品种、级别、出厂 日期等进场时应进行检查
2 其强度、安定性及其他必 要的性能指标进行复检
3 混凝土中掺用化学外加剂
4 掺用矿用掺合料
5 混凝土用砂、石、骨料
6 混凝土用水
7 混凝土配合比
8 首次使用的混凝土配合比
应由具备相应资质的实验室 试验后确定
9 混凝土强度符合设计要求
检验项目
养护 不掺用外加剂 时间
掺用外加剂
合格标准
符合设计要求
符合 GB175
符合 GB8076,50119
符合 GB/T18736
符合 GB50204,JGJ52
符合 JGJ63
符合 JGJ55
达到设计要求
检验符合规范规定
合格标准
≥7d
≥14d
检查点检查记录
1 2 3 4 5
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工 单位 检验 结论
项目专业技术负责人： (签字)
年 月 日
验收 结论
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年 月 日
测点 部位
测点 部位 合格 率
合格 率
设 计 值
设
计 值
主
控
项
目
一 般 项 目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1、杆体及配件的材质、品种、规格、强 度、结构必须符合设计要求。

2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、 规格、配比、性能必须符合设计要求。

3、锚杆安装应坚固、 托板紧贴壁面、 不 松动。

锚杆的拧紧扭矩不得小于 100N.m
4、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值 的 90%
检验项目 设计值 合格标准
主要巷道 0~+150
1 净宽
普通巷道
主要巷道
普通巷道
-50~+150
0~+150
-50~+150
3 间距
4 排距
5 孔深
6 角度
7 外露长度
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1 2 3 1 2 3
检查点检查记录
测点
1 2 3 4 5
部位
上
左 中
下 上 右 中
下
左 顶 中
右 底 中
施工 单位 检验 结论
项目专业技术负责人：
(签字)
年 月 日
验收
结论
监理工程师(建设单位代表)：
年
(签字)
月 日
注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

合格 标准 符合设 计要求 符合设 计要求
≥100
±100 ±100 0~+50 ≥750 ≤50
测点 部位
设计 值
合格 率
合格 率
2 净高
≥90%
主
控
项
目 一
般
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1、杆体及配件的材质、品种、规格、强 度、结构必须符合设计要求。

2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、 规格、配比、性能必须符合设计要求。

3、锚杆安装应坚固、 托板紧贴壁面、 不 松动。

锚杆的拧紧扭矩不得小于 100N.m
4、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值 的 90%
检验项目 设计值 合格标准
主要巷道 0~+150
1 净宽
普通巷道
主要巷道
普通巷道
-50~+150
0~+150
-50~+150
3 间距
4 排距
5 孔深
6 角度
7 外露长度
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1 2 3 1 2 3
检查点检查记录
测点
1 2 3 4 5
部位
上
左 中
下 上 右 中
下
左 顶 中
右 底 中
施工单位 检查评定结果
施工班组质量验收员： (签字)
监理(或者建设)单位
验收结论
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字)
年 月 日
年 月 日
注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

合格 标准
符合设 计要求 符合设 计要求
≥100
±100 ±100 0~+50 ≥750 ≤50
测点 部位
设计 值
合格 率
合格 率
2 净高
≥90%
一
般
项
目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1、预应力锚杆(锚索)的材质、
规格、承载力必须符合设计要求 2、预应力锚杆(锚索)的锚固材 料、锚固方式必须符合设计要求
3、预应力锚杆(锚索)的钻孔方 向的偏斜角应不大于设计值的 30
4、预应力锚杆 (锚索) 安装的有 效深度应不小于设计值的 95%
5、预应力锚杆 (锚索) 锁定后的 预应力应不小于设计值的 90%
检验项目 设计值 合格标准
≤30
≥95%
≥90%
1 间距 ±100
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1 2 1 2 1 2
检查点检查记录
1 2 3 4 5
目 2 排距
±100
施工 单位 检验 结论
项目专业技术负责人：
(签字)
年 月 日
验收 结论
监理工程师(建设单位代表)：
年
(签字) 月 日
注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

合格 标准
测点 部位 测点 部位
设计
值
合格 率
合格 率
主
控
项 目
一 般 项
单位工程名称：部位：工程量：米
检验项目主设计
值
合格
标准
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1、预应力锚杆(锚索)的材质、控规格、承载力必须符合设计要求
2、预应力锚杆(锚索)的锚固材项料、锚固方式必须符合设计要求
目一
3、预应力锚杆(锚索)的钻孔方
向的偏斜角应不大于设计值的30
4、预应力锚杆 (锚索) 安装的有
效深度应不小于设计值的 95%
5、预应力锚杆 (锚索) 锁定后的
预应力应不小于设计值的 90%
检验项目设计值合格标准
1
≤30
2
1
≥95%
2
1
≥90%
2
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1 间距
2 排距
±100
±100
施工单位
检查评定结果
施工班组质量验收员： (签字) 年月日
监理(或者建设)单位
验收结论
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字) 年月日注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

测点
部位
测点
部位
合格
率
合格
率
般项目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1、喷射混凝土所用的水泥、水、 骨料、外加剂的质量应符合施工 组织设计的要求
2、喷射混凝土的配合比和外加剂 掺量应符合国家现行标准的有关 规定
3、喷射混凝土的抗压强度应符合 设计要求
4 净宽
5 净高
6、喷厚
7、井下硐室的防水要求 应符合规范的规定
检验项目
1 表面平整度
2 基础深度
检查点检查记录
1 2 3 4 5
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
上 左 中
下 上 右 中
下 左 顶 中
右 底 中 1 2 3
主 要 巷 道
一 般 巷 道
主 要 巷 道 一 般 巷 道
0~ +150
-50~ +150
0~ +150 -50~ +150
≥90%
一级 不渗水，表面无湿渍
二级 不滴水，表面有少量小水珠、偶见湿渍 三级 有少量漏水点， 不得有线流， 总漏水量 0.1m 3/d
四级 有漏水点，不得有线流，总漏水量0.2m 3/d
设计 值
合格标准
≤50
≤10%
测点 部位
检查点检查记录
1 2 3 4 5
合格 率
施工 单位 检验 结论
项目专业技术负责人：
(签字) 年 月 日
验收 结论
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年 月 日
测点 部位
设计
值
合格 率
合格标准
一 般 项 目
左
右
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1、喷射混凝土所用的水泥、水、 骨料、外加剂的质量应符合施工 组织设计的要求
2、喷射混凝土的配合比和外加剂 掺量应符合国家现行标准的有关 规定
3、喷射混凝土的抗压强度应符合 设计要求
4 净宽
5 净高
6、喷厚
7、井下硐室的防水要求 应符合规范的规定
检验项目 设计值
1 表面平整度
2 基础深度
施工单位 检查评定结果
监理(或者建设)单位
验收结论
检查点检查记录
1 2 3 4 5
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
上 左 中
下 上 右 中
下 左 顶 中
右 底 中 1 2 3
主 要 巷 道
一 般 巷 道
主 要 巷 道 一 般 巷 道
0~ +150
-50~ +150
0~ +150 -50~ +150
≥90%
一级 不渗水，表面无湿渍
二级 不滴水，表面有少量小水珠、偶见湿渍 三级 有少量漏水点， 不得有线流， 总漏水量 0.1m 3/d 四级 有漏水点，不得有线流，总漏水量0.2m 3/d
检查点检查记录
测点 部位
≤50
≤10%
施工班组质量验收员： (签字)
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字)
1 2 3 4 5
年 月 日
年 月 日
合格标准
测点 部位
设计
值
合格 率
合格 率
合格标准
左
右
一 般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 各种金属网和塑料网的材质、 规格、品种应符合设计要求
2 钢筋网的网格应焊接、钢丝网 的网格应压接或者绑扎坚固， 网与 网的搭接长度应符合设计要求
3 金属网、塑料网喷射混凝土所 用的水泥、 水、 骨料、 外加剂的 质量验收应符合规范的规定
4 配合比和外加剂掺量应符合 规范的规定
5 抗压强度应符合规范的规定
设计值
6 净宽
7 净高
8 喷厚
检验项目
1 表面平整度
2 基础深度
3 保护层厚度
合格 标准
合格标准
要 道 般
道
主 巷 一 巷
0~ +150
-50~
+150
0~
+150
-50~ +150
≥90%
合格标准
≤50
≤10%
≥20
检查点检查记录
1 2 3 4 5
左
右
1 2 3
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工 单位 检验 结论
项目专业技术负责人：
(签字)
年 月 日
验收 结论
监理工程师(建设单位代表)：
年
(签字) 月 日
测点 部位
设计 值
测点 部位
合格 率
合格 率
设计值
上 中 下 上 中 下 左 中 右 中
左 右
一 般 项 目
主
控
项
目
顶 底
主 要 巷 道
一 般 巷 道
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 各种金属网和塑料网的材质、
规格、品种应符合设计要求 2 钢筋网的网格应焊接、钢丝网 的网格应压接或者绑扎坚固， 网与 网的搭接长度应符合设计要求 3 金属网、塑料网喷射混凝土所 用的水泥、 水、 骨料、 外加剂的 质量验收应符合规范的规定
4 配合比和外加剂掺量应符合 规范的规定
5 抗压强度应符合规范的规定
设计值
6 净宽
7 净高
8 喷厚
检验项目
1 表面平整度
2 基础深度
3 保护层厚度
合格 标准
合格标准
要 道 般
道
主 巷 一 巷
0~ +150
-50~
+150
0~
+150
-50~ +150
≥90%
合格标准
≤50
≤10%
≥20
检查点检查记录
1 2 3 4 5
左
右
1 2 3
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工单位 检查评定结果
施工班组质量验收员：(签字)
年 月 日
监理(或者建设)单位
验收结论
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字) 年 月 日
测点 部位
测点 部位
设计 值
合格 率
合格 率
设计值
左 右
顶 底
上 中 下 上 中 下 左 中 右 中
主 要 巷 道
一 般 巷 道
一 般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 钢架及其构件、配件的材质、规格 2
钢架的背板和充填材料的材质、规格 3 水平巷道中钢架的前倾、后仰 4 倾斜巷道中钢架的迎山角 5钢架的撑(拉)杆和垫板的安设 6钢架的背板安设 7 钢架的柱窝深度或者底梁铺设 8 喷射砼用的水泥、水、骨料、外加剂
9 喷射混凝土的配合比和外加剂掺量 10抗压强度
设计值
符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求
合格标准
普通巷道
11 净宽
-50~+150
普通巷道 12 净高
-50~+150
13 喷厚
合格标准
检验项目 设计值
主要巷道 普通巷道
≤50
≤10%
≤50 ≤80 ±50 ≤10 ≤5 施工 单位 检验 结论
检查点检查记录
1 2 3 4 5
上 左 中
下
上 右 中
下 左 顶 中
右 底 中 1 2 3
检查点检查记录
1 2 3 4 5
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年 月 日
1 表面平整度
2 基础深度
3 钢架梁水平度
4 钢架梁扭矩
5 支架间距
6 立柱斜度
7 棚梁接口离合错位
主要巷道
0~+150
≤40 ≤50 ±50 ≤10
(签字)
年 月 日
项目专业技术负责人：
测点 部位
测点 部位
验收 结论
设计 值
合格 率
合格 率
合格标准
主要巷道
0~+150 ≥90%
左 右
一
般 项
目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位： 工程量： 米
检验项目 设计 合格标准 测点
值 1
部位
1 钢架及其构件、配件的材质、规格 符合设计要求
2 钢架的背板和充填材料的材质、规格 符合设计要求
3 水平巷道中钢架的前倾、后仰 符合设计要求
4 倾斜巷道中钢架的迎山角 符合设计要求 5钢架的撑(拉)杆和垫板的安设 符合设计要求 6钢架的背板安设 符合设计要求
7 钢架的柱窝深度或者底梁铺设 符合设计要求 8 喷射砼用的水泥、水、骨料、外加剂 符合设计要求 9 喷射混凝土的配合比和外加剂掺量 符合设计要求 10抗压强度 符合设计要求
设计值 合格标准 上
左 中
主要巷道 普通巷道
下
上
0~+150 -50~+150 右 中
下
左
主要巷道 普通巷道
顶 中
右 0~+150 -50~+150
底 中
1
13 喷厚 ≥90% 2 3
合格标准
检验项目 设计值 测点
主要巷道 普通巷道 1
部位
1 表面平整度 ≤50 左 右
3 钢架梁水平度 ≤40 ≤50
4 钢架梁扭矩 ≤50 ≤80
5 支架间距 ±50 ±50
6 立柱斜度 ≤10 ≤10
7 棚梁接口离合错位 0 ≤5 施工单位
检查评定结果 施工班组质量验收员： (签字) 监理(或者建设)单位
验收结论 监理工程师(或者建设单位代表)：(签字)
检查点检查记录
2 3 4 5
检查点检查记录
2 3 4 5
年 月 日
年 月 日
2 基础深度 ≤10%
合格 率
合格 率
11 净宽 12 净高
一
般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：部位：工程量：米
检验项目
1 冲积层掘进及暂时支护必须必须符合施工组
织设计和作业规程的有关规定
主
控
2 宽度(中线至任一帮距离)
项
目3 高度(腰线至顶、底板距离)
检验项目
一
般1 井口明槽开挖标高
项2 井口明槽开挖长度
目
3 井口明槽开挖宽度
4 井口明槽开挖边坡坡度
施工
单位
检验项目专业技术负责人： (签字)
结论年月日设计
值
设计
值
合格标准
符合施工组织设计
和作业规程的规定
0~300
0~400
合格标准
±50
0~300
0~300
不大于设计
验收
结论
检查点检查记录
1 2 3 4 5
上
左中
下
上
右中
下
左
顶中
右
底中
检查点检查记录
测点
部位
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年月日
1 2 3 4 5
测点
部位
合格
率
合格
率
左
右
单位工程名称：部位：工程量：米
检验项目
1 冲积层掘进及暂时支护必须必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定
2 宽度(中线至任一帮距离)
3 高度(腰线至顶、底板距离)
检验项目
1 井口明槽开挖标高
2 井口明槽开挖长度
3 井口明槽开挖宽度
4 井口明槽开挖边坡坡度
施工单位
检查评定结果
监理(或者建设)单位
验收结论设计
值
设计
值
合格标准
符合施工组织设计
和作业规程的规定
0~300
0~400
合格标准
±50
0~30
0~300
不大于设计
检查点检查记录
1 2 3 4 5
上
左中
下
上
右中
下
左
顶中
右
底中
检查点检查记录
测点
部位
施工班组质量验收员：(签字) 年月日
监理工程师 (或者建设单位代表)：(签字) 年月日
一般项目
合格
率1 2 3 4 5
主控项目测点
部位
左
右
合格
率
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、 工程类 型、荷载大小、 岩土类别、 施工设备和材料供 应、允许误差等条件进行设计
设计 值
检查点检查记录
合格标准
测点 部位
1 2 3 4 5
合格 率
项 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中， 应对模板及
目 其支架进行观察和维护。

发生异常情况时， 应
按施工技术方案及时进行处理 3 支模石应保证混凝土厚度
-30
检验项目
合格标准
设计值
水沟、沟槽 台阶
检查点检查记录
1 2 3 4 5
1 中心位移
2 上平面标高
3 截面尺寸(长、宽)
4 深度
30
±20
±30
±30
30
±30
±20
－
施工
单位 验收
项目专业技术负责人： (签字) 监理工程师(建设单位代表)： (签字)
检验 结论 结论
年 月 日 年 月 日
测点 部位
合格 率
一 般 项 目
主
控
单位工程名称：部位：工程量：米检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、工程
类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材
料供应、允许误差等条件进行设计
2 在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验
收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对
模板及其支架进行观察和维护。

发生异常情
况时，应按施工技术方案及时进行处理 3
支模石应保证混凝土厚度
一
般
1 基础项
目
2 螺栓孔检验项目
中心位移
上平面标高
截面尺寸(长、宽)
深度
中心位移
模板长度
垂直度
施工
单位
检验项目专业技术负责人： (签字) 结论年月
检查点检查记录
1 2 3 4 5
检查点检查记录
1 2 3 4 5
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年月日合格标准
有设计
-30
合格标准
±20
0~20
±20
0~50
±10
0~20
≤5
验收
结论
设计值
设计值
日
主控项目测点
部位
测点
部位
合格
率
合格
率
单位工程名称：部位：工程量：米
检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计
2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护。

发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理
3 支模石应保证混凝土厚度设计
值
合格标准测点
部位
检查点检查记录
1 2 3 4 5
有设计
-30
检验项目
1 基础深度
2 轴线位移
3 底模上表面标高
基础4截面内部尺寸
墙
5 垂直度
6 相邻模板表面高差
7 表面平整度
施工单位
检查评定结果
监理(或者建设)单
位验收结论设计值
合格标准
主要巷道普通巷道
-30~+100
≤5
±10
±10
±10
≤10
≤5
≤5
测点
部位
左
右
检查点检查记录
1 2 3 4 5
施工班组质量验收员： (签字) 年月日
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字) 年月
主控项目
一般项目
合格率合格率日
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、工程类 型、荷载大小、 岩土类别、 施工设备和材料供 应、允许误差等条件进行设计
2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中， 应对模板及 其支架进行观察和维护。

发生异常情况时， 应 按施工技术方案及时进行处理 3 支
模石应保证混凝土厚度
检验项目 设计值
设计
合格标准
值
有设计
-30
合格标准
水沟、沟槽
30 ±20 ±30 ±30
台阶
30 ±30 ±20 －
1 中心位移
2 上平面标高
3 截面尺寸(长、宽)
4 深度
施工单位 检查评定结果
检查点检查记录
1 2 3 4 5
检查点检查记录
1 2 3 4 5
年 月 日
监理(或者建设)单位
验收结论 监理工程师(或者建设单位代表)：(签字) 年 月 日
施工班组质量验收员： (签字)
测点 部位 测点 部位 合格 率
合格 率
一 般 项 目
主
控
项
目
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检查点检查记录
设计值 合格标准
测点 部位
1 2 3 4 5
合格 率
有设计
-30
检查点检查记录
设计值 合格标准
1 2 3 4 5
±20 0~20 ±20 0~50 ±10 0~20 ≤5
施工班组质量验收员： (签字)
监理工程师(或者建设单位代表)：(签字)
检验项目
1 模板及其支架应根据工程结构形式、工程 类型、荷载大小、 岩土类别、 施工设备和材 料供应、允许误差等条件进行设计
2 在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验 收。

模板安装后和浇筑混凝土过程中， 应对 模板及其支架进行观察和维护。

发生异常情 况时，应按施工技术方案及时进行处理 3
支模石应保证混凝土厚度
检验项目
中心位移 上平面标高 截面尺寸(长、宽)
深度 中心位移
2 螺栓孔 模板长度
垂直度
施工单位 检查评定结果
监理(或者建设)单位
验收结论
主
控
项
目
一
般
项 目
年 月 日
年 月 日
测点 部位
合格 率
1 基础
单位工程名称：部位：工程量：米检验项目
1 钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质
量、性能必须符合设计要求和规范
2 立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收，其纵向、横向钢筋的品种、规格、数量、位置
钢筋的连接方式、接头位置、接头数量、接头面积百分率箍筋的品种、规格、数量、间
内容为距
预埋件的规格、数量、位置
3 钢筋和钢筋加工件进场时应对品种、规格、出厂日期等进行检查，并应对强度及其它必要的性能指标进行复检，其质量应符合现行国家标准的相关规定
4 焊条、焊剂的牌号和性能应符合设计要求和规范的有关规定
5 钢筋加工的规格质量必须符合设计要求
6 钢筋搭接长度应符合设计要求，搭接接头应错开
7 钢筋和钢筋网片的绑扎质量应符合设计要求
8 钢筋和钢筋网片的焊接质量应符合设计要求
一
般项1
目
2
3 施工单位检验结论检验项目
间距
排距
箍筋、构造筋间距
受力钢筋保护层
项目专业技术负责人： (签字)
年月日
合格标准
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
合格标准
±20
±10
±30
±10
验收
结论
检查点检查记录
1 2 3 4 5
检查点检查记录
1 2 3 4 5
监理工程师(建设单位代表)： (签字)
年月日
测点
部位
测点
部位
设计
值
合格
率
合格
率设计
值
主
控
项
目
受力钢筋
单位工程名称：
部位：
工程量： 米
检验项目
1 钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质 量、性能必须符合设计要求和规范
纵向、横向钢筋的品种、 2 立模前， 规格、数量、位置 应 进 行 钢 钢筋的连接方式、接头位置、 筋 隐 蔽 工 接头数量、接头面积百分率 程验收， 其 箍筋的品种、规格、数量、间 内容为
距
预埋件的规格、数量、位置
3 钢筋和钢筋加工件进场时应对品种、 规格、出厂日期等进行检查，并应对强 度及其它必要的性能指标进行复检， 其 质量应符合现行国家标准的相关规定
4 焊条、焊剂的牌号和性能应符合设计 要求和规范的有关规定
5 钢筋加工的规格质量必须符合设计要 求
6 钢筋搭接长度应符合设计要求，搭接 接头应错开
7 钢筋和钢筋网片的绑扎质量应符合设 计要求
8 钢筋和钢筋网片的焊接质量应符合设 计要求
检验项目
间距 排距
施工单位 检查评定结果
监理(或者建设)单位
验收结论
设计 值
合格标准
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
测点 部位
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
合格标准
±20 ±10 ±30 ±10
施工班组质量验收员：(签字)
监理工程师 (或者建设单位代表)： 检查点检查记录
1 2 3 4 5
检查点检查记录
1 2 3 4 5
月 日
年 月 日
1 受力钢筋
2 箍筋、构造筋间距
3 受力钢筋保护层
测点 部位
设计 值
合格 率
合格 率
(签字
) 年 一 般 项 目
主
控
项
目。