高危作业票

□ 作业范围扩大 □ 某安全措施减弱 □ 事故 □ 其他__________ 申请人：
作业结束且现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
申请人：
属地负责人（审批人）:
月日时分
月日时分 月 日 时分
月 日 时分
（18 ）同 （20 ）生
（19 ）两 （21 ）相
@□ 防坠措施-安全网（填写位置及数量）_____________________________________________________________________
（22 ）铺
（23 ）距
（24）@□ 其他补充措施：__________________________________________________________________________________
高处作业票
作业单位
作业票编号
作业地点
作业人数
作业内容
作业时间
_________年____月____日____时____分到_________年____月____日____时____分
1、作业方式评估
□
□升
□
□
□
脚手 □
降平 □中
吊篮 □
在轻 □
作业
上下
途需
坠落
其他
2、需要落实的安全措施（带序号的项目须反馈照片或视频；带@措施如不适用可填写“×”，其他为必选措施）
（1） @□ （4） □手 （7） @□ （10 ）@□ （12 ）@□
（2） □有 （5） @□ （8） @□
（11 ）@□ （13 ）@□
（3）□ 未饮酒或服用嗜睡、兴奋等药物
（6） @□ （9） @□
□ 防坠措施-双钩安全带（填写位置及数量）_________________________________________________________________
3、申请及审批
本人已理解本作业票和关联非常规作业许可证中所有内容并承诺遵守所有作业安全规定。 作业人员签名
作业人签名：
申请
审批 取消 关闭
已和作业人员进行工作安全分析，并承诺作业现场符合安全作业的要求。
作业负责人（申请人）：
监护人：
本人已进行了书面与现场检查，现场措施完全符合作业要求，同意作业）高挂低用且分别挂在两个锚固点（或两根生命线）上
（15 ）下
@□ 防坠措施-速差防坠器（填写位置及数量）_________________________________________________________________
（16 ）各
（17 ）系
@□ 防坠措施-水平生命线（填写位置及数量）_____________________________________________________________________