转科记录书写要求及格式

转科记录书写要求及格式
一、转科记录书写要求
(一)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

(二)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转人记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

(三)转出记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。

(四)转出记录内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。

转岀记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。

患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代,以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。

(五)转入记录内容包括入院日期、转出科室、转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。

转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。

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二、转科记录格式
(一)转出记录格式
年一月一日时:分转出记录
患者姓名、性别、年龄。

因何主诉于×年×月×日×时入住××科。

现转入××科。

入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况
目前诊断:
转科目的及注意事项:
/
医师签名:
(二)转入记录的格式
年一月-日时:分转入记录
患者姓名、性别、年龄。

因何主诉于×年×月×日×时入住××科。

因何种原因何时由××科转入××科。

人院情况：
入院诊断:
诊疗经过：
目前情况:
目前诊断:
转入诊疗计划：
医师签名:
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三、转科记录示例
（一）转出记录示例
2017-12-1810:00 转出记录
患者刘ⅹⅹ,女,54岁。

因胸闷、憋气半年,加重3天于2017-12-15 8:30入我院呼吸内科,现转入肿瘤科。

入院情况:T 36℃,P 88次/分,R 28次/分,BP 130/85mmHg。

神志清,精神差,右侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,未闻及哮鸣音,心率88次/分,律齐,无杂音。

腹软,肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

胸片显示右肺大量胸腔积液。

入院诊断:胸腔积液(右侧)
肺癌
诊疗经过:入院后给予胸腔穿刺抽液,明确胸腔积液原因。

血及胸水肿瘤标志物均高于正常,胸水病理提示腺癌,胸膜活检提示肺腺癌。

肺CT提示右肺部占位并胸膜转移,纵隔淋巴结肿大。

腹部彩超无异常。

今日上午请肿瘤科张ⅹ×医师会诊,同意转肿瘤科行化疗。

目前情况:胸腔穿刺抽液后患者自觉胸闷、憋气症状减轻,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。

目前诊断:胸腔积液(右侧)
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肺癌(腺癌)
转科目的及注意事项:肺癌行化疗。

安××
(二)转入记录示例
2017-12-1813:20 转入记录
患者刘××,女,54岁。

因胸闷、憋气半年,加重3天于2017-12-15 8:30收住呼吸内科,经胸水病理及胸膜穿刺病理证实为肺癌,于2017-12-18 10:30转入肿瘤科。

入院情况:T 36℃,P 88次/分,R 28次/分,BP 13085mmHg。

神志清,精神差,右侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音,未闻及哮鸣音,心率88次/分,律齐,无杂音。

腹软,肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

胸片显示右肺大量胸腔积液。

入院诊断:胸腔积液(右侧)
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肺癌
诊疗经过:入院后经胸水及胸膜活检病理提示为肺腺癌。

目前情况:患者自胸腔穿刺抽液后患者自觉胸闷、憋气症状减轻,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。

前诊断:胸腔积液(右侧)
肺癌(腺癌)
诊疗计划:继续胸腔闭式引流胸水,行胸腔内化疗药物灌注治疗,完善基因检测,根据检测结果决定是否行靶向治疗,注意加强营养支持。

张××。