重症肺炎病人的护理查房

护理诊断与措施
• 护理问题 4：电解质紊乱 • 护理措施 ： 1. 指导患者家属准备高钠食物。 2. 注意观察患者有无抽搐等症状。 3. 遵医嘱应用药物治疗。 4. 遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。 • 护理评价：5月24日 钠129.5mmol/L 钙2.09mmol/L。
护理诊断与措施
• 护理问题5：舒适的改变 • 护理措施 ： 1. 提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。 2. 协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。 3. 遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。 • 护理评价：患者不适程度减轻
护理诊断与措施
• 护理问题 2：气体交换受损 • 护理措施 ： 1. 加强病情观察。 2. 帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。 3. 定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况 • 护理评价：患者血氧饱和度98%，呼吸平顺
护理诊断与措施
• 护理问题 3：清理呼吸道无效 • 护理措施 ： 1. 指导患者进行有效咳嗽。 2. 非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。 3. 遵医嘱应用化痰药物。 4. 痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。 • 护理评价：患者可自行咳痰。
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临床分度： 1. Ⅰ轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm但未达
处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在 阴道口出见到宫颈 2. Ⅱ轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道 内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外 3. Ⅲ宫颈及宫体全部脱出至阴道口外
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非手术疗法：适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻型的子宫脱垂患 者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配 合一般支持疗法。 ① 耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、
各项检查化验情况
WBC
中性粒 细胞
RBC
血红蛋白 血小板
FIB
×109/L %
×1012/L
g/L
/L
g/L
TT
白蛋白
D-二聚体
乳酸脱氢 酶
钠
钙
S
g/L
ng/ml
IU/L mmol/l mmol/l
3.5~9.5 50~70 3.8~5.1 115~150 100~300 2~4 10~15 40~55 0~500 109~245 135~148 2.2~2.55
护理诊断与措施
• 护理问题 1：体液不足 • 护理措施 ： 1. 密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、
毛细血管充盈情况。 2. 迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性
药物。 3. 详细记录24小时出入量，为后续治疗提供依据 • 护理评价：在DA维持下血压波动于92-120/56-75mmHg
⑥ 指导病人每日执行肛门收缩动作2～3次，每次5～ 10分钟，并进行肛提肌功能锻炼，取膝胸卧位，每 日2次，每次15分钟，以增加盆底肌肉的紧张度。
⑦ 进行饮食指导，加强营养，增进体质。
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⑧ 治疗慢性咳嗽、便秘或腹泻等，避免增加腹压和重 体力劳动。
⑨ 配合中药，如补中益气汤等辅助治疗。
重症肺炎病人 的护理查房
病史简述
患者王玉英，女，90岁。诊断：重症肺炎、感 染性休克、子宫脱垂、DIC？
主诉：咳嗽、咳痰、发热10天，加重伴气喘3天 体查：患者体质消瘦，神清，T36.5℃，HR 100 次/分钟，呼吸20次/分钟，多巴胺10ug/kg.min维 持下，血压75/50mmHg，SPO2 90%。四肢皮肤粘膜 可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损 、已结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌 张力正常。子宫脱垂Ⅲ度，表面粘膜无破损。
5-22 13.90 95.4
4.7
97
48
0.99 16
31 2271.4 343 129.5 1.95
5-23 11.3 94.2
4.7
97
48
2.4 13.3 32.8 2109
285 134.1 2.14
5-24 7.96 49.8
4.86
103.3
75
2.51 13
31
2516
129.5 2.09
护理诊断与措施
护理问题10：焦虑 护理问题11：生活自理能力缺陷 护理问题12：自我形象紊乱 护理问题13：排便形态改变
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子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴 道下降，宫颈外口达坐棘骨水平以下 甚至 子宫全部脱出于阴道口以外，常 伴有阴道前 后壁膨出
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病因 1. 分娩损伤 为子宫脱垂的最主要的原因 2. 长期腹压增加 3. 盆底组织发育不良或退行性变
护理诊断与措施
• 护理问题 6 :营养失调 • 护理措施： 1. 增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 2. 鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗 • 护理评价：白蛋白31g/L。
护理诊断与措施
• 护理问题 7 ：有出血的危险 • 护理措施 ： 1. 严密观察生命体征，神志的变化情况。 2. 观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留
入科后的治疗
• 予吸氧、抗感染、化痰，补液、抗休克，输 注纤维蛋白原及冷沉淀，积极纠正凝血功能 障碍，稳定内环境并加强对症支持治疗，严 密监测生命体征变化。
患者现状
• 患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平 顺，T36.8℃，HR 90次/分钟，呼吸19次 /分钟，SPO2波动88%-99%，血压波动92120/56-75mmHg（多巴胺泵维持），间中 咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、 发热，无胸闷、气促。
取标本送检。 3. 护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。 4. 遵医嘱给予输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排
速度和顺序。 5. 保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 • 护理评价：无其他部位出血。
护理诊断与措施
• 护理问题8：有继发感染的危险 • 护理措施 ： 1. 严格执行无菌操作原则。 2. 遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 3. 遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 4. 体温的监测 5. 做好皮肤的护理。严格落实基础护理 • 护理评价：5月24日 白细胞 7.96×109/L，感染已控
制。
护理诊断与措施
• 护理问题 9：有组织完整性受损的危险 • 护理措施：1.Q2h翻身，应用气垫床，每天擦浴。
2.保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗bid 3.观察组织受损的程度及范围，及时报告医生 4.增加营养摄入、定时评Braden评分 5.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 6.做好健康教育 • 护理评价：患者皮肤完整、宫颈及子宫体粘膜无破损。
取出、清洁及消毒子宫托的方法； ② 孕期、经期停止使用，生殖道急慢性炎症宜治愈后选用 ③ 选择子宫托大小应以放置后，增加腹压时不脱出又无不
适感为宜。
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④ 上子宫托后第1、3、6个月各复查1次，必：5000高猛酸钾液坐浴，每日1～ 2次，坐浴后涂以1%龙胆紫或紫草油。