新院感十项核心制度

二、十大关键制度要求重点
• （三）感控标准预防办法执行管理制度 • 1、涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地
执行感控标准预防办法规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• 2、基本内容。标准预防主要包含手卫生、隔离、环境清 洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等办 法。医疗机构应该加强资源配置与经费投入，以保障感 控标准预防办法落实；不得以控制成本和支出为由，挤 占、削减费用，影响标准预防办法落实
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二、十大关键制度要求重点
• ②在实施消毒灭菌处置前应该对污染器械/物品进行彻底 清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染 病病原体污染诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应 该先消毒。
• ③建立针对内镜、外来器械、植入物等清洗消毒灭菌管 理规范和对应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监 测和反馈。
效防范因注射造成感染风险所采取，对接收注射者无害、 使实施注射操作医务人员不暴露于可防止风险，以及注 射后医疗废物不对环境和他人造成危害临床注射活动规 范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• （2）基本要求。 • ①制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责
安全注射管理责任部门和感控部门或人员监督指导责任； 加强对医务人员安全注射相关知识与技能培训；严格实 施无菌技术操作。
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二、十大关键制度要求重点
• 隔离对象分为两类：一类是含有明确或可能感染传输能 力人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是含有取得 感染可能高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离 屏障包含物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分 隔为基本伎俩，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预 防为重点。
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二、十大关键制度要求重点
• （2）基本要求。 • ①依据感染性疾病传输路径及特点，制订并实施本机构
隔离办法管理要求。
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二、十大关键制度要求重点
• ②对需要实施隔离办法患者，应该采取单间隔离或同类 患者集中隔离方式；对医务人员加强隔离技术培训；为 隔离患者和相关医务人员提供必要个人防护用具；隔离 患者所用诊疗物品应该专员专用（听诊器、血压计、体 温计等）。
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二、十大关键制度要求重点
• 3）环境清洁消毒。 • （1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域空气、
环境和物体（包含诊疗器械、医疗设备、床单元等）表 面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环 境相关感染发生和传输规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
患者感染丙肝事件，事件共造成69例患者感染丙肝。 • 现已查明，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引发
严重院内感染事件。
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一、强化关键制度意义
• 年5月18日国家卫生健康委办公厅下发：国卫办医函〔〕 480号文件，文件要求
• 1、深入提升对感控工作主要性认识 • 2、强化责任意识，落实感控制度要求 • 3、突出工作重点，做好重点科室感控工作 • 4、开展主动监测，及时评定，降低潜在感染风险
• ⑥器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范 要求，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制 和对应应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌器械/物品 应该采取集中供给管理方式。
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二、十大关键制度要求重点
• 5）安全注射。 • （1）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有
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二、十大关键制度要求重点
• 1）手卫生。 • （1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防要求和
诊疗活动需要，合理配置手卫生设施、连续推进和优化 手卫生实践规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• （2）基本要求。 • ①依据《医务人员手卫生规范》等标准和规范要求，制
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二、十大关键制度要求重点
• 2、基本要求。 • （1）制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确
各责任部门和岗位分工、职责和工作范围等。 • （2）依据本机构和所在地域多重耐药菌流行趋势和特点，
确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效 办法预防和控制重点部门和易感者多重耐药菌感染。
• ④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后环境清洁消 毒要求与床单元终末处置流程。
• ⑤明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施 清洁消毒、新风管理和进行监管主体部门及其职责，制 订并执行操作规程及监测程序。
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二、十大关键制度要求重点
• 4）诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。 • （1）涵义。是医疗机构对临床使用诊疗器械和物品正确
• ④提供数量充分、符合规范个人防护用具和锐（利）器 盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用 后注射器具。
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二、十大关键制度要求重点
• （四）感控风险评定制度 • 1、涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展综合
分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发 生风险规范性要求。感控风险评定种类主要包含病例风 险评定、病种风险评定、部门（科室）风险评定、机构 风险评定，以及感染聚集、流行和暴发等风险评定。
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一、强化关键制度意义
• 5、开展全员培训，全方面提升感控能力水平6、增强敏 感性，做好感染暴发汇报及处置工作
• 6、增强敏感性，做好感染暴发汇报及处置工作 • 7、加强监督管理，督促各项要求有效落实
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二、十大关键制度要求重点
• （一）、感控分级管理制度 • 1、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明
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二、十大关键制度要求重点
• ④诊疗活动中使用一次性使用诊疗器械/物品符合使用管 理要求，在使用期内使用且不得重复使用。
• ⑤医疗机构使用消毒灭菌产品应该符合对应生产与使用 管理要求，按照同意使用范围、方法和注意事项使用。
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二、十大关键制度要求重点
• 一、强化关键制度意义 • 二、十大关键制度要求重点
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一、强化关键制度意义
• 背景： • 案例1：年4月，南方医科大学顺德医院发生一起医院感染暴发事件，造成
多名新生儿死亡。 • 现已查明，该事件是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引发医院感染暴
发事件，共造成19例感染，其中5例死亡。 • 案例2：年4-5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析
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二、十大关键制度要求重点
• ③依据不一样部门和专业实施手卫生需要，为其配置设 置规范、数量足够、使用方便手卫生设备设施，包含但 不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、 速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域 和部位应该配置非手触式水龙头。
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二、十大关键制度要求重点
• ④建立并实施科学规范手卫生监测、评定、干预和反馈 机制，不停提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依 从性和正确率。
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二、十大关键制度要求重点
• 2）隔离。 • （1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现
或者可能出现感染传输风险，依法、规范地设置有效屏 障规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• （3）加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医 学和临床药学等相关学科多部门协作机制，提升专业能 力。
• （4）建立并实施依据风险评定结果开展感染高危人员筛 查工作机制。
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二、十大关键制度要求重点
• （五）多重耐药菌感染预防与控制制度 • 1、涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发感染
及其传输，依据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展 监测、预防与控制等活动规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• ②诊疗活动中使用一次性使用注射用具应该一人一针一 管一用一废弃；使用可复用注射用具应该一人一针一管 一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品共用、复用 等不规范使用。
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二、十大关键制度要求重点
• ③加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后 医疗废物处置等全过程风险管理、监测与控制，强化对 注射全过程中各相关操作者行为监督管理。
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二、十大关键制度要求重点
• （二）感控监测及汇报管理制度 • 1、涵义。是医疗机构依据感控工作需要，对健康保健相
关感染发生、分布及其影响原因等数据信息开展搜集、 分析、反馈，以及依法依规上报等活动规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• 2、感控监测及汇报管理制度基本要求 • （1）制订并实施可行健康保健相关感染监测与汇报管理
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二、十大关键制度要求重点
• 当前要求纳入目标防控多重耐药菌包含但不限于：耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌 （CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CRAB）和耐碳青霉烯类抗菌药品铜绿假单胞菌（CR-PA） 等。
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地实施清洁消毒和/或灭菌处置规范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• （2）基本要求。 • ①依据所使用可复用诊疗器械/物品感染风险分级，选择
适宜消毒灭菌再处理方式，包含但不限于：各种形式清 洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等； 相关操作人员应该做好职业防护。
确、运转高效感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作规范性 要求。 • 感控分级管理组织体系各层级主体包含：医院感控委员会、感控 管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人 员等。
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二、十大关键制度要求重点
• 2、感控分级管理制度基本要求 • （1）按要求建立感控组织体系 • （2）明确感控组织体系管理层级与责任主体 • （3）明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位感控职责 • （4）教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”理念 • （5）规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控办法
订符合本机构实际手卫生制度，全方面推进手卫生实施。
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二、十大关键制度要求重点
• ②指定相关部门负责手卫生宣传教育、培训、实施、监 测和考评等工作；定时开展覆盖全体医务人员手卫生宣 传、教育和培训，并对培训效果进行考评。临床科室是 手卫生执行主体部门，日常实施自查与监督管理。
要求 • （2）为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经
费等方面保障
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二、十大关键制度要求重点
• （3）加强对健康保健相关感染监测制度执行情况监管， 并进行连续质量改进及效果评价
• （4）完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和 信息共享反馈机制
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二、十大关键制度要求重点
• 2、基本要求。 • （1）医疗机构及其科室、部门应该依据所开展诊疗活动
特点，定时开展感控风险评定。 • （2）明确影响本机构感控主要风险原因和优先干预次序。
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二、十大关键制度要求重点
• （3）依据风险评定结果，合理设定或调整干预目标和策 略，采取基于循证证据干预办法。
• （2）基本要求。 • ①确定实施环境物表清洁消毒主体部门及监管部门，明
确各部门及相关岗位人员职责。 • ②确定不一样风险区域环境物表清洁消毒基本规范、标
准操作流程和监督检验要求，并开展相关培训。 • ③规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果监测。
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二、十大关键制度要求重点
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二、十大关键制度要求重点
• ③在严格标准预防基础上，按照疾病传输路径和防控级 别实施针对性隔离办法。
• ④加强对隔离患者探视、陪护人员感控知识宣传教育与 管理，指导和监督探视、陪护人员依据患者感染情况选 取适当个人防护用具。
• ⑤对隔离办法执行情况进行督查、反馈，并加以连续质 量改进。