解剖外旁路治疗注射毒品所致股动脉感染性假性动脉瘤

解剖外旁路治疗注射毒品所致股动脉感染性假性动脉瘤
目的总结解剖外旁路治疗注射毒品所致股动脉感染性假性动脉瘤的外科治疗经验。

方法回顾性分析我院2000年1月至2009年12月期间31例因注射毒品引起的股动脉感染性假性动脉瘤并接受解剖外旁路手术的患者临床资料,对破口部位、瘤体大小、手术方式以及疗效进行比较。

结果22例行倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术,9例行ePTFE人造血管解剖外旁路手术。

术后平均随访时间(7.6±5.8)个月,最长15个月。

接受自体大隐静脉旁路的病人未出现移植物感染,1年内肢体存活率100%,1年内移植物通畅率86.4%(19/22),3例因复吸导致移植物阻塞(14.6%)。

接受人造血管旁路的病人中,5例在术后1周内出现移植物感染(55.6%)而切除移植物(其中2例随后出现肢体严重缺血而行截肢术),1年内肢体存活率77.8%,3例术后3个月内移植物阻塞,1例术后1年移植物仍然通畅(通畅率11.1%)。

结论倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术是治疗注射毒品所致股动脉感染性假性动脉瘤的安全、有效、经济的方法。

标签：假性动脉瘤注射毒品大隐静脉人造血管解剖外旁路
【Abstract】Objective To explore the outcomes of extra-anatomic bypass in the treatment of infected femoral artery pseudoaneurysms caused by drug injection.Methods Data of 31 patients with infected femoral artery pseudoaneurysms caused by drug injection who received extra-anatomic bypasses in our hospital from January 2000 to June 2009 were collected.The outcomes of two kinds of grafts, autologous great saphenous vein and ePTFE prosthesis were compared.Results 22 patients received autologous great saphenous vein bypasses while 9 cases received ePTFE grafts. The patients were followed for 1 to 15 months(7.6±5.8 mon).All the patients with autologous vein grafts were free of infection, while 5 ePTFE prostheses emerged severe graft infection within 7 days after operation which were forced to be removed. Rates of infection in the two groups were 0 vs 55.6% (P ＜0.001).1 year after operation, all the limbs involved in the group of vein graft survived, while 2 patients in the prosthesis graft group were compelled to receive amputation ( Because of severe limb ischemia after removal of the graft for uncontrollable graft infection.).Limb surviving rates were 100% (vein graft group) vs 77.8%(prosthesis group) (P ＜0.01).19(86.4%) of the vein grafts remained patent 1 year later (3 cases were occluded because of re-injection) while only 1(11.1%) patent prosthesis bypass was reserved (P＜0.01).Conclusion Extra-anatomic bypass was superior to ePTFE prosthesis in the treatment of infected pseudoaneurysms in femoral artery caused by drug injection.
【Key Words】Pseudoaneurysms;Drug injection;Vein graft;ePTFE prosthesis;bypass
近年来随着社会发展变化,注射吸毒人群呈现逐年扩大趋势,由此而导致的肢体感染性假性动脉瘤也逐渐成为常见病和多发病[1]。

然而,国内大多数基层医院
的医生对发生于该人群的这一特殊疾病缺少足够的认识和治疗经验,病人经常得不到及时、正确的救助而导致严重后果。

本文对我院2000年1月至2009年12月期间治疗的31例因注射吸毒引起的股动脉感染性假性动脉瘤病人资料加以总结,总结经验教训以便今后改进工作,并为同行提供参考。

1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例共31例,其中男性21例,女性10例。

年龄19～41岁,平均27.3岁。

注射吸毒史1～4年。

临床上均表现为渐行性增大的局部搏动性肿块,伴有反复喷射性出血。

3例有红肿热痛的急性炎症表现,其余28例局部呈现慢性炎症改变。

11例病变位于左股动脉,20例位于右股动脉。

25例因急性大出血急诊入院,其中22例出现中度或重度贫血。

25例瘤体破口位于股总动脉,5例破口位于髂外动脉末段,1例破口位于股浅动脉,瘤体平均直径(8.3±4.7)cm。

入院后均经血管彩超检查确诊和评估。

1.2 手术方式
本组病例均施行急诊手术治疗,术前充分静脉补液并静脉使用广谱抗菌素滴入。

其中22例行倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术,9例行ePTFE人造血管解剖外旁路手术。

手术经过:(1)常规消毒铺巾后用手术薄膜严密隔离破溃感染区域,于患肢腹股沟韧带上方髂外动脉体表投影处做平行切口,逐层切开至腹膜外,上推腹膜,暴露瘤体近端髂外动脉并以无创血管钳阻断。

与瘤体远侧大腿前方股浅动脉体表投影处行纵切口,逐层分离暴露远端股浅动脉并以无创血管钳阻断。

以隧道器于瘤体外侧正常区域的深筋膜浅面构建隧道,将合适长度的6mm直径ePTFE 人工血管或倒置的健侧大隐静脉作为移植物,通过隧道引至髂外动脉和股浅动脉附近。

移植物两端修剪成合适口径,以6-0 Prolene缝线连续缝合,分别与髂外动脉和股浅动脉行端-侧吻合术。

吻合完成后撤出远近端阻断钳,检查吻合口有无渗漏。

逐层缝合腹股沟区及大腿部切口,手术区薄膜妥善隔离保护。

(2)纵行切开动脉瘤体,清除附壁血栓及坏死和感染组织。

在瘤腔内用4-0或5-0 Prolene缝线连续缝合关闭远近端动脉开口及可能累及的股深动脉开口。

200ppm的碘伏浸泡瘤腔5min,以碘仿纱条填塞瘤腔,瘤体切口不加缝合或部分缝合,无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理
术后静脉滴注广谱抗生素预防移植物感染,密切观察患肢血运情况及引流情况,及时更换伤口敷料。

术后1～3d视情况分次拔除瘤腔内碘仿纱条,若无活动性出血则只行常规换药引流。

2 结果
31例患者中25例瘤体破口位于股总动脉,5例破口位于髂外动脉,1例破口位于股浅动脉,所有患者均发生过一次以上的破溃出血,瘤体平均直径(8.3±4.7)cm。

22例行倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术(均取自健侧下肢,其中8例取自大腿段,14例取自小腿段),9例行6mm直径ePTFE人造血管解剖外旁路手术。

术后平均随访时间(5.8±4.6)个月,最长17个月。

接受自体大隐静脉旁路的病人未出现移植物感染,13例随访1年,移植物通畅率84.6%(11/13),2例因复吸导致移植物阻塞(15.4%)，但未出现肢体缺血坏死,肢体存活率100%。

接受人工血管旁路的病人中,2例在术后1周内出现移植物感染(22.2%)而切除移植物(其中1例随后出现肢体严重缺血而行截肢术),其余7例中有4例随访1年,1例移植物保持通畅(通畅率25%),3例出现移植物阻塞(其中1例截肢),肢体存活率75%(3/4)。

3 讨论
注射吸毒人群往往反复多次穿刺同一部位血管导致管壁损伤出血和假性动脉瘤形成,其中多数因经济原因不能及时就诊导致瘤体不断增大。

这类患者通常病史较长,注射部位往往合并严重的感染,受损处动脉壁缺损较严重,并且普遍存在营养不良和抵抗力下降,手术耐受能力很差。

上述因素增加了手术难度及风险,术后伤口愈合亦受影响。

因此,对于这类患者应该根据具体情况选择最好的手术时机:(1)对于已破裂出血的感染性假性动脉瘤不能压迫止血的,无论有无感染均行急诊手术;(2)对于破裂后压迫止血成功的,应抗感染及支持治疗3～5d后行手术治疗;(3)对于无感染未破裂的假性动脉瘤,应在完成术前准备后,尽早行手术治疗。

股动脉感染性假性动脉瘤的治疗首选外科手术,由于局部合并严重感染,动脉缺损处管壁炎症反应明显,组织脆性增加,所以直接进行血管修补并不合适。

比较合理的手术方式是利用人工血管或倒置自体大隐静脉行解剖外动脉旁路。

解剖外动脉旁路的优点是可以避开感染区域,减少难以控制的移植物感染,有利于保持移植物长期通畅。

根据我们的经验,倒置健侧肢体(大腿或小腿段)的自体大隐静脉是最好的移植材料,部分患者由于大隐静脉管径较小或者已经闭塞等原因导致没有可用的大隐静脉段,此时可以考虑使用ePTFE人工血管。

但对于这类人群来讲,人工血管价格较高,经济上难以承受,并且感染发生率和远期闭塞率明显高于自体大隐静脉。

为了避免可能出现的移植物感染,应先封闭污染区,在腹股沟韧带上方以及大腿中段内侧健康皮肤表面切开,分别暴露瘤体近端的髂外动脉和远端的股浅动脉。

经远离感染区的健康皮下组织隧道将移植物引至吻合部位,上下端的吻合口尽量远离污染区[2～3]。

旁路吻合完成后,缝合并保护腹股沟及大腿中段切口,再行瘤体切开及止血、清创等操作。

本组病例均遵循这一程序,术后移植物感染率仅为6.45%(2/31)。

有报道[4～5]认为部分病人病程较长,由于侧枝循环建立充分,故可单纯行股总、股浅及股深动脉结扎而不致影响肢体存活。

本组病例中,2例因术后移植物感染而切除移植物,其中1例出现肢体坏死。

随访的17例病人5例出现移植物阻塞,但仅1例出现肢体坏死。

证实部分病人即便没有主干血管供血也不会影响肢体存活,但由于条件所限未能获得客观的证据。

国内有报道[6]称吸毒者的浅表静脉因血栓性浅静脉炎而粘连闭塞,据此认为
大隐静脉移植不适合于这部分病人。

我们不完全赞同这一观点。

本组病例就诊时多数为单侧注射,健侧肢体尚有完好的或部分可用的大隐静脉段,术前进行简单的血管彩超检查不难发现。

使用自体大隐静脉不仅可以节约医疗费用,并且有利于提高疗效,所以应该尽量利用。

注射吸毒病人常伴有HIV、梅毒等传染性疾病,由于进行动脉旁路手术耗时较长,手术人员感染的风险大大增加,所以必须做好防护工作。

参考文献
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