营养状况评估报告
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
营养状况评估报告
姓名性别年龄病区床号住院号________
1.疾病状况(现病史、既往史、用药史、临床诊断等)
2.人体测量
身高(cm)实际体重(kg)理想体重(kg) BMI (kg/㎡)
近3个月体重无显著变化□近3个月体重丢失>5%□
近2个月体重丢失>5%□近2个月体重丢失>5%□
握力(kg)皮褶厚度(mm)腰围(cm)
臂围(cm)上臂围(cm)小腿围(cm)
其他测量指标
3.膳食情况平素膳食餐次次/日
近1周食物摄入量
无变化100% □ 50%-75% □ 25%-50% □ 0%-25% □
近1周食物摄入种类( /日)
粮谷类(g)肉类(g)豆制品类(g)蛋类(g)奶类(g)水果类(g)蔬菜类(g)油脂类(g)近1周能量-营养素摄入量分析( /日)
总能量(kcal)总氮量(g)氮/能量比值1:
蛋白质热比(g) % 脂肪热比(g) % 碳水化合物比(g) % 4.营养生化检查
5.营养代谢检测(能量代谢测定、人体成分分析等)
6.营养相关诊断
营养医师签字:年月日。