乡镇卫生院合理用药培训教材

2019年3月16日星期六
肝功能不全病人抗菌药物的选择：
按正常量使用：青霉素
头孢唑啉、头孢他啶 氨基糖苷类 环丙、（左）氧氟、诺氟沙星 万古霉素
2019年3月16日星期六
肝功能不全病人抗菌药物的选择：
减量慎用：美洛西林、哌拉西林
头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮 红霉素
克林霉素 氟罗沙星、培氟沙星 甲硝唑
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肝功能不全病人抗菌药物的选择：
避免使用：四环素类
氯霉素 红霉素酯化物 磺胺药 利福平、异烟肼 酮康唑、咪康唑、两性霉素B
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肾脏：药物及其代谢物排泄的主要器官
肾功能不全
肾脏排泄药物的能力减弱 经肾排泄的药物消除减慢 影响药物的效应并增加毒性
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2019年3月16日星期六


一、合理用药的概念、生物医学标准及医学目的 3、医学目的 （1）预防、诊断和治疗病症 （2）调节机体生理功能 （3）增强体质、增进身心健康 （4）有计划地繁衍后代


二、合理用药的现状与重要性
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三、合理用药的意义、目的和基本要素

1、药物作用的两面性
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二、影响药物疗效的因素 影响药物作用的主要因素是药物因素和机体因素。 1、药物因素 （1）量效关系：剂量与效应的关系。 药物在最小的毒副作用下发挥最佳的疗效。 （2）剂型 注射剂：经注射给药吸收速度快。 口服剂型吸收速度：溶液剂>散剂>片剂。 缓控释制剂 靶向给药制剂（TDS)
2、基本要素 （1）安全性：风险/效果 （2）有效性：治愈率、显效率、好转率… （3）经济性：成本/效果 （4）适当性：用药对象、药物、时间、剂量、 给药途径、治疗目标

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四、不合理用药的表现及后果 1、不合理用药表现 （1）有病症未得到治疗 （2）选用药物不当 （3）用药剂量不足、过量或疗程过长 （4）不适当合并用药 （5）无适应症用药 （6）无必要使用价格昂贵的药品 2、后果 延误疾病治疗、浪费医药资源、产生药物不良 反应甚至药源性疾病、药疗事故
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2、机体因素 年龄、性别、围产期、个体差异等对药物作用 有很大影响。 （1）老年人对药物的耐受性降低 （2）药物作用强度与时间有定量关系 （3）精神因素和病理状态 （4）个体差异 （5）药物体内活化
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一、药效学 ——研究药物对机体的作用、作用原理、量效关系 和有关影响因素，是临床选药的主要理论依据。 二、药物的作用 表现形式：兴奋/抑制


二、药动学与药效学的相互作用 1、药动学：表现在吸收、分布、代谢、排泄四个 方面。 2、药效学： （1）作用于同一作用部位或受体的协同或相加作 用； （2）作用于不同作用点或受体的协同作用； （3）敏感化现象 （4）拮抗作用 三、药物相互作用研究进展

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一、注射剂定义及给药途径 1、定义 将药物制成供注入人体内的灭菌溶液、乳状液 或混悬液，以及供临床使用前配成溶液或混悬液的 粉末。
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老年人的用药原则：
--在诊断明确的前提下选择用药，防止滥用 --选用的治疗药物种类不宜过多，尽量减少联合 用药和联合品种，同时患有几种疾病时，视病 情轻重缓急先后论治，以减少药物相互作用及 不良反应
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老年人的用药原则：
--选择最小的有效剂量起，一般常规剂量为 成年人剂量的3/4 --对肝、肾功能有变化者，要依据具体情况 调整给药剂量，实行个体化给药
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二、高危药品管理制度
三、普通高危药品目录 P20 表1-1-7-1

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肝脏：药物代谢的主要场所 肝功能不全 药物代谢受到影响 血中游离型药物增多 影响药物的效应并增加毒性
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肝功能不全病人用药原则：
--明确诊断，合理选药 --避免或减少使用对肝脏毒性大的药物，选用 对肝脏无毒性或毒性较小的药物 --注意药物相互作用，避免肝毒性药物合用 --肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝 脏毒性小，并从肾脏排泄的药物 --开始用药时宜小剂量，做到给药方案个体化
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（3）给药时间 根据药物的半衰期确定给药时间间隔。 （4）给药途径 口服给药、舌下及直肠灌注、肌内及皮下注射、 静脉注射。 选择依据：药物理化性质及药物剂型、药物生物 利用度、疗效与血药浓度关系、病人的疾病状态等。
（5）制剂工艺 工艺不同，相同剂量和同样剂型的药物生物利用 度可能有很大差异。
2、给药途径 静脉注射（iv） 肌内注射（im） 皮下注射（sc） 皮内注射（id） 椎管注射（ip） 其他：穴位注射、腹腔注射、关节腔注射、动脉注射

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二、我国注射剂使用现状 使用率高，不合理现象多



三、过度使用和滥用注射剂的危害 1、浪费资源 2、增加费用 3、增加不良反应发生
--阿莫西林、氨苄西林（/舒巴坦） 、哌拉西林 --头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮（/舒巴坦） --大环内酯类（红霉素、阿齐霉素） --克林霉素、氯霉素、甲硝唑 --利福平、异烟肼、乙胺丁醇
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肾功能不全病人抗菌药物的选择：
减量使用：--青霉素 --头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定 --头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶 --头孢唑肟、头孢吡肟 --（左）氧氟、加替、环丙沙星 --氟康唑 --吡嗪酰胺

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五、影响合理用药的因素

1、人为因素 医师、药师、护士、病人，涉及诊断、开方、调 配发药、服药、监测用药过程和评价结果全过程。
2、药物因素 药物固有的性质导致不合理用药。 3、外界因素


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六、处方中应遵循的合理用药原则

1、严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药物
一、老年人患病种类 二、老年人患病特点 三、老年人生理变化对药动学影响 四、老年人常用药物不良反应 五、老年人用药不安全因素分析 六、确保安全用药的对策 七、老年人用药注意
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老年人用药的特殊性：
--机体功能减退，药代动力学改变 --易患多种疾病，用药机会、合并用药种类增多 --处方依从性差 --不良反应发生率高
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四、内毒素和不溶性微粒 1、内毒素 ——微生物代谢产物，主要成分为脂多糖，可诱 发热源反应。 特点：耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性 2、不溶性微粒 ——药物在生产或应用中经过各种途径污染的微 小颗粒杂质，其粒径在1~50μm之间、肉眼不可见、 易动性的非代谢性的有害粒子。 ——引起输液反应和不良反应（肉芽肿、肺栓塞 等）的重要原因。
--抗菌药物：氨基糖苷类 --镇痛药：杜冷丁 --强心苷类：地高辛 --中枢神经抑制药：安定、巴比妥类 --抗心律失常药：利多卡因 --抗高血压药：普萘洛尔 --抗凝血药：华法林 --利尿药
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特殊剂型： 滴 丸 含漱剂 滴鼻剂
泡腾片 滴眼剂 栓 剂
舌下片 滴耳剂 透皮贴剂
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一、定义 药品作用显著且迅速、易危害人体的药品。包 括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品 等。 美国ISMP前5位高位药品 胰岛素 阿片类麻醉药、 注射用浓氯化钾或磷酸钾、 静脉用抗凝药、 高浓度氯化钠注射液（>0.9%）
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一、药物相互作用基本概念 1、广义 两种或两种以上药物在体外所产生的物理学或 化学的变化，以及在体内由这些变化造成的药理作 用改变。 2、狭义 指在体内药物之间所产生的药物动力学和药物 疗效的改变，从而使药物在体内的药理作用出现增 强或减弱的现象。

2019年3月16日星期六
2019年3月16日星期六
老年人的用药原则：
--选用合适剂型。需长期用药时，尽可能口服 给药；吞咽困难不宜用片剂、胶囊剂者，可 选用液体剂型，必要时注射给药 --随时根据病情变化调整给药方案
--对患者进行反复的用药教育，特别是对医嘱 的依从性教育
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老年人易出现不良反应的药物：


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六、安全、合理使用注射剂的指导原则 1、注射剂均匀视为处方药，患者食用注射剂，须 持有医生处方。 2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。 3、在不同途径的选择上，能够肌肉注射的就不静 脉注射。 4、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采 用序贯疗法。 5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药物使用三 天后无效，方可考虑换药。 6、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不 良反应和配伍禁忌的出现。
2、明确联合用药的目的 （1）增强疗效 （2）降低毒性和减少副作用 （3）延缓耐药性的发生

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七、促进合理用药的措施

Байду номын сангаас
1、推行基本药物政策
2、开展用药监测 3、加强药品上市后的再评价工作



4、发挥执业药师的作用
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一、药物体内代谢过程 药动学：研究药物的体内过程及体内药物随时 间变化的规律。 （1）药物的吸收 （2）药物的分布 （3）药物的代谢 （4）药物的排泄 时间药动学：研究药动学参数的昼夜节律变化， 有助于调整给药时间，使之与疾病节律相适应。
2019年3月16日星期六
肾功能不全病人抗菌药物的选择：
避免使用：确有指征时调整给药方案（按内生肌酐 清除率或血肌酐值调整给药剂量或间期）
--氨基糖苷类 --万古霉素 --两性霉素B
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肾功能不全病人抗菌药物的选择：
禁用：四环素、土霉素、呋喃妥因
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四、药物作用的选择性 ——药物在一定剂量下对某些组织或器官产生明 显的作用，而对其他组织器官作用很弱或几乎不发 生作用。
五、药物的量效关系 ——药物的剂量在一定范围内与效应呈正比关系， 剂量越大，药物效应越强。 最小有效量、有效量或治疗量、极量、中毒量
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六、药物作用的个体差异 ——个体之间对药物反应有所不同。 高敏性/高反应性、耐受性/低反应性 七、药物半衰期（t1/2） ——药物血浆浓度下降一半或体内药物消除一半 所需的时间。 半衰期短，代谢和排泄快；反之，则慢。 八、药物生物利用度（BA） ——药物吸收进入血液循环的速度和吸收程度。
肾功能不全病人用药原则：
--明确诊断，合理选药 --避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，选用 无肾毒性或肾毒性小的药物 --注意药物相互作用，避免毒性药物合用 --肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通 道排泄的药物 --根据肾功能调整用药剂量和间隔时间，给药 方案个体化
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肾功能不全病人抗菌药物的选择： 按正常量或略减量使用：
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五、使用注射剂的情况

1、患者存在吞咽困难或（和）明显的吸收障碍或 潜在的吸收障碍；口服明显降低生物利用度的药物； 没有合适的口服剂型的药物。
2、需要很高的组织药物浓度而口服给药不易达到 高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速，需要给 予紧急治疗的情况。 3、对口服治疗依从性差的患者。
2019年3月16日星期六

一、合理用药的概念、生物医学标准及医 学目的 1、概念 ——以当代药物和疾病的系统知识和理论 为基础，安全、有效、经济、适当地使用 药物。

2019年3月16日星期六

一、合理用药的概念、生物医学标准及医学目 的 2、生物医学标准 （1）药物正确无误 （2）用药指征适宜 （3）疗效、安全性、使用、价格对病人适 宜 （4）剂量、用法、疗程妥当 （5）用药对象适宜 （6）调配无误 （7）病人依从性良好

2019年3月16日星期六

三、药物作用机制 1、作用于受体 ——亲和力/内在活性 受体激动剂

分类
受体拮抗剂
部分激动剂
——受体上调/受体下调
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2、改变细胞周围环境的理化性质

3、参与或干扰机体代谢过程
4、对酶的影响 5、影响离子通道


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