食物流通许可申请书1

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食物流通许可申请书名称：
申请日期：
填报说明
1.主体类型依照申请注册记录的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股分合作企业，联营企业，有限责任公司，股分，个人独资企业，合股企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合伙经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股分；（3）外商投资企业：中外合伙经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股分；（4）个体工商户；（5）农人专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；
②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合股企业的执行事务合股人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农人专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食物平安专业技术人员是从事食物质量查验或食物平安检查等工作的负责人员，由企业依照经营需要自行确信；食物平安治理人员是指企业内部专职或兼职的食物质量平安负责人；个体工商户的食物平安专业技术工作和食物平安治理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。

如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍记录住址，但需在户籍记录住址一栏填写国籍。

7.申请人志愿选择食物经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。

经营项目许诺兼项选择。

经营场所的利用证明包括：自有房产提交衡宇产权证复印件；租赁衡宇提交租赁协议复印件和出租方的衡宇产权证复印件；有关衡宇未取得衡宇产权证的，属城镇衡宇的，提交房地产治理部门的证明或完工验收证明、购房合同及衡宇销售许可证复印件；属非城镇衡宇的，提交本地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭馆的，提交宾馆、饭馆的营业执照复印件；利用军队房产作为居处的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

食物流通许可申请表
负责人情形记录表
注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

食物平安专业技术人员、食物平安治理人员情形记录表
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政治理机关办理（名称）的食物流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：
一、□同意□不同意查对申请材料中的复印件并签署查对意见；
二、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食物流通许可证》和有关文书；
五、其他委托事项及权限（请详细注
明）：
指定或委托的期限：自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动
指定（委托）人签字或加盖公章：
年月日
注：一、指定（委托）人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

二、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并
在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食物流通许可审核意见表
核发《食物流通许可证》情形记录表
注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可再也不提交领取人身份证复印件。