30例有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术治疗体会

30例有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术治疗体会
【摘要】目的探讨上腹部手术史患者行腹腹腔镜胆囊切除术的可行性和手术特点。

方法回顾分析我院30例有上腹部手术史的病例。

结果 28 例成功，2 例中转开腹，手术时间30～140 分钟，患者均治愈成功率92.9%。

结论有上腹部手术史患者若方法得当可以完成手术。

气腹的建立、穿刺孔的选择，粘连的分离应予注意。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；粘连；上腹部手术史
30 cases have a history of upper abdominal surgery, laparoscopic cholecystectomy experience.
LIU Xian—cai. The Langzhong People's Hospital of General Surgery, 637400 China.
[Abstract] Objective to explore the feasibility and characteristics of laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of epigastric operation. Methods Retrospectively analyze 30 cases with a history of epigastric operation cases. Results 28 cases were successful, 2 cases were converted to laparotomy, operation time was between 30 to 120 minutes , all patients were cured, the success rate of LC was 92.9%. Conclusion If the method is proper, the patients with a history of epigastric operation can complete the LC .Establishment of pneumoperitoneum, the choice of puncture holes ,adhesion separation should be noted.
[Keywords] laparoscopic cholecystectomy; adhesion; the history of epigastric operation
腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecy- stectmoy, lc）因损伤小，痛苦小，恢复快，住院时间短，费用不高等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。

随着腹腔镜手术经验的不断丰富，器械的不断发展。

Lc术的手术适应征正在扩大。

我院2003 年11 月～2011 年9 月对上腹部手术史患者腹腔镜切除术30 例，取得满意结果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例，男18 例，女12 例，年龄43～69 岁，有高脂饮食后上腹部疼痛发作病史半月至15 年，术前B超，CT或MRCP检查诊断为胆囊结石胆囊炎。

其中有胃大部切除术史 5例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术8例，胃癌根治术11 例，脾切除术6 例，本次手术距上次手术时间为1～20 年，平均为8.4 年。

均为一次手术。

切类型，径右腹直肌切口8 例，正中切口16 例，左腹直肌切口 3 例，左肋缘下切3 例。

1.2 方法
手术均在全麻下进行，根据手术切加类型，选择脐孔左侧右侧或下缘，避开原手术加瘢痕约3.0～5.0 cm，均采用开放法建立气腹，均获成功，术中Co2压力维持在12～14 mmkg，置第一个troca进入腹腔镜观察腹腔，了解腹内粘连情况，在剑下，右锁骨中线或右腹前线肋弓下，在腹腔镜监视下选择无粘连处置入第二个troca。

若发现右侧腹壁粘连严重，可在腹腔镜监视下在左侧无粘连置入一个troca。

分离右侧腹壁手术区域粘连再置入第2、3、4 troca。

按常规游离上腹部及胆囊周围粘连，解剖胆囊三角，游离并切断胆囊动脉，胆囊管，最后游离胆囊，困难者采用逆行切除胆囊。

2 结果
手术时间30～140 分钟，30 例中28 例LC下完成，2 例中转开腔，原因，1 例因腹腔内粘连严重，上腹部左右腹壁均粘连无法显露手术视野。

1 例因胆囊炎症过重，组织水肿，胆囊三角结构不清而中转开腹。

无胆道损伤、无邻近组织器官损伤或腔漏病例发生。

3 讨论
3.1 气腹建立
由于上腹部手术后胃肠与腹壁粘连，增加气腹针及套管刺穿损伤脏器的危险，是否顺利建立
气腹是能否完成腹腔镜手术的关键一步。

我们采用开放法切开腹壁各层，第一截孔的选择应
尽可能远离原切口部位3.0～5.0 cm，若遇粘连可用手指紧贴切周围钝性分离。

检查确定无粘
连或粘连分离后置入troca建立气腹，在注入二氧化碳观察气压情况。

如进气少而气压上升快，则有误入粘连的网膜腔或已损伤肠腔可能，需重新调整置入troca。

气腹建立后置入腹腔镜探查腹腔。

检查腹腔内粘连情况及有无损伤等情况。

选择无粘连及粘连轻处（剑下，右锁
骨中线或右腹前线肋弓下），置入第2 个troca。

分离粘连置入troca。

若右侧腹壁粘连均重，可在左侧腹适当位置在腹腔镜监视下置入第5 个troca以分离其右侧腹壁手术视野区域粘连
后置入2、3、4 troca。

3.2 腹腔内粘连的游离
恰当的分离粘连，有效的显露手术视野并准确分辨出组织，解剖结构是对有上腹部手术中患
者行lc的另一个关键问题，有上腹部手术史患者腹腔内均有不同程度的粘连，以原切下方及
周围粘连最重，此粘连为我们建立气腹造成困难，我们的方法是采用开放法建立气腹最安全。

气腹建立后进入腹腔镜可以用摄像镜头穿过疏松的粘连，也可以通过旋转摆动摄像头来分离
周围粘连。

第二个troca置入后，以单手采用电凝钩钝性和锐性分离相结合其一步分离粘连。

若遇小肠、胃与腹壁粘连可用电剪紧贴上腹作锐性分离。

3.3 胆囊周围粘连的分离
尽可能分离胆囊周围粘连，充分暴露胆囊有利于胆囊切除，减少损伤邻近组织器官可能，若
界线不清楚时切忘盲目分离，可用钝性推刮法见界线清楚时方可应用电切法，电切组织时要
将组织提起，辨清楚后再切开。

这样就不会损伤粘连的邻近组织。

若胆囊三角解剖不清冰冻
粘连及时中转开腹。

3.4 术后放置引流管，根据术中情况考虑是否放置引流管。

因该组患者手术创面大，腹腔渗
出多，还可能存在未发现的组织分离时渗出出血。

放置引流可以减少因术区积血、积液导致
的感染、发热。

可作观察术后出血、胆漏及腹腔脏器损伤的一个窗口。

建议放置引流管观察24～48 小时，以减少术后并发症及时处理并发症。

总之对于有上腹部手术史病人行腹腔胆囊切除术，若方法得当可以顺利完成手术的，术前可
以应用B超、查体等对患者粘连情况作一定评估，术中根据情况采用3 孔、4 孔，必要时可
于左侧腹部开孔分离粘连协助完成手术（5 孔）。

参考文献
[1] 修典荣,陆小美,等.腹腔粘连对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):34.
[2] 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):112.
（收稿日期：2012—01—14）。