新型农村合作医疗费用补偿分析

新型农村合作医疗费用补偿分析
新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度,新农合制度中补偿制度合理与否直接关系到农民的受益面和受益程度以及农民参与的积极性。

探讨了影响参合农民住院补偿的因素,并对进一步提高参合农民
住院补偿水平提出建议。

标签：新型农村合作医疗;费用补偿;影响因素;建议
新型农村合作医疗自2003年试点工作开展以来取得了显著成效,制度框架和运行机制基本形成,覆盖面逐年扩大,参合农民逐年增加,受益面逐步扩大。

2006年,超过75%的新农合基金用于住院补偿,但从补偿情况来看,获得住院补偿的参合农民比例偏低,且参合农民的实际住院补偿比增幅缓慢,一些地区参合农民次均住院费用的增长速度已超过了人均补偿费用的增长速度,造成这一现象的原因是
多方面的。

1 影响因素分析
1.1 参合情况
新农合作为一种互助共济制度,参加的人数越多,社会化程度就越高。

根据大数法则,新农合要提高其抗风险能力应将盘子尽量做大,提高参合率,从而更好的发挥其医疗保障功能。

表1为新农合开展以来的覆盖面、参合率、住院补偿人次
比例及实际住院补偿比的情况。

陈在余在假定筹资费用为每人每年为30元,新农合的管理费用为零,“小病农
民自付,大病合作医疗”模式下计算出了农民的最大保障水平,结果如表二。

由上表我们可以不难看出,随着新农合覆盖面和参合率的增加,住院补偿人次比和实际住院补偿比有逐年上升的趋势,实际住院补偿比与新农合的覆盖和参合
率成正比关系。

1.2 筹资水平
筹资水平是影响参合农民住院补偿水平提高的一个重要因素。

因此,随着经济的发展,合理提高参合农民的个人缴费水平,增强各级财政对新农合的支持力度,将直接影响到住院参合农民补偿水平的提高。

目前新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助三者相结合的筹资机制,中央和地方财政近年来已加大了对新农合的支持力度,增强了广大农民对新农合的信心,促進了新农合的稳定发展,但也存在一定问题。

一是尚未建立与经济社会发展同步的、合理增长的筹资增长机制;
二是财政补助资金尤其是地方财政补助资金还不能及时足额到位。

1.3 基金使用情况
从全国总体水平来看,新农合的基金使用情况体现了“以大病统筹为主”的宗旨,用于住院补偿的基金支出约占基金支出总额的75%左右。

但由于实践经验不足、对当地医疗服务利用和医疗费用底数及变化趋势不够清楚,以及担心基金透支等原因,一些地区,尤其是新开展新农合工作的县(市、区),存在统筹补偿方案偏于保守,费用报销限制过多,使新农合基金结余过多,影响了参合农民住院补偿受
益水平的提高。

1.4 参合中的“逆向选择”
健康保险领域的经典难题是健康状况差的人群参加保险的积极性高,而健康状况好的人群却不愿参加。

相关研究表明,农民的健康保健意识和对新农合的认知情况是影响农村居民参合意愿的主要因素。

新农合坚持以家庭为单位自愿参加的原则,在部分地区存在得大病概率很低的青壮年主体家庭不参加新农合的现象,这种现象的极端结果就是参合人群主要是以老人和孩子为主的疾病高风险人群。

“逆向选择”将导致参合率低和疾病高风险人群比例高,这些都将直接影响到新农
合筹资的多少和补偿比例的高低,影响到参合农民的住院补偿水平。

1.5 参合农民收入存在差异,医疗保障需求不同
农民的收入水平决定了其医疗消费水平。

目前的对于大部分参合农民而言,生病就医首选的是门诊,从补偿人次来看,门诊补偿的人次要远多于住院补偿的人
次,这也是参合农民住院补偿受益面较小的原因之一。

对于家庭条件贫困的参合农民而言,“小病拖、大病抗”的现象仍然相当普遍。

生病而不及时就医,一方面致使参合农民得到门诊和住院补偿的机会大大降低,另一方面,小病拖成大病,将发生更大的住院医疗费用,影响到参合农民实际住院补
偿比的提高。

对于部分收入水平较高的参合农民而言,生病住院往往选择较高级别医疗机构,医疗机构的级别越高,得到的住院补偿比例就越低,这是影响参合农
民实际住院补偿比提高的一个重要原因。

2 讨论和建议
2.1 政府部门应进一步扩大新农合覆盖面,提高参合率,建立稳定可靠、稳步增长的筹资机制并提高基金使用率
筹资水平决定补偿能力,在现有筹资水平的基础上,提高农民个人缴费水平,增加各级财政补助金额,建立稳定可靠、稳步增长的筹资机制,特别是建立政府筹资水平随经济或财政收入增长而增加的制度对于新农合制度的持续稳定发展尤为重要。

各级新农合主管部门在补偿方案制定时,应在不突破基金总额的前提下,
进一步提高基金使用率,降低起付线,提高封顶线,加大补偿比例,扩大补偿范围。

2.2 增强新农合政策的宣传,引导正确的医疗消费
参合农民的逆向选择会导致新农合抗风险能力的降低,造成逆向选择的原因之一是广大农民对新农合政策的认知程度不深和保健意识薄弱。

广大农民对新农合基本政策了解得越多,对政策落实的担心就越少,参合的积极性就越高。

因此,各地应采取多种措施,加大对新农合政策的宣传力度,通过健康教育等方式增强广大农民的健康保健意识和互助共济意识。

同时,要引导参合农民采用正确的医疗消费模式,改变“小病拖、大病抗”的局面,充分利用卫生资源,尤其是基层卫生资源,
促进参合农民住院补偿水平的提高。

2.3 加强对定点医疗机构的监管
医疗价格影响参合农民住院补偿水平的提高,各地应吸取先进经验,积极采取措施加强对定点医疗机构的监管,控制医疗费用不合理上涨。

同时,参合农民的大量县外就医,造成基层卫生资源的闲置和浪费,大医院医疗本高,患者的费用负担也更重,新农合的报销比例随医疗机构级别的上升而降低,除去新农合补助的部分,参合农民的自付部分仍然很高,因此,制定各级医疗机构合理分流的住院补偿比例,引导参合农民充分利用基层卫生资源,有利于提高住院参合农民的补偿水平,更大
程度的减轻其经济负担。

2.4 全面建立对门诊大病,包括慢性病和花费大的特殊病种的补偿制度
门诊大病如少数常见病、慢性病和一些特殊病种虽然不住院,但也需要较高的医疗费用,对农民来说负担也较重,其补偿标准不能与一般门诊补偿标准等同。

可以考虑对实行门诊慢性病的地方,科学测算人均门诊费用,未实行门诊慢性病补偿的地方,门诊补偿封顶线由慢性病人的年平均医药费按住院补偿比例测算得出,也就是超过此费用的服务就属于应接受住院服务的疾病。

但应审慎确定要纳入的
病种,实行备案审查制度。

参考文献
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