伤口造口专科护士学习体会

总结
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！
伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受 压！
总结
压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题， 常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念 和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压 疮的发生。
轴做适当支托，使头颈部成一直线。 5、足部适当支托，以防垂足。 6、侧躺时，将受压侧肩及臀部微向外拉，保持 60度
角避免压迫。
翻身的注意事项
? 7、如有皮肤破损，避免患处再度受压。 ? 8、整理床褥，维持床单平整。 ? 9、避免于进食后半小时内翻身。 ? 10、必要时可使用气垫床等工具以减轻压力，避
预防压疮的敷料
? 水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力 ? 泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看
难免压疮发生时
? 及早干预 ? 正确处理 ? 湿性愈合理论的应用
敷料的选择
? 伤口大小
敷料尺寸
? 伤口深度
填充敷料种类
? 伤口局部情况
减压引流/加压包扎
? 伤口周围皮肤情况
敷料的粘性强度
选择敷料时还应考虑的因素
（1）盐水纱布3;纱布或封闭敷料覆盖
不可分期压疮的敷料选择
? 有坏死组织、腐肉、硬痂—清创，去除坏死组织，减少感 染 伤口清创是基本的处理原则
? 没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂 ? 一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创
注意
? 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 ? 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 ? 应根据具体的伤口状态选择合适的敷料
? 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 ? 频繁、过度清洁皮肤 ? 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而
造成细胞缺血、甚至坏死
细节护理，保护皮肤
? 鼻导管、耳廓、吸氧管、气管切开管的皮肤保护
现代护理的发展方向——防治结合
? 预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段 ? 压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临
伤口造口专科护士学习体会
局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死
正确认识压疮
? 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质 量的重要指标，也是护理领域中的难题
? 压疮部分是可以预防的，但并不是全部。
压疮的特征
? 发生在骨隆突部位 ? 由于受压引起 ? 深浅不一 ? 通常存在坏死组织 ? 边缘硬而干燥 ? 可以在数小时内发生 ? 疼痛不明显 ? 病人往往伴有营养不良
免压疮的形成。 ? 11、脊髓损伤者，采用轴线翻身法。
选择舒适的体位
? 提倡侧卧30° ? 与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使
患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小 于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险
改善机体营养
? 高蛋白.高热量. ? 高维生素. ? 矿物质 ? 纠正贫血和低蛋白血症 ? 控制糖尿病等压疮易发的危险因素
? 避免局部组织受压（翻身） ? 促进局部血液循环 ? 改善局部营养状况，预防局部感染
翻身的注意事项
1、最少 2小时 /次， 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在 15分 钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至 1小时。
2、一枕垫垫于背臀部，使身体呈侧斜姿势。 3、双小腿之间支托一枕垫，但避免双脚互相压迫。 4、调整头部位置，避免颈部屈曲或歪斜，可利用卷
Ⅰ期压疮的敷料选择
? 改善局部供血供氧 ? 减少摩擦，减轻局部压力 ? 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 ? 维持适宜温度 ? 透明贴 ? 溃疡贴 ? 渗液吸收贴 ? 皮肤保护膜
Ⅱ期压疮的敷料选择
? 未破的小水疱（直径小于5mm，自行吸收 ? 大小疱（直径大于5mm），消毒后抽干 ? 真皮层受损，渗液多的，泡沫敷料吸收 ? 小溃疡，预防感染
? 渗出量多少 ? 伤口的解剖部位 ? 坏死组织的多少 ? 伤口有无感染 ? 有无死腔或者窦道
可疑的深部组织损伤
? 谨慎处理！ ? 不能被表象所迷惑 ? 取得患者及家属的同意 ? 明确可能存在的深部损害 ? 严禁强烈和快速的清创 ? 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创 ? 密切观察伤口变化
National Pressure Ulcer Advisory Panel 标准分期
? 可疑的深部组织损伤 ? Ⅰ期（Stage Ⅰ) ? Ⅱ期（Stage Ⅱ) ? Ⅲ期（Stage Ⅲ) ? Ⅳ期（Stage Ⅳ) ? 不明确分期
可疑的深部组织损伤
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不明确分期
压疮治疗护理原则 重在预防，防治结合
的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为 此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。 ? 预防胜于治疗
提醒
? 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素 ? 每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤 ? 用袋子收集大小便 ? 保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 ? 新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等
何时更换治疗方案
当出现以下情况时应当更换治疗方案 ? 创面加深或加大 ? 创面上渗液变多 ? 伤口在2—4周内没有明显改变迹象 ? 伤口出现感染迹象 ? 治疗方案执行有困难
预防压疮的误区
? 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨 碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用
? 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该 处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措 施
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择
? 存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h 可使痂皮软化）
? 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 ? 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口
（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡
沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口） ? 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长