CKD应适时早期透析
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However, there is sufficient evidence to justify initiation of dialysis at a Ccr of 9 to 14 mL/min if there is any clinical or laboratory evidence of malnutrition.
选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患 者的并发症，明显改善患者的预后。
目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远 远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液 净化标准操作规程推荐的标准。
透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一 直是长期争论的焦点。
透析时机争议的演变
早期透析→晚期透析→有计划透析？
2002 年欧洲最佳实践指南(EBPG) 建议当GFR 在 8 ～10 ml·min -1·1. 73 m2 ，或出现尿毒症症状，血 压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析; 而且 开始透析时GFR 均不应低于6ml·min -1·1. 73 m2 ，对 于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。
2005 年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI) 推荐 GFR≤10 ml·min -1·1. 73 m2 时开始透析，缺乏营养不 良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。
None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias
A randomized clinical trial is required to resolve this important issue.
The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr) for all patients at initiation of dialysis, which was 8.3 ml/min. There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis.
The patient survival curves for CANUSA study
支持早期透析的证据
1997年NKF/DOQI 提出Kt/V Urea下降到2.0每周（相 当于肾小球滤过率(GFR) ＜ 10. 5 ml·min -1·1. 73 m2 ），同时伴有体质量下降， 标准蛋白氮相当率 (nPNA) ＜ 0. 8 g·kg -1·d-1 或出现尿毒症症状、体征 时应该开始RRT 治疗。
free of dialysis, was at least 4.1 months.
2002Traynor JP
Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure.
当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重 并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过 多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症； 代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和 营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
支持晚期透析的证据
2001年发表在Lancet Netherlands (NECOSAD Study) FINDINGS:
patients who started dialysis with a lower eC(Cr) tended to survive longer.
Conclusions
The consistent absence of a survival benefit with early initiation of dialysis across a variety of study designs, populations and health care delivery systems supports the conclusion that early initiation confers no survival benefit and argues against preemptive initiation of dialysis in asymptomatic patients. In contrast to early initiation of dialysis, early referral to a nephrologist is consistently associated with better survival.
94 (37%) of 253 patients started dialysis treatment later than recommended by the US guideline. There was an increased mortality risk for these patients compared with those who started dialysis on time, although it was not significant (adjusted hazard ratio 1.66 [95% CI 0.95-2.89]). The adjusted difference in estimated survival time after 3 years on dialysis treatment was 2.5 months (1.1-4.0) in favour of timely starters. Conversely, the average delay in dialysis initiation for late starters, the extra time
对于未进入透析的CRF（如GFR＜15~20ml/min)病人， 经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且 又没有明确导致营养不良的原因，则推荐透析。
支持早期透析的证据
1999 年加拿大临床实践指南推荐GFR ＜ 12 ml·min 1·1. 73 m2伴有尿毒症症状或营养不良开始透析。从 用Kt/V Urea指标变为eGFR
早期透析的产生
1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。
Hakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995
血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。 血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。 低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。 透析可以改善由营养不良所至的并发症。
（随访到2009年11月或各种原因致死亡）
There was no significant difference in survival between patients in the late start group and patients in the early-start group (hazard ratio for death in the early-start group,1.04; 95% CI, 0.83 to 1.30; P = 0.75)
USRD
美国早期透析的病人 （GFR>10ml) 从 1996年的19%上升到2005年的45%。
Figure 2 ： Proportion starting dialysis at: ≥10 ml/min per1.73m2.
Percentage
60 50 40 30
20 10
0 20–44 45–54 55–64 65–74 75+ Age group (years)
透析时机的划分
早期透析（Early initation dialysis) GFR 10-15 ml·min -1·1. 73 m2
晚期透析( Late initiation dialysis) GFR 5-7 ml·min -1·1. 73 m2
有计划的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal inttiation)
An Evidence-Based Approach to Earlier Initiation of Dialysis
David N. Churchill, MD, FRCPC,
Decreased GFR at initiation of dialysis is associated with a increased probability of hospitalization and death.
CKD5应适时早期透析
前言
慢性肾衰竭的发病率越来越高， 前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，
虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的 认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液 透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高 的水平。 影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的 时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、 原发的疾病和营养状况等。
支持早期透析的证据
2006 年K/DOQI 提出慢性肾脏(CKD) 5 期 ( eGFR ＜ 15 ml·min -1·1. 73m- 2 ) 时，肾病 医生应该评估开始RRT治疗的利弊、风险，尤 其是在出现了某些尿毒症并发症和临床症状的 时候，应当适时开始透析治疗。
自指南发表以来，早期透析的呼声越来越高。
提出早期透析的理论基础
透析清除低分子物质与肾脏的清除是相当的，可减少并发症、得到好的生存率。 低蛋白血症代表营养不良，清除低分子物质可以改善营养状态，eGFR<15ml/min 的大多数病人会进展至终末期。 eGFR<6ml/min 开始透析是很危险的。糖尿病与 非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的营养状态，所以要提前透析。
研究结果表明
在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发 症等）发生率上没有差异。
在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期 透析没有差异。
Cooper研究的评价
结论：透析开始时间延迟至出现尿毒症表现不会对患者造成伤害。 不仅仅将eGFR作为开始透析的指标。
但在Cooper的研究中，因出现尿毒症症状，322例（76%）晚期 透析组患者在未达到设计的目标值时已提前开始了透析，使得最 终实际开始透析时的平均eGFR为9.8 ml/min・1.73m2。而早期透 析组5of75(6.7%) 开始透析时的eGFR＜10ml/min·1.73m2。两组 的平均eGFR 差异仅2.2ml/min·1.73m2 CG；1.8ml MDRD。
2010 Cooper
前瞻性、多中心、随机对照的临床研究
是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对 慢性肾脏病5期患者生存的影响而设计的
澳大利亚和新西兰的32个中心参与 将2000年7月-2008年11月间进入的828例CKD5期患者纳
入
eGFR10-14ml/min开始透析为早期透析组， 共404例 eGFR5-7ml/min开始透析为晚期透析组，共424例 平均随访时间在3年以上
1996 2005
Kidney International (2009) 76, 257–261;
加拿大2001-2007 早期透析从28%上升到36%
2010年 我国血液净化标准操作规程
终末期肾病
透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜ 10ml/min/1.73m2；
糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。
选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患 者的并发症，明显改善患者的预后。
目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远 远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液 净化标准操作规程推荐的标准。
透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一 直是长期争论的焦点。
透析时机争议的演变
早期透析→晚期透析→有计划透析？
2002 年欧洲最佳实践指南(EBPG) 建议当GFR 在 8 ～10 ml·min -1·1. 73 m2 ，或出现尿毒症症状，血 压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析; 而且 开始透析时GFR 均不应低于6ml·min -1·1. 73 m2 ，对 于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。
2005 年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI) 推荐 GFR≤10 ml·min -1·1. 73 m2 时开始透析，缺乏营养不 良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。
None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias
A randomized clinical trial is required to resolve this important issue.
The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr) for all patients at initiation of dialysis, which was 8.3 ml/min. There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis.
The patient survival curves for CANUSA study
支持早期透析的证据
1997年NKF/DOQI 提出Kt/V Urea下降到2.0每周（相 当于肾小球滤过率(GFR) ＜ 10. 5 ml·min -1·1. 73 m2 ），同时伴有体质量下降， 标准蛋白氮相当率 (nPNA) ＜ 0. 8 g·kg -1·d-1 或出现尿毒症症状、体征 时应该开始RRT 治疗。
free of dialysis, was at least 4.1 months.
2002Traynor JP
Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure.
当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重 并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过 多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症； 代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和 营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
支持晚期透析的证据
2001年发表在Lancet Netherlands (NECOSAD Study) FINDINGS:
patients who started dialysis with a lower eC(Cr) tended to survive longer.
Conclusions
The consistent absence of a survival benefit with early initiation of dialysis across a variety of study designs, populations and health care delivery systems supports the conclusion that early initiation confers no survival benefit and argues against preemptive initiation of dialysis in asymptomatic patients. In contrast to early initiation of dialysis, early referral to a nephrologist is consistently associated with better survival.
94 (37%) of 253 patients started dialysis treatment later than recommended by the US guideline. There was an increased mortality risk for these patients compared with those who started dialysis on time, although it was not significant (adjusted hazard ratio 1.66 [95% CI 0.95-2.89]). The adjusted difference in estimated survival time after 3 years on dialysis treatment was 2.5 months (1.1-4.0) in favour of timely starters. Conversely, the average delay in dialysis initiation for late starters, the extra time
对于未进入透析的CRF（如GFR＜15~20ml/min)病人， 经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且 又没有明确导致营养不良的原因，则推荐透析。
支持早期透析的证据
1999 年加拿大临床实践指南推荐GFR ＜ 12 ml·min 1·1. 73 m2伴有尿毒症症状或营养不良开始透析。从 用Kt/V Urea指标变为eGFR
早期透析的产生
1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。
Hakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995
血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。 血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。 低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。 透析可以改善由营养不良所至的并发症。
（随访到2009年11月或各种原因致死亡）
There was no significant difference in survival between patients in the late start group and patients in the early-start group (hazard ratio for death in the early-start group,1.04; 95% CI, 0.83 to 1.30; P = 0.75)
USRD
美国早期透析的病人 （GFR>10ml) 从 1996年的19%上升到2005年的45%。
Figure 2 ： Proportion starting dialysis at: ≥10 ml/min per1.73m2.
Percentage
60 50 40 30
20 10
0 20–44 45–54 55–64 65–74 75+ Age group (years)
透析时机的划分
早期透析（Early initation dialysis) GFR 10-15 ml·min -1·1. 73 m2
晚期透析( Late initiation dialysis) GFR 5-7 ml·min -1·1. 73 m2
有计划的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal inttiation)
An Evidence-Based Approach to Earlier Initiation of Dialysis
David N. Churchill, MD, FRCPC,
Decreased GFR at initiation of dialysis is associated with a increased probability of hospitalization and death.
CKD5应适时早期透析
前言
慢性肾衰竭的发病率越来越高， 前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，
虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的 认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液 透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高 的水平。 影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的 时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、 原发的疾病和营养状况等。
支持早期透析的证据
2006 年K/DOQI 提出慢性肾脏(CKD) 5 期 ( eGFR ＜ 15 ml·min -1·1. 73m- 2 ) 时，肾病 医生应该评估开始RRT治疗的利弊、风险，尤 其是在出现了某些尿毒症并发症和临床症状的 时候，应当适时开始透析治疗。
自指南发表以来，早期透析的呼声越来越高。
提出早期透析的理论基础
透析清除低分子物质与肾脏的清除是相当的，可减少并发症、得到好的生存率。 低蛋白血症代表营养不良，清除低分子物质可以改善营养状态，eGFR<15ml/min 的大多数病人会进展至终末期。 eGFR<6ml/min 开始透析是很危险的。糖尿病与 非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的营养状态，所以要提前透析。
研究结果表明
在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发 症等）发生率上没有差异。
在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期 透析没有差异。
Cooper研究的评价
结论：透析开始时间延迟至出现尿毒症表现不会对患者造成伤害。 不仅仅将eGFR作为开始透析的指标。
但在Cooper的研究中，因出现尿毒症症状，322例（76%）晚期 透析组患者在未达到设计的目标值时已提前开始了透析，使得最 终实际开始透析时的平均eGFR为9.8 ml/min・1.73m2。而早期透 析组5of75(6.7%) 开始透析时的eGFR＜10ml/min·1.73m2。两组 的平均eGFR 差异仅2.2ml/min·1.73m2 CG；1.8ml MDRD。
2010 Cooper
前瞻性、多中心、随机对照的临床研究
是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对 慢性肾脏病5期患者生存的影响而设计的
澳大利亚和新西兰的32个中心参与 将2000年7月-2008年11月间进入的828例CKD5期患者纳
入
eGFR10-14ml/min开始透析为早期透析组， 共404例 eGFR5-7ml/min开始透析为晚期透析组，共424例 平均随访时间在3年以上
1996 2005
Kidney International (2009) 76, 257–261;
加拿大2001-2007 早期透析从28%上升到36%
2010年 我国血液净化标准操作规程
终末期肾病
透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜ 10ml/min/1.73m2；
糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。