狼疮性肾炎病理与治疗选择(医学讲座培训课件)

微小系膜性LN （Ⅰ型）
• 光镜：正常
• 免疫荧光和电镜：可 见系膜区免疫复合物 沉积
正常
A 无病变，光镜、电 镜和荧光均正常
B 光镜正常，电镜 和荧光可见免疫复 合物沉积
ISN/RPS，2003
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
系膜增生性LN（II型）
• 光镜：单纯的系膜区细胞 或基质增生，伴系膜区免 疫复合物沉积。
（医学讲座培训课件） LN II型治疗
尿蛋白≥2g/d
1、口服强的松0.5~0.6mg/(Kg·d) ×4wk后，渐 减量至10mg/d。
2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血 细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心 肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼 疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强 的松20mg/d并逐步减至10mg/d。
MP与CTX双冲击疗法
维持期用药 同MMF方案。
Ⅴ型LN治疗
单纯Ⅴ型LN治疗
1、尿检异常型(尿蛋白<3.0g/d)：首先应用 ACEI+ARB治疗8~12wk观察蛋白尿变化,同时 应用TW及小剂量强的松(10~15mg/d)。如尿 蛋白降至1g/d以下,可继续使用原方案;如尿蛋 白下降但仍>1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主, 可增加ARB剂量。
（医学讲座培训课件）
LN病理分型的演变
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva， Pirani，1974)
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） • 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）
（医学讲座培训课件）
胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志.2006,15（5）:401
活动性损害与慢性损害
• 活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性 肾炎的治疗和预后密切相关。
• 目前多用Austin等人1984年提出的计分 方法来衡量或评价活动性损害与慢性损 害程度。
（医学讲座培训课肾件）组织活动指数评分标准
1分
2分
3分
3、维持用药:小剂量强的松+Aza。
LN III型的治疗
1、Ⅲa、Ⅲb型LN可选MMF方案或CTX方案 (用法同Ⅳ型LN)。
2、Ⅲc型 直接进入维持期治疗(方案同Ⅳ 型LN)。
Ⅳ型LN
• MMF方案 • MP与CTX双冲击疗法。
MMF方案
维持期用药方案 首选小剂量强的松(或强的松龙) 10~15mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或 采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza 剂量25~50mg/d。
• IV-S (A/C ) 活动性+慢性病变: 弥漫性节 段性增生性+ 硬化性LN
• IV-G(A/C) 活动性+慢性病变:弥漫性球性 增生性+硬化性LN
• IV-S(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢 痕: 弥漫性节段性硬化性LN
• IV-G(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘫 痕:弥漫性球性硬化性LN
Ⅲ型 14 14.14 5.29±1.35 1.7±2.2 14.29±4.54
Ⅳ型 40 40.40 10.45±2.93 3.45±1.85 19.48±7.21
Ⅴ型 11 11.11 4.21±1.62 2.52±1.50 13.4±5.11
Ⅵ型 1 1.01
2
7
7
马增伟.齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671
少量
中等
大量
动脉坏死或细胞浸润
如有,计2分
＃指病变肾小球占肾小球总数的比例。 a:计分×2
肾组织慢性指数评分标准 （（医医学学讲讲座座培培训训课课件件））
1分
2分
3分
肾小球硬化(％)
<25
25～50
>50
纤维性新月体(％) <25
25～50
>50
肾小管萎缩
轻
中
重
间质纤维化
轻
中
重
小动脉内膜纤维化
如有,计2分
MP与CTX双冲击疗法
诱导期方案
1、激素用法同MMF方案。
2、CTX用法:
（1）、NIH方案： CTX0.5~1.0g/1.73m2体表面 积，每月1次，共6次后，改为每3月1次，总疗 程2年。
（2）、小剂量CTX-AZA方案： CTX0.4~0.5mg/1~2W，6个月后改为AZA 1.5mg~2mg/kg，12个月后AZA 1mg～ 1.5mg/kg。
小球
细胞数(个/球)
120～150
151～230
>230
白细胞浸润(个/球) <2
2～5
>5
核碎裂(%＃)a
<25
25～50
>50
袢坏死(%＃)a
<25
25～50
>50
白金耳(%＃)
<25
25～50
>50
透明血栓(%＃)
<25
25～50
>50
细胞性新月体(%＃)a <25
25～50
>50
间质细胞浸润
V III LN
（医学讲座培训课件）
晚期的硬化性LN（VI型）
• ≥90%的小球表现为 • ≥50%的小球表现为 球性硬化，且不伴残 球性硬化。 余的活动性病变。
2003年
1995年
（（医医学学讲讲座座培培训训课课件件））
狼疮性肾炎的相对发生率
• IV 49.1% • V 14.4% • II 14.2% • V+IV 11.7% • III 5.6% • V+III 5.0%
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
• Ⅳ型：临床症状较重，大量蛋白尿、显 著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数 左右为肾病综合征，高血压及肾功能损 害较为常见，增殖严重者或伴大量新月 体形成的可发生ARF
• Ⅴ型：76%为肾病综合征 • VI型：以高血压，GFR下降为明显特征
LN临床表现与组织病理学类型的关系
（医学讲座培训课件）
狼疮性肾炎病理与治疗选择
主讲人：XXX
（医学讲座培训课件）
肾脏损害是SLE的最主要合并症
• SLE肾脏受累者约占50%～80%。 • SLE约占终末期肾脏病的1%～3% 。 • 确诊SLE时，临床LN为24.24%； • 半年后为42.42%； • 一年为61.29%； • 二年时为72.4%； • 四年时高达92.31%。
（医学讲座培训课件）
• 众多的研究表明，LN临床和肾脏病 理改变存在显著的不均一性和多样 性，应该根据肾活检病理检查对肾 小球病变进行病理分型，然后制定 个体化治疗方案。
LN治疗原则
1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学 检查结果及肾脏病理类型确定。
2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症, 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延 缓肾衰。
• 局灶节段性
A 活动性坏死性病 变
B 活动性和硬化性 病变
1. III(A) 活动性病变：局灶 增生性LN。
C 硬化性病
2. III(A/C) 活动性+慢性病变: 局灶增生性+硬化性LN
3. III(C) 慢性非活动性病变 伴肾小球瘢痕:局灶硬化性 LN
ISN/RPS，2003
Churg，1995
月,以后每月减1mg/(kg·d)直至2mg/(kg·d) 维持。
总疗程12~24个月。
Ⅴ型LN治疗 （医学讲座培训课件）
Ⅴ+IV/III型LN治疗 • 诱导期治疗:
FK506: 4mg/d(体重<50kg为3mg/d) MMF: 1g/d(体重<50kg为0.75g/d) 激素: 甲基强的松龙冲击治疗(1.5g)后,强的松 0.6g/kg/d,4周后逐渐减量至10mg/d • 维持期治疗 FK506(2mg/d)+MMF(0.5~0.75/d)+强的松(10mg/d) • 总疗程18个月,诱导期初定6个月,若6月未达CR,诱导期 延长至9个月
（医学讲座培训课件）
LN I型治疗
• 按照系统性红斑狼疮方案治疗。
（医学讲座培训课件）
LN Ⅱ型治疗
根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采 用不同免疫抑制治疗。
（医学讲座培训课件）
LN II型治疗
尿蛋白<2g/d • 强的松10~15mg/d、雷公腾(60mg/d)或
Aza25~50mg/d。可与ACEI/ARB合用。
2、肾病综合征型(尿蛋白≥3g/d伴低蛋白血症), 采用FK506方案（或CsA）。
3、其他治疗：(1)控制血压(<120/80mmhg);(2) 如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药;(3)定 期检查,注意是否转型。
（医学讲座培训课件）
FK506(辅用强的松)治疗方案
1、FK506用法:初始量0.1~0.15mg/(Kg.d)。 2、强的松口服0.6mg/(Kg·d)×4wk,以后逐
步减量至7.5mg/d维持。 以上方案连续应用6个月,如病例缓解
(完全或部分缓解)可以继续应用,剂量减 为0.07mg/(Kg·d）连续应用半年。1年后 转入维持治疗(小剂量强的松和TW)。
（医学讲座培训课件）
CsA方案
1、激素用法同MMF方案。 2、 CsA起始剂量为5mg/(kg·d),诱导治疗3个
慢性肾衰
0 3. 9
正常尿
19. 3 0
20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23 13. 7 8. 2 0 7. 5 8 .7 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5 5. 0 2. 5 0 1. 5 3 0 0 3. 6 0 3. 3
胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志，2006.15(5):401
球血管袢受累;弥漫性球性LN（IV-
G)是指≥50%的小球存在球性病变，
包括弥漫的“白金耳”而无或少有
小球增生改变者。
ISN/RPS，2003
Churg，1995
（医学讲座培训课件弥） 漫性LN（IV型）
• IV-S(A) 活动性病变: 弥漫性节段性增 生性LN
• IV-G(A) 活动性病变: 弥漫性球性增生 性LN
ISN/RPS，2003
弥漫性膜性 GN
A. 单纯性
B. 伴有II型病变 (A 或 B)(系膜增生）
C . 伴有III型病变 (A~C)（局灶节段性 病变）
D. 伴有IV型病变 (A~D) （弥漫细胞增生）
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
单 纯 型
V LN
型 ＋ 型
V IV LN
型 ＋ 型
ISN/RPS，2003
• A. 伴有节段 性病变
• A、B、C 伴 有Ⅲ型的 A、 B、C
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
LN IV型
（医学讲座培训课件）膜性LN（V型）
• 球性或节段性上皮侧免 疫复合物沉积的光镜及 免疫荧光或电镜表现， 伴或不伴系膜改变。V 型LN可合并III型或IV 型LN，这时应作出复 合性诊断，如V+III， V+IV等，并可进展为 VI型硬化型 。
（医学讲座培训课件）
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
• Ⅰ型：尿检查及肾功能均正常 • Ⅱ型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，
无高血压，肾功能往往正常。
• Ⅲ型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿 及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征 （1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。
（医学讲座培训课件）
• 同一病理类型者可有不同的临床表现 • 同一临床表现者也可属于不同的病理学
类型
LN临床表现与组织病理学类型的关系
组织病理学类型（%）
临床表现
Ⅰ+Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
无肾脏病临床表现
40 30 25 <5
有肾脏病临床表现
7
16 65 12
NS伴或不伴肾功能衰竭 <1
8 70 22
血尿或非肾病性蛋白
10 21 63 6
慢性指数≥4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。
（医学讲座培训课件）
LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系
病理 例数 发生率 AI
CI
SLEDAI
类型
(%)
Ⅰ型 4 4.0 4 0.75±0.5 0.5±0.5 5.9±2.2
Ⅱ型 29 29.29 4.7±0.99 0.8±0.8 11.73±5.35
（医学讲座培训课件）
LN III
（医学讲座培训课件弥） 漫性LN（IV型）
• 活动性或非活动性之弥漫性，节段
性或球性血管内皮或血管外肾小球 • 弥漫性 GN，包括中重度 肾炎（>50%的小球受累)，通常伴 系膜增生、毛细血管内 有弥漫性内皮下免疫复合物沉积， 增生、膜增生、新月体 伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性 性和内皮下大量电子致 LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在 密物沉积的GN 节段性病变，节段性是指< 1/2的小
• 免疫荧光或电镜：可有少 量上皮下或内
皮下沉积，但光镜下上述 区域无异常发现
• 单纯性系膜增生(II型） A 轻度系膜增生 B 中度系膜增
ISN/RPS，2003
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
（医学讲座培训课局件）灶性LN（III型）
• 活动性或非活动性病变，呈 局灶性，节段性或球性血管 内皮或血管外肾小球肾炎 (<50%的小球受累)，通常伴 有局灶性内皮下免疫复合物 沉积，伴或不伴系膜改变。
（L医N学临讲座床培训表课件现） 与组织病理学类型的关系
组织病理学类型（%）
临床表现
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ+Ⅳ Ⅴ Ⅴ+Ⅲ Total
尿检异常
72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1
肾病综合. 5 9. 2
急性肾衰
1. 6 3. 9