男性系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性肠病一例并文献复习

㊃论 著㊃
男性系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性
肠病一例并文献复习
杨峰1 胡杰英1 丘彬彬2 谭俊峰3 江颖1 李时悦1 钟南山1 郑则广1
1
广州医科大学附属第一医院呼吸内科 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点
实验室/国家呼吸系统疾病临床医学研究中心510120;
2
广西中医药大学第一附属医院老年干部病区,南宁530012;3
佛山市高明区人民医院呼吸内科528500
通信作者:郑则广,E m a i l z h e n g
862080@139 c o m ʌ摘要ɔ 目的 报告1例以多浆膜腔积液为主要表现的男性系统性红斑狼疮(S L E )合并蛋白丢失性肠病(P L E ),复习文献以提高对该病的认识㊂方法 总结广州医科大学附属第一医院诊治的1例男性S L E 合并P L E 诊治过程㊂以 系统性红斑狼疮 与 蛋白丢失性肠病 为关键词检索万方数据库㊁中国知网数据库,以 L u p u sE r y t h e m a t o s u s ,S y
s t e m i c 与 P r o t e i n -L o s i n g E n t e r o p a t h i e s 检索P u b M e d 数据库与F M R S 数据库的相关文献并复习,截止至2019年12月㊂结果 患者男,45岁,以眼睑水肿半年,活动后气促㊁腹胀㊁双下肢浮肿1个月就诊,体格检查提示多浆膜腔积液(胸腔㊁心包㊁腹腔),实验室检查提示严重低蛋白血症,d s D N A 阳性,抗S S A 抗体+++,抗R o -52抗体+,抗核抗体阳性,24h 尿蛋白定量为0 23~0 63g
;肾穿刺活检病理示肾小球病变轻微,结合临床考虑为狼疮性肾炎早期改变;小肠低张平扫及增强C T 提示胃壁㊁空肠及部分回肠管壁不均匀增厚㊂胃㊁肠镜检查及多点活检示胃肠道黏膜水肿明显,可见淋巴管扩张㊂临床诊断考虑S L E 合并P L E ㊂文献检索共获得中文36篇㊁外文93篇,
审阅符合新发病例报道且资料相对齐全的共40例,其中男性7例㊂结论 S L E 合并P L E 临床少见,遇见难治性多浆膜腔积液需要考虑到此病可能㊂
ʌ关键词ɔ 浆膜腔积液;红斑狼疮,系统性;蛋白丢失性肠病
D O I 10 3760 c m a j
c n 131368-20200319-00182S y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u si n m a l e w i t h p r o t e i n -l o s i n g e n t e r o p a t h y ac a s er e p o r ta n dl i t e r a t u r e r e v i e w
Y a n g F e n g 1 H u J i e y i n g 1 Q i u B i n b i n 2 T a n J u n f e n g 3 J i a n g Y i n g 1 L i S h i y u e 1 Z h o n g N a n s h a n 1 Z h e n g Z e g u a n g 11
D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f G u a n g
z h o u M e d i c a l U n i v e r s i t y G u a n g z h o uI n s t i t u t eo f R e s p i r a t o r y H e a l t h S t a t e K e y L a b o r a t o r y o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e N a t i o n a l C l i n i c a l R e s e a r c h C e n t e r f o r R e s p i r a t o r y D i s e a s e G u a n g
z h o u 510120 C h i n a 2W a r do f E l d e r l y C a d r e s t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f G u a n g x i U n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a lC h i n e s e M e d i c i n e N a n n i n g 530012 C h i n a 3D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M
e d i c i n e P e o p l e 'sH o s p i t a l o
f G a o m i n
g D i s t r i c t o f F o s
h a nC
i t y F o s h a n528500 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r Z h e n g Z e g u a n g E m a i l z h e n g
862080@139 c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b j
e c t i v e T or e p o r ta n u n u s u a l m a l ec a s eo fs y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s S L E c o m p l i c a t e dw i t h p r o t e i n -l o s i n g e n t e r o p a t h y P L E w i t h m u l t i p l e s e r o u s c a v i t y e
f f u s i o na s t h e m a i n m a n i f e s t a t i o n a n d t o s u mm a r i z e c l i n i c a lf e a t u r e s o f S L E w i t h P L E b y r e v i e w i n g
l i t e r a t u r e s M e t h o d s T h ed i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f am a l e c a s eo f S L Ec o m p
l i c a t e dw i t hP L Ei n t h eF i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f G u a n g z h o u M e d i c a l U n i v e r s i t y w e r es u mm a r i z e da n da n a l y z e d L i t e r a t u r e sw e r e r e t r i e v e d f r o m W a n f a n g d a t a b a s ea n dC h i n an a t i o n a l k n o w l e d g e i n t e r n e td a t a b a s e w i t h "s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s "a n d "p r o t e i n -l o s s e n t e r o p a t h y "i nC h i n e s e a sk e y
w o r d s a n d "L u p u sE r y t h e m a t o s u s S y s t e m i c "a n d "P r o t e i n -L o s i n g E n t e r o p a t h i e s "w e r eu s e d t or e t r i e v e r e s u l t s ㊃
7631㊃国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期 I n t JR e s p i r ,S e p
t e m b e r 2020,V o l .40,N o .18Copyright ©博看网. All Rights Reserved.
f r o m P u b M e dd a t a b a s ea n d F M R S d a t a b a s e T h es e a r c hr a n
g e w a ss e tu p t o D e c e m b e r2019 R e s u l t s A45-y e a r-o l dm a l ew a s r e f e r r e d w i t
h e y e l
i d e d e m a l a s t e dh a l f a y e a r s h o r t n e s s o f b r e a t h a b d o m i n a l d i s t e n t i o n a n d l o w e r e x t r e m i t y e d e m a a f t e r e x e r c i s e l a s t e d am o n t h P h y s i c a l e x a m i n a t i o n s h o w e d p l e u r a l e f f u s i o n p e r i c a r d i a l e f f u s i o na n d p e r i t o n e a l e f f u s i o n T h eb l o o de x a m i n a t i o ns h o w e d s e v e r eh y p o p r o t e i n e m i a d s D N A a n t i-S S-Aa n t i b o d y a n t i-R o-52a n t i b o d y a n da n t i n u c l e a ra n t i b o d y w e r e p o s i t i v e24-h o u r q u a n t i t a t i v eu r i n a r yp r o t e i nw a s023-063g T h e p a t h o l o g y o f p e r c u t a n e o u s r e n a lb i o p s y r e v e a l e d s l i g h t g l o m e r u l a rl e s i o n s c o m b i n e d w i t h e a r l y c l i n i c a lc h a n g e s o fl u p u s n e p h r i t i s O nt h er a d i o l o g i c a l s t u d i e so f i n t e s t i n e u n e v e nt h i c k e n e d w a l lo fs t o m a c h
j e j u n u m a n d p a r t o f i l e u m w a so b s e r v e d G a s t r o s c o p y a n de n t e r o s c o p y e x a m i n a t i o na n db i o p s y i n d i c a t e dt h a t s e v e r e g a s t r o i n t e s t i n a lm u c o s a l e d e m aa n d l y m p h a t i cv e s s e l d i l a t a t i o n S L Ec o m p l i c a t e d w i t hP L E w a s c o n s i d e r e di nc l i n i c a ld i a g n o s i s A t o t a lo f36a r t i c l e si n C h i n e s ea n d93a r t i c l e si n o t h e r l a n g u a g e sw e r e r e t r i e v e d40c a s e sw i t h r e l a t i v e l y c o m p r e h e n s i v e d a t aw e r e r e v i e w e d s e v e n o fw h i c h w e r em a l e c a s e s C o n c l u s i o n s S L Ec o m p l i c a t e dw i t hP L E i s r a r e w h i c h s h o u l db e c o n s i d e r e dw h e n t h e r e f r a c t o r y m u l t i-s e r o u s c a v i t y e f f u s i o na s t h em a i n p e r f o r m a n c e
ʌK e y w o r d sɔS e r o u s c a v i t y e f f u s i o n L u p u s e r y t h e m a t o s u s s y s t e m i c P r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y
D O I103760c m a j c n131368-20200319-00182
系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s, S L E)是一种弥漫性㊁全身性自身免疫病,主要累及皮肤黏膜㊁骨骼肌肉㊁肾脏及中枢神经系统,同时还可以累及肺㊁心脏㊁血液等多个器官和系统,表现出多种临床表现;血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常,S L E以女性多见,男性发病率低,男女发病比例约为1ʒ9㊂蛋白丢失性肠病(p r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y,P L E)是指肠道或肠道外病变导致蛋白从肠道丢失的一种病理状态,临床上少见㊂P L E主要影响为蛋白丢失后导致的严重的低蛋白血症,从而临床表现出多浆膜腔积液㊂S L E累及肠道而表现为P L E的病例非常罕见,报道如下,同时检索并分析S L E合并P L E的病例资料,以提高对此类疾病的临床特点㊁诊断㊁治疗的认识㊂1临床资料
患者男,45岁,货车司机㊂主因 眼睑水肿半年,活动后气促㊁腹胀㊁双下肢浮肿1个月 于2018年8月15日入院㊂半年前无明显诱因开始出现眼睑轻度浮肿,未予处理㊂1个月前出现活动后气促,伴腹胀㊁下肢水肿㊂到广州市某大学附属(三甲)医院检查,血常规:白细胞49ˑ109/L,血红蛋白137g/L,血小板164ˑ109/L;白蛋白189g/L,球蛋白194g/L,总胆固醇886mm o l/L,甘油三酯150mm o l/L,总钙186mm o l/L;补体3为0521g/L,补体4为0131g/L,d s-D N A弱阳性,抗核抗体阳性,抗S S A抗体阳性(+++),a n t i-R o52阳性(+);糖类抗原125为1097U/m l;尿蛋白++,尿酮体++;胸部C T平扫提示双侧胸腔积液(图1);B 超提示心包少量积液,腹盆腔积液(图2);P E T-C T检查提示全身未见实质性高代谢恶性肿瘤改变㊂给予利尿消肿㊁改善循环等处理后,双下肢浮肿较前稍消退,气促等症状无明显改变,为进一步诊治到广州医科大学附属第一医院就诊㊂查体:体温365ħ,脉搏100次/m i n,呼吸频率20次/m i n,血压96/70mmH g(1mmH g=0133k P a)㊂全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑轻度浮肿,胸腔积液㊁腹腔积液体征,双下肢中度凹陷性水肿㊂既往体健无特殊疾病病史及风湿病家族史㊂入院后查血常规及降钙素原等正常,白蛋白193g/L,抗S S A抗体强阳性(+++),抗R o-52抗体阳性(++),抗核抗体阳性(1ʒ10000);24h尿蛋白023g;胸片示左侧胸腔中量积液,右侧胸腔大量积液;右侧胸腔穿刺引流提示:黄色,李凡他试验阳性(+),潘氏试验++++,白细胞394ˑ106/L (/H P),分叶核细胞占15%,单个核细胞占85%,葡萄糖614mm o l/L,总蛋白296g/L,乳酸脱氢酶916U/L,腺苷脱氨酶16U/L㊂考虑诊断为结缔组织病(S L E可能性大),转肾内科肾穿刺活检㊂后因患者外院使用中成药(前列地尔㊁血必静)活血化瘀,出血风险大,未行肾穿刺活检,给予泼尼松60m g及利尿㊁护肾等治疗后稍有好转出院㊂出院后2~3d再次出现活动后气促㊁腹胀㊁双下肢浮肿症状,因腹胀明显饮食下降,体质量增加约3k g,遂再次收住入院㊂继续完善检查,其后血白蛋白波动在133~193g/L,血钾正常,血钠
㊃8631㊃国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期I n t JR e s p i r,S e p t e m b e r2020,V o l.40,N o.18
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
波动在127~134mm o l/L,血钙波动在166~ 187mm o l/L,甘油三脂164m m o l/L,补体3为046~053g/L,补体4为010~012g/L,总胆固醇814mm o l/L;凝血功能㊁肝纤指标㊁抗心磷脂抗体㊁血管炎抗体㊁抗环瓜氨酸肽抗体㊁抗肾小球基底膜抗体㊁甲状腺抗体等均正常㊂锝标记的淋巴管核素显像示未见明确乳糜胸㊁乳糜腹征象,双侧下肢淋巴链完整,淋巴回流通畅㊂口腔黏膜活检: (左下唇)送检涎腺组织,腺体无明显萎缩,间质无明显淋巴细胞浸润,未见干燥综合征的病理改变;眼科眼底镜检查:双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变及左眼视网膜微出血㊂临床考虑诊断S L E,行肾穿刺活检示肾小球病变轻微(图3),结合临床考虑狼疮性肾炎等结缔组织病早期改变㊂尿蛋白丢失不足以解释严重低蛋白血症,行腹部小肠低张平扫及增强C T提示:胃壁㊁空肠及部分回肠管壁不均匀增厚,结合临床考虑结缔组织病胃肠道受累可能性大,降结肠远端与乙状结肠交界处可疑附壁结节(图4)㊂行胃㊁肠镜检查,提示胃肠道黏膜水肿明显(图5),活检提示:(胃窦)胃黏膜组织,腺体部分萎缩,部分腺体核较肥大㊁深染,间质淋巴细胞㊁浆细胞浸润,可见淋巴滤泡,散在嗜酸粒细胞,考虑慢性浅表性萎缩性胃炎,非活动期;(十二指肠)黏膜充血水肿,部分绒毛可见淋巴管扩张,有浦氏细胞化生,淋巴细胞浆细胞浸润,个别散在嗜酸粒细胞(图6),慢性炎症,符合P L E,未见淀粉样变㊂临床诊断考虑S L E合并P L E㊂糖皮质激素(泼尼松1m g/k g,4周)治疗效果不佳,后给予糖皮质激素(注射用甲基泼尼龙琥珀酸钠500m g)小冲击治疗及免疫抑制剂(环磷酰胺,02g,隔日1次,静脉滴注)治疗后,气促㊁腹胀㊁胃胀感消退,症状改善(使用后2周开始出现症状改善),胸腹水消退㊁血白蛋白逐步上升,后带糖皮质激素及口服环磷酰胺出院,定期随访6个月复查暂无复发㊂
2文献复习
以 系统性红斑狼疮 与 蛋白丢失性肠病 为中文关键词检索万方数据库㊁中国知网数据库,检索时限为1998年1月至2019年12月;同时以 L u p u s E r y t h e m a t o s u s,S y s t e m i c 与 P r o t e i n-L o s i n g E n t e r o p a t h i e s 检索P u b M e d数据库与F MR S数据库的相关文献,检索时限为1966年1月至2019年12月㊂提取符合S L E合并P L E病例的临床特征进行总结,文献检索共获得中文36篇㊁外文93篇,审阅符合新发病例报道且资料相对齐全的共40例,其中国内报道12例,国外报道28例
㊂图1胸部C T
示双侧胸腔积液
图2腹部B
超示腹盆腔积液
图3肾穿刺(已经使用60m g泼尼松2周后):(电镜)
肾小球毛细血管内细胞无明显增生,毛细血管襻开放,壁层细胞无明显增生,基底膜无明显增厚,厚度约240~ 350n m,足突部分融合,上皮下未见电子致密物沉积,系
膜细胞和基质无增生,系膜区少量可疑电子致密物沉积
3讨论
多浆膜腔积液及顽固性水肿临床常见,常见病因包括心功能不全㊁肾功能不全㊁肝硬化㊁结缔组织病㊁重度营养不良及严重低蛋白血症㊁肿瘤㊁甲
㊃9631㊃
国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期I n t JR e s p i r,S e p t e m b e r2020,V o l.40,N o.18
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
状腺疾病㊁结核病㊂本病例排除心源㊁肾源㊁肝源㊁甲状腺疾病以及进食障碍致严重营养不良导致的低蛋白血症等,结合血自身免疫标志物明显异常,考虑自身免疫性疾病可能性大㊂本例符合美国风湿病学会S L E 诊断标准11条中的4条[
浆膜炎㊁抗核抗体(+)㊁d s D N A (+)和蛋白尿]
[1]
㊂图4 小肠低张平扫及增强C T
示肠管壁不均匀增厚
图5
肠镜示黏膜水肿明显
图6 活检示(十二指肠)绒毛充血㊁水肿,局灶绒毛萎缩脱落,部分绒毛可见淋巴管扩张,淋巴细胞浆细胞浸润,有个别散在嗜酸性粒细胞 H E ˑ200
S L E 是一种多系统受累性疾病,临床表现形
式可以多样,皮肤㊁关节㊁肾脏㊁黏膜㊁血液系统等系统受累多见,胃肠道受累常表现为胃肠炎㊁溃疡㊁肠系膜血管炎㊁小肠坏死㊁假性肠梗阻㊁肠套叠㊁吸收不良等㊂而本病例最大特点为并不表现上述S L E 的常见临床表现形式,而以严重低蛋白血症㊁多浆膜腔积液及顽固性水肿为本病例最大临床特征㊂临床上S L E 相关低蛋白血症往往多见于狼疮肾所致的肾损害后蛋白丢失,而该病例尿蛋白定量非常少,进食并无明显障碍,血蛋白的丢失需要考虑到淋巴回流障碍㊁浆膜腔丢失或消化系统丢失,进一步检查提示淋巴回流无明显异常㊁浆膜腔蛋白水平不高,最后排查消化道检查后具备P L E 特征,临床诊断S L E 合并P L E ㊂
单纯P L E 常见的病因为[2-4]
:(1)淋巴回流受
阻如先天性淋巴管扩张㊁长期右心功能衰竭㊁缩窄
性心包炎等;(2)机械原因如肠溃疡等;(3)肠炎血管壁通透性增高如各种肠炎等;(4)肠道术后丢失蛋白㊂S L E 合并P L E 在临床上少见,其病因尚
不明确,推测可能为[5-7]
:(1)血管炎;(2)补体
沉积或其他原因致血管通透性增加;(3)淋巴管扩张导致淋巴液从淋巴管中漏入到肠道中;(4)肠系膜血管栓塞:(5)菌群失调;(6)肠道黏膜破坏,内毒素增加所致肝脏产白蛋白减少㊂本病例未有血
管炎表现,补体明显减低(40例报道中仅有4例正常,3例未有数据)
,肠道多处取材活检病理提示充血水肿,可见淋巴细胞㊁浆细胞㊁嗜酸粒细胞等浸润,淋巴管存在一定程度的扩张,其他的机制该病例并未有明确线索㊂
对40例S L E 合并P L E 患者的资料结合本病
例总结及讨论如下㊂
3 1 临床表现 40例S L E 合并P L E 患者平均年
龄(33 6ʃ14 5)岁(6~68岁)
,有报道称主要出现在东亚人群中[
8-10
],机制尚不明,这与笔者检索的40例S L E 合并P L E 患者中67 5%为东亚人种
(表1)相符㊂中国香港和北京人群P L E 占S L E 的
3 2%和1 9%[11-12
]㊂有报道P L E 既可以作为S L E 的
首发表现,也可在确诊S L E 多年后出现[1
3-17
]㊂以P L E 为首发表现的23例(57 5%)
,这与A l -M o g
a i r e n [9]
系统综述54项研究中的112例狼疮相关蛋白丢失性肠病所报道的48 6%接近㊂有学者
提出P L E 可能为S L E 亚组人群[1
8]
,而本病例就可能为P L E 为首发表现的S L E ㊂既往病史均无特殊,临床表现主要为多浆膜腔积液和/或全身水肿(表
2
)㊂有文献提出水肿及多浆膜腔积液为表现的㊃
0731㊃国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期 I n t JR e s p i r ,S e p
t e m b e r 2020,V o l .40,N o .18Copyright ©博看网. All Rights Reserved.
P L E可能是S L E早期改变[19],也有报道提示早期以水肿为主的病例,3年后进展为狼疮肾炎㊁肾病综合征,最后死于尿毒症[20]㊂消化系统症状主要表现为腹胀㊁腹泻及胃纳减退㊂腹泻一般程度不严重,存在腹泻的病例大部分为轻微腹泻或大便次数增多,最严重的个案为以色列25岁女患者,出现严重水样腹泻(>20次/d)以及呕吐㊁严重消瘦和营养不良[21]㊂
表1系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性
肠病患者基本资料
基本资料例数百分比(%)性别
男7175女33825年龄岁
<134100 13~<18250 18~<5029725 ȡ505125人种
东亚人群27675非东亚人群13325系统性红斑狼疮为首发表现23575确诊方法
粪便α1抗胰蛋白酶清除率检测8200 99m T c标记白蛋白核素显像扫描24600 51C r标记白蛋白或C r C l3粪便排泄率检查5125 I131聚乙烯吡咯烷酮粪便排泄率检查125
表2系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性
肠病患者主要临床症状或体征
临床症状例数百分比(%) S L E相关症状
颊部或盘状红斑19475
光过敏9225
口腔溃疡250
关节炎18450
神经病变125
雷诺现象7175
多浆膜炎或积液36900
P L E相关症状
胸闷16400
腹胀28700
腹泻17425
腹痛8200
胃纳减退13325
恶心呕吐375
无消化系统症状10250
浮肿或水肿38950
消瘦乏力16400
贫血貌12300
发热9225
手足抽搐12532实验室特点所有病例均排除严重肝脏疾病,实验室最具特征性的改变为血蛋白低下以及严重的低蛋白血症与尿蛋白的丢失不成比例(表3)㊂(1)平均血白蛋白水平为(1618ʃ82)g/L(范围75~268g/L),其中属于严重低蛋白血症(< 25g/L)者达900%㊂(2)尿蛋白水平不高,许多病例报道提示尿蛋白可以为阴性(350%),24h 尿蛋白<05g占850%,提示严重的低蛋白血症肾丢失并非主要渠道,消化系统丢失是最主要的方式,消化系统丢失蛋白的机制尚不清楚,有推测首要原因为淋巴管扩张[22]㊂有病例观察到绒毛状淋巴管扩张,但无证据表明中心静脉压高或者淋巴管堵塞,本病例亦未发现此问题存在㊂当然多浆膜腔积液中蛋白的丢失也是重要的一个因素,有个案报道乳糜胸腹水导致严重低蛋白血症[23]㊂(3)补体水平明显下降也是S L E并P L E的一个重要特征(30/40,750%),而补体水平是评估S L E疾病活动的一项指标㊂有文献指出补体参与的炎症介导的黏膜渗出加剧蛋白释放,可能是低蛋白血症的一个重要原因[24]㊂(4)本病例糖类抗原125(1097U/m l)明显升高㊂有文献关注到糖类抗原125可以作为一个病情观察的指标[10,25]㊂(5)血脂水平的异常,尤其是胆固醇的升高也在诸多病例中体现(12/40, 300%)㊂本病例血胆固醇为886mm o l/L㊂有文献关注到没有高脂血症的患者持续出现腹泻,而没有腹泻的患者则无一例外地出现高脂血症[26]㊂推测在患有P L E的患者中,高脂血症的关联主要取决于腹泻的存在,这可能是另一种病理过程在胃肠道中同时发生的迹象,这与本病例没有腹泻而存在高胆固醇血症相符合㊂(6)另外在S L E相关P L E 中,转化生长因子α和血管内皮生长因子可能是潜在的生物标志物和治疗靶点[27],但仍需更多样本人群进一步研究㊂免疫学指标详细情况见表4,抗核抗体升高或阳性为975%,其他最多见的免疫学异常为抗D N A或d s D N A㊁抗S S A㊁抗R N P㊂33影像学特征S L E合并P L E影像表现并无特异性㊂往往影像表现主要集中在多浆膜腔积液,腹腔积液(35/40,875%)㊁胸腔积液(21/40, 525%)㊁心包积液(8/40,200%)常见,其中有2例胸㊁腹腔乳糜积液㊂腹部C T常见的表现为腹水征㊁淋巴结增大㊁水肿㊁肠壁增厚㊁门静脉血栓形成等㊂S L E出现腹水多见于肾病综合征㊁充血性心力衰竭或门静脉高压症,也有报道因自身免疫性浆液炎症而出现无痛难治性腹水[28],除此之外P L E为常见腹水征的主要原因㊂本病例出现明
㊃1731㊃
国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期I n t JR e s p i r,S e p t e m b e r2020,V o l.40,N o.18
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
显腹水征㊁肠壁增厚典型表现,考虑除S L E并P L E肠壁病理改变以外,低蛋白血症所致肠道壁的水肿也是肠壁增厚的重要因素㊂
表3系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性
肠病患者血/尿蛋白水平
蛋白水平例数百分比(%)
血白蛋白g L
<106150
10~<2023575
20~<257175
25~<304100
24h尿蛋白g
阴性14350
<0210250
02~<0510250
05~<15125
ȡ1125
表4系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性
肠病患者主要免疫学异常
免疫学指标例数所占百分比(%)抗核抗体39975
抗D N A或d s D N A12300
抗S S A16400
抗S S B6150
抗S M9225
抗心磷脂抗体5125
抗R N P8200
抗H E P2125
A C A250 34病理改变S L E合并P L E肾穿刺活检往往能够提示S L E诊断㊂消化道的活检并无明显特异性,肠管病理多提示:绒毛萎缩㊁炎性浸润(淋巴㊁单核多见)㊁黏膜下水肿㊁静脉炎㊁淋巴管扩张㊁补体沉积等,亦有不少报道正常肠黏膜或肠黏膜活检没有血管炎表现或轻微炎症[29]㊂本病例就在胃窦㊁十二指肠㊁横结肠㊁降结肠㊁乙状结肠等多处取材,与上述描述类似,尽管无特异性表现,但对于鉴别其他疾病如原发性小肠淋巴管扩张症等有一定价值㊂
35诊断方法S L E合并P L E的诊断遵循首先按美国风湿病学会诊断标准诊断S L E,难以诊断的低蛋白血症或多浆膜腔积液考虑P L E的诊断㊂目前常用确诊方法有以下几种:99m T c标记白蛋白核素显像扫描(600%)㊁粪便α1抗胰蛋白酶清除率检测(200%)㊁51C r标记白蛋白或C r C l3粪便排泄率检查(125%)㊁I131聚乙烯吡咯烷酮粪便排泄率检查(25%)㊂但由于检查设备并非常用设备,往往诸多病例为临床诊断,在排除其他疾病情况下,如果有临床典型特征可以临床诊断㊂本病例通过排查导致严重低蛋白血症各系统疾病,结合S L E的诊断及肠道低张C T扫描显影及活检病理表现,具备P L E的临床特征,临床诊断S L E合并P L E㊂36治疗方法大多数S L E合并P L E对糖皮质激素治疗敏感㊂对部分激素不敏感者可以联合细胞毒或免疫抑制剂等治疗㊂不少病例报道联合免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗㊁他克莫司成功治疗激素抵抗的S L E相关性P L E[30-31]㊂本例应用小剂量糖皮质激素效果不佳,经冲击治疗联合环磷酰胺后取得良好效果,该疗法可供临床参考㊂有报道尝试应用皮下注射200μg奥曲肽联合中链甘油三酯饮食治疗有效[32],以及在药物治疗欠佳的情况下,明确有局部蛋白丢失部位的采用小肠切除术治疗有效㊂由于均为个案,应有更多研究后方可参考㊂当然临床中对症支持治疗,如补充白蛋白等方法同步应用在有效治疗的基础上能更快地改善临床症状,也是值得参考的㊂
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
1 T a nE M C o h e n A S F r i e sJ F e ta l T h e1982r e v i s e dc r i t e r i a
f o rt h ec l a s s i f i c a t i o n o fs y s t e m i cl u p u se r y t h m a t o s u s J
A r t h r i t i sR h e u m 198225111271-1277D O I101002
a r t1780251101
2 W a l d m a n n T A P r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y J
G a s t r o e n t e r o l o g y1966503422-443
3 P e r e d n i a D C u r o s h N L u p u s-a s s o c i a t e d p r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y J A r c h I n t e r n M e d199********-1810
D O I101001a r c h i n t e15091806
4 W a l d m a n n T A W o c h n e r R D S t r o b e r W T h er o l eo ft h e
g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t i n p l a s m a p r o t e i n m e t a b o l i s m S t u d i e s
w i t h51C r-a l b u m i n J A m J M e d1969462275-285
D O I1010160002-93436990011-4
5 P e l l e t i e r S E k e r tP L a n d iB e t a l E x u d a t i v ee n t e r o p a t h y i n
d i s s
e m i n a t e dl u p u s e r y t h e m a t o s u s J A n n G a s t r o e n t e r o l
H e p a t o l P a r i s1992286-7259-262
6 M a r tín e z-L a c a s a J T V i d a l l e r-P a l a cínA C a b e l l o s-M i n g u e zC
e t a l I n t e s t i n a lm a l a b s o r p t i o nc a u s e db y B a c t e r i a l o v e r g r o w t h
a s t h e i n i t i a lm a n i f e s t a t i o no fs y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s
J JR h e u m a t o l1993205919-920
7 W e i s m a n MH M c D a n a l dE C W i l s o nC B e t a l S t u d i e s o f t h e
p a t h o g e n e s i s o f i n t e r s t i t i a l c y s t i t i s o b s t r u c t i v eu r o p a t h y a n d
i n t e s t i n a l m a l a b s o r p t i o ni n a p a t i e n t w i t h s y s t e m i cl u p u s
e r y t h e m a t o s u s J A m J M e d1981704875-881D O I
1010160002-93438190547-7
8郑文洁李玲田新平等系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性肠病15例临床分析J中华医学杂志200686372653-
2654D O I103760j i s s n0376-2491200637017
Z h e n g W J L i L T i a nX P e t a l C l i n i c a l a n a l y s i s o f15c a s e s o f
s y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s w i t h p r o t e i n-l o s i n g i n t e s t i n a l
d i s
e a s e J Z h o n g h u a Y iX u eZ aZ h i200686372653-
㊃2731㊃国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期I n t JR e s p i r,S e p t e m b e r2020,V o l.40,N o.18
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
2654D O I103760j i s s n0376-2491200637017
9 A l-M o g a i r e n S M L u p u s p r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y
L U P L E as y s t e m a t i cr e v i e w J R h e u m a t o l I n t201131
8995-1001D O I101007s00296-011-1827-9
10 Tür kça p a rN O z yün cüN C i n a rK e ta l Ac a s eo f s y s t e m i c
l u p u s e r y t h e m a t o s u s p r e s e n t i n g w i t h p r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y J T u r k JG a s t r o e n t e r o l2006173226-230
11 M o kC C Y i n g K Y M a k A e ta l O u t c o m eo f p r o t e i n-l o s i n g
g a s t r o e n t e r o p a t h y i ns y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u st r e a t e d
w i t h p r e d n i s o l a n e a n d a z a t h i o p r i n e J R h e u m a t o l o g y
O x f o r d 2006 454 425-429D O I 10 1093
r h e u m a t o l o g y k e i164
12 Z h e n g W J T i a nX P L i L e t a1P r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y i n
s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s a n a l y s i s o f t h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f f i f t e e n p a t i e n t s J JC l i n R i l e u m a t o l200713313-316
D O I101097R HU 0b013e31815b f9c6
13徐京京张晓莉王晓非等以蛋白丢失性肠病为主要表现的系统性红斑狼疮2例报告并文献复习J中国实用内科杂
志20113112967-966
X uJ J Z h a n g X L W a n g X F e ta l T w oc a s e so fs y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s w i t h p r o t e i n-l o s s e n t e r o p a t h y a st h e m a i n p r e s e n t a t i o na n dl i t e r a t u r er e v i e w J Z h o n g g u o S h i Y o n g N e iK eZ aZ h i20113112967-966
14苏晓凤熊恬园杨立川等系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性肠病1例治疗体会J临床荟萃20132891059-1060
S uX F X i o n g T Y Y a n g L C e ta l T r e a t m e n to f1c a s eo f p r o t e i n-l o s i n g i n t e s t i n a l d i s e a s e w i t h s y s t e m i c l u p u s
e r y t h e m a t o s u s J L i nC h u a n g H u iC u i20132891059-
1060
15李恒陈江华以蛋白丢失性肠病为首发表现的男性系统性红斑狼疮一例J中华肾脏病杂志2012285425D O I10
3760c m a j i s s n1001-7097201205020
L iH C h e n J H Ac a s eo f s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s i na m a l e w i t h t h e f i r s t m a n i f e s t a t i o n o f p r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y J Z h o n g h u aS h e nZ a n g B i n g Z aZ h i201228
5425D O I103760c m a j i s s n1001-7097201205
020
16 U e d aM Y a m a m o t oI H a s a t a n iK e t a l Ac a s eo f s y s t e m i c
l u p u s e r y t h e m a t o s u s a s s o c i a t e d w i t h p r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y J N a i k a197536333
17丁尧海张爱平郭云珊等系统性红斑狼疮致肠壁明显增厚及蛋白丢失性肠病1例J实用医学杂志2010267
1086D O I103969j i s s n1006-5725201007002
D i n g Y H Z h a n g A P G u o Y S e ta l O n ec a s eo f i n t e s t i n a l
w a l l t h i c k e n i n g a n d p r o t e i n-l o s i n g i n t e s t i n a l d i s e a s e c a u s e db y s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s J S h iY o n g Y iX u eZ aZ h i
20102671086D O I103969j i s s n1006-57252010
07002
18 R a n a w a k aN A t u k o r a l a I F e r n a n d o p u l l eN e t a l A nu n u s u a l
c a u s eo f g e n e r a l i z e do e
d
e m a i ns y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s
J R h e u m a t o l o g y O x f o r d201251122298-2300D O I
101093r h e u m a t o l o g y k e s157
19 N o r t h c o t tK A Y o s h i d aE M S t e i n b r e c h e rU P e ta l P r i m a r y
p r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y i n a n t i-d o u b l e-s t r a n d e d D N A
d i s
e a s e t h ei n i t i a la n ds o l ec l i n i c a l m a n i
f e s t a t i o n o fo c c u l t
s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s J C l i nG a s t r o e n t e r o l2001
334340-341D O I10109700004836-200110000-00019
20 C h a s e G J O'S h e a P A C o l l i n s E e t a l P r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s J H u m
P a t h o l198213111053-1055
21 C o h e n M J T h e o d o r I E l a z a r y A S e ta l S e v e r e m a l n u t r i t i o n
d u
e t o s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s a s s o c i a t e d p r o t e i n l o s i n g
e n t e r o p a t h y J N u t r i t i o n2012282220-223D O I10
1016j n u t201107017
22 R a t n a y a k eE C R i y a a zA A W i j e s i r i w a r d e n aB C e t a l S y t e m i c
l u p u s e r y t h e m a t o s u s p r e s e n t i n g w i t h p r o t e i n l o s i n g
e n t e r o p a t h y i na r e s o u r c e l i m i t e dc e n t r e-ac a s e r e p o r t J I n t
A r c h M e d2012511D O I1011861755-7682-5-1
23 M o n b a l l y uJ H a u g l u s t a i n eD G e b o e sK e t a l p r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y i ns y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s J D i g e s t i o n
1985314243-246
24 C a r n e i r oF O S a m p a i oL R B r a n dãoL A e ta l P r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y a s i n i t i a l m a n i
f e s t a t i o n o f s y s t e m i c l u p u s
e r y t h e m a t o s u s J L u p u s2012214445-448
25 O n g C S C h e a h T E J a s m i n R e ta l P a i n l e s sa s c i t e sa n d
e l e v a t e d C A125i n i t i a l p r e s e n t a t i o n o
f l u p u s-a s s o c i a t e d
p r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y J L u p u s201322111174-1177D O I1011770961203313498792
26 C h u n g U O k aM N a k a g a w aY e t a l A p a t i e n tw i t h p r o t e i n-
l o s i n g e n t e r o p a t h y a s s o c i a t e d w i t h s y s t e m i c l u p u s
e r y t h e m a t o s u s J I n t e r n M e d1992314521-524D O I
102169i n t e r n a l m e d i c i n e31521
27 K a w a s u m iH G o n o T K a w a g u c h iY e ta l Ac a s eo fS L E-
a s s o c i a t e d p r o t e i n-l o s i n g g a s t r o e n t e r o p a t h y a c c o m p a n i e d
b y
h i g h s e r u ml e v e l so fT G F-αa n d V E G F J L u p u s201423
111219-1220D O I1011770961203314540760
28 A l j e b r e e n AM A l-M o g a i r e n S A R e f r a c t o r y a s c i t e sa st h e
f i r s t p r e s e n t a t i o no f s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s J A r a b J
G a s t r o e n t e r o l2014153-4161-162D O I101016j a j g
201401001
29 N a k a j i m a A O h n i s h i S M i m u r a T e t a l P r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y a s s o c i a t e d w i t h h y p o c o m p l e m e n t e m i aa n da n t i-
n u c l e a r a n t i b o d i e s J JG a s t r o e n t e r o l2000358627-630
D O I101007s005350070063
30 G a t t o r n o M B u o n c o m p a g n i A B a r a b i n o A e t a l
S e v e r e h y p o a l b u m i n a e m i a i nas y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s-l i k e p a t i e n t J E u r JP e d i a t r2002161284-86D O I10
1007s00431-001-0868-6
31 L iH Z h a n g X C h e n J e t a l S u c c e s s f u l t r e a t m e n t o f s t e r o i d-
r e f r a c t o r y s y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s-a s s o c i a t e d p r o t e i n-l o s i n g e n t e r o p a t h y u s i n g c o m b i n a t i o n t h e r a p y w i t h t a c r o l i m u s
a n d s t e r o i d J L u p u s201120101109-1111D O I10
11770961203311406766
32 K u b o M U c h i d a K N a k a s h i m a T e t a l P r o t e i n-l o s i n g
e n t e r o p a t h y w i t h s y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u se
f f e c t i v e l y
t r e a t e dw i t ho c t r e o t i d ea n d m e d i u mc h a i nt r i g l y c e r i d ed i e t a
c a s e r e p o r t J N i h o nR i n s h oM e n e k i G a k k a iK a i s h i201538
5421-425D O I102177j s c i38421
收稿日期2020-03-19
㊃3731㊃
国际呼吸杂志2020年9月第40卷第18期I n t JR e s p i r,S e p t e m b e r2020,V o l.40,N o.18
Copyright©博看网. All Rights Reserved.。